병원에서 경험했던 가장 큰 WTF 순간은 언제였나요?

Answer 1

제가 아직 임상에 있을 때 두 번이나 걸렸습니다. 저는 욕을 하지 않으니 'WTF' 대신 'PMP'[바지 싸다]라고 하겠습니다. 두 경우 모두 면역 혈액학 오류로 환자가 사망했을 수 있기 때문입니다.

1. 소아 환자가 혈액 한 단위가 필요해 응급실에 왔습니다. 응급실 간호사가 혈액 검체를 채취하고 시술에 따라 환자에게 "고유" 번호를 손목에 밴드로 묶고 BB 혈액 검체에 같은 "고유" 번호를 제대로 부착한 다음, 이를 사용하여 단위를 교차 매칭했습니다. [이 "고유" 번호는 7자리 숫자이며 우표처럼 책에 순차적으로 인쇄되어 있으며, 번호당 7개의 라벨이 있습니다. 이 방법은 올바른 환자에게 맞는 단위를 맞추는 데 사용됩니다.] 입원 후 병원에 있는 동안 이 환자는 또 다른 단위가 필요했습니다. 그래서 병동 간호사가 다른 검체를 채취하고 시술에 따라 소아와 혈액 검체에 모두 밴드를 달고 새로운 "고유" 식별 번호로 라벨을 붙였습니다. [이게 무슨 뜻인지 알 수 있겠죠...] 두 "고유" 번호가 모두 같았습니다... 다섯 자리가 모두 일치했습니다! 저는 조사해보니 각 부서가 다른 공급업체에서 번호를 주문한 것이었습니다. 이런 일이 다시 발생하지 않도록 면역혈액학과에서 번호를 주문하고 발급했습니다. 확률은 어땠을까요????
2. 저는 방금 근무를 하러 왔습니다. 당시 임상 의학에서 선임이었기 때문에 저는 병원의 조치를 검토하는 것이 제 정책이었고, 우연히 면역 혈액학 부서에서 시작했습니다. 그곳에서 소아과 간호사가 혈액 한 단위를 서명하는 것을 보았습니다. 어떤 이유에서인지 뭔가 이상해서 기록을 검토해 보니 혈액 단위가 잘못되어 있었습니다. 잘못된 환자 이름, 잘못된 혈액형, 잘못된 빨간색 번호[위 참조]. 저는 바닥으로 달려가서 "그만해!"라고 소리쳤습니다. [이 오류가 이런 종류의 오류를 방지하기 위한 절차에 따라 병동 간호사가 잡았으면 좋았을 텐데요. 다행히도 아직은 급증하지 않았습니다.] 조사해 보니 혈액 은행 기술자가 이름, 번호, 유형이 아닌 이름만으로 혈액을 발급한 것이 밝혀졌습니다. 무서운 것은 이 오류가 혈액 은행 기술자가 전화 요청을 이름으로 받았고, 올바른 환자 이름이 잘못된 환자 이름과 운율이 맞았기 때문에 시작되었다는 것입니다! 확률은 얼마나 되었을까요??? [참고: 이 기술자는 해고되었습니다. 혈액은행 오류는 완곡하게 "치료적 사고"라고 불리는 일을 쉽게 일으킬 수 있으며 현재 근무 중인 내 업무량에 추가됩니다.]