टच-एंड-गो त्रासदी: एयर कनाडा की उड़ान 621 की दुर्घटना
5 जुलाई 1970 को, एक एयर कनाडा DC-8 ब्रैम्पटन, ओंटारियो के ऊपर आसमान से जलता हुआ नीचे गिरा, और अपने पीछे एक मैदान में धूम्रपान करने वाला गड्ढा छोड़ गया। इस दुर्घटना में 109 लोगों की जान गई, यह संख्या 50 से अधिक वर्षों के बाद भी एयर कनाडा के इतिहास में सबसे खराब बनी हुई है। घटनाओं का क्रम जो इसे नीचे लाया, वह अद्वितीय था, लेकिन लगभग सामान्य रूप से सरल था: विमान मुश्किल से उतरा, एक ईंधन टैंक को नुकसान पहुँचाया, फिर अपने दाहिने पंख में आग लगाकर फिर से उठा लिया। इससे पहले कि वह फिर से लैंड करने के लिए चक्कर लगा पाता, विंग विफल हो गया, और विमान, सभी आशाओं से परे अपंग हो गया, बुरी तरह से जमीन पर गिर गया। जैसा कि यह निकला, सब कुछ एक एकल, गलत समय पर गलती के साथ शुरू हुआ: पहला अधिकारी, ग्राउंड स्पॉइलर को लैंडिंग के बाद तैनात करने का प्रयास करते समय गलती से उन्हें उड़ान में तैनात कर दिया, जिससे विमान लिफ्ट खो देता है और जमीन पर गिर जाता है। क्षमा याचना के एक फिट में, प्रथम अधिकारी ने दुर्भाग्यपूर्ण त्रुटि के लिए खुद को दोषी ठहराया, लेकिन क्या वह वास्तव में गलती थी? जांच से पता चलेगा कि उत्तर इतना सरल नहीं था, क्योंकि बोर्ड ऑफ इंक्वायरी ने DC-8 में एक महत्वपूर्ण डिजाइन दोष की खोज की थी जिसे निर्माता ने न केवल अनदेखा किया था, बल्कि प्रतीत होता है कि अपने ग्राहकों से छिपाया था।
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29 अप्रैल, 1970 को, कनाडाई ध्वजवाहक एयर कनाडा ने एक बिल्कुल नए, चार इंजन वाले मैकडॉनेल डगलस DC-8–60 श्रृंखला के एयरलाइनर की डिलीवरी ली, जिसे इसकी पंजीकरण संख्या CF-TIW के नाम से जाना जाता है। छोटे DC-8-50 श्रृंखला से एक अपग्रेड, जिसे एयर कनाडा ने 1968 से संचालित किया था, 60-श्रृंखला में एक फैला हुआ यात्री केबिन था, जिसने इसे बोइंग 747 से आगे निकल जाने तक संक्षिप्त रूप से बाजार पर उच्चतम क्षमता वाला एयरलाइनर बना दिया। एयर कनाडा ने 14 नए मॉडल खरीदे, जो 1970 के दौरान आए और अंततः 1986 तक सेवा में बने रहे - दुर्भाग्यशाली CF-TIW को छोड़कर।
टोरंटो में स्टॉपओवर के साथ मॉन्ट्रियल, क्यूबेक से लॉस एंजिल्स, कैलिफोर्निया के लिए नियमित रूप से निर्धारित उड़ान 621 का संचालन करते हुए, उपरोक्त विमान सेवा में प्रवेश करने के लगभग दो महीने बाद ही समाप्त हो गया। उस दिन का मौसम — 5 जुलाई — उड़ने के लिए एकदम सही था, केवल कुछ टूटे हुए बादल, न्यूनतम हवा, और अशांति की कोई सूचना नहीं थी। DC-8 में सवार 100 यात्रियों ने सहज सवारी की उम्मीद की होगी, जैसा कि चालक दल ने किया था, जिसमें छह फ्लाइट अटेंडेंट और तीन पायलट शामिल थे। कमांड में 50 वर्षीय कैप्टन पीटर हैमिल्टन थे, जो अपने 20,000 उड़ान घंटों और रॉयल कैनेडियन वायु सेना में अपने समय के दौरान एक अनुभवी पायलट थे, जिसके साथ उन्होंने द्वितीय विश्व युद्ध में कार्रवाई देखी। उनके साथ शामिल होने वाले 40 वर्षीय प्रथम अधिकारी डोनाल्ड रॉलैंड थे, जिनके पास लगभग 9,000 घंटे थे और वे RCAF के पूर्व एयरमैन भी थे, हालाँकि तब से उनका करियर बिना हिचकी के नहीं रहा: दो साल पहले, 1968 में, उन्हें बताया गया था कि उनके पास जल्द ही कैप्टन के रूप में अपग्रेड होने का कोई मौका नहीं है। और अंत में, 28 वर्षीय फ़्लाइट इंजीनियर थे - आधिकारिक तौर पर दूसरे अधिकारी - एच. गॉर्डन हिल, जो किसी भी पायलट की तुलना में बहुत कम अनुभवी थे, केवल लगभग 1,200 घंटे और एक उड़ान कैरियर 1965 से आगे नहीं बढ़ा।
स्थानीय समयानुसार सुबह 7:17 बजे, CF-TIW ने मॉन्ट्रियल से उड़ान 621 पर प्रस्थान किया, जो टोरंटो में दिन के पहले पड़ाव के लिए, दक्षिण-पश्चिम में एक घंटे से भी कम समय के लिए बाध्य था। उड़ान सामान्य रूप से वंश के शीर्ष के माध्यम से आगे बढ़ी, जहां कॉकपिट वॉयस रिकॉर्डर ने दोस्ताना बातचीत में लगे पायलटों को उठाया।
"सोमवार दोपहर, मैं दोपहर के डेढ़ बजे तक नहीं उठा," कप्तान हैमिल्टन ने कहा। “शहर के चारों ओर एक लंबी सैर की। मैं एक ऐसे पब में पहुंच गया जहां मैं 1944 से नहीं गया हूं…”
बातचीत कुछ देर तक जारी रही, क्योंकि पायलट स्पष्ट रूप से अच्छे मूड में थे। हवाई यातायात नियंत्रण ने रनवे 32 के लिए एक उपकरण के दृष्टिकोण की प्रत्याशा में उन्हें 8,000 फीट तक नीचे गिरा दिया, और प्रथम अधिकारी रॉलैंड ने एक विनम्र रीडबैक के साथ उत्तर दिया।
मिनट बाद, एक परिचारिका ने एक रिपोर्ट के साथ कॉकपिट में प्रवेश किया: "कप्तान," उसने कहा, "एक यात्री, एर - वह रैंप पर काम करता है, वह कहता है कि [मॉन्ट्रियल] में, कोई पीछे पैनल बंद करना भूल गया।"
"ओह! किस तरफ?" कप्तान हैमिल्टन ने कहा।
"उस तरफ," परिचारिका ने बाईं ओर इशारा करते हुए कहा।
"नंबर एक इंजन?" हैमिल्टन ने पूछा।
"हाँ।"
"ठीक है, यह शायद अब तक फटा हुआ है," हैमिल्टन ने कहा।
"अरे, (...) हम टोरंटो में एक नया हवाई जहाज लेने जा रहे हैं," प्रथम अधिकारी रोलैंड ने टिप्पणी की। यदि रखरखाव पहुंच पैनल गायब था, तो यह सुरक्षा चिंता का विषय नहीं था, लेकिन इसका मतलब यह था कि CF-TIW को मरम्मत के लिए ग्राउंडेड करने की आवश्यकता होगी, इसलिए उन्हें टोरंटो से लॉस के लिए आगे की यात्रा के लिए एक नए विमान में बदलना होगा। एंजिल्स - अधिक से अधिक एक मामूली असुविधा, लेकिन शायद उस दिन पायलटों के होने की सबसे बुरी बात थी। फ़र्स्ट ऑफ़िसर रोलैंड ने कंपनी के संचालन के लिए समाचार की सूचना दी, और वह मामले का अंत हो गया।
1970 में, पायलटों को अभी तक 10,000 फीट से नीचे के विषय पर बातचीत करने की आवश्यकता नहीं थी, और उड़ान 621 के चालक दल ने टोरंटो अंतर्राष्ट्रीय हवाई अड्डे के पास परिचालन और व्यक्तिगत चर्चाओं को मिलाना जारी रखा। कॉकपिट वॉयस रिकॉर्डर ने भुगतान की चर्चा पर कब्जा कर लिया, उसके बाद टोरंटो दृष्टिकोण नियंत्रण से वैक्टर, फिर कुछ निष्क्रिय सीटी, और अंत में इन-रेंज चेक, जैसा कि पायलटों ने दृष्टिकोण के लिए अपने विमान को कॉन्फ़िगर किया था।
टोरंटो शहर के निचले भाग में आते हुए, फर्स्ट ऑफिसर रोलैंड ने टिप्पणी की, "अच्छे दिन।"
"सुंदर," हैमिल्टन सहमत हुए।
"अपार्टमेंट, उन्हें वहां देखें," रोलैंड ने एक नए लेकफ्रंट विकास की ओर इशारा करते हुए कहा।
"ओह, वहाँ गोरे लोग?" हैमिल्टन ने पूछा।
"हाँ।"
"अरे हां।"
"यह (...) के ऊपर दिखता है," रॉलैंड ने समझाया। "वहां की झील के ऊपर का नजारा काफी अच्छा है।"
युवा फ्लाइट इंजीनियर हिल ने टिप्पणी की, "हाँ, टोरंटो में आवास इस दुनिया से बाहर महंगा है।" (कुछ चीज़ें वास्तव में कभी नहीं बदलती...)
"हाँ, महंगा ठीक है," रोलैंड ने कहा। "हाँ, बहुत से लोगों ने बहुत पैसा कमाया होगा।"
"हाँ, मैं कहूँगा," हैमिल्टन ने कहा।
क्षण भर बाद, एटीसी ने उन्हें दृष्टिकोण के लिए मंजूरी दे दी, और पायलटों ने बेस लेग पर मोड़ दिया, फाइनल से एक मोड़ दूर। साथ ही, जब विमान 1,000 फीट के करीब था, कैप्टन हैमिल्टन ने बिफोर लैंडिंग चेकलिस्ट की मांग की। प्रथम अधिकारी रोलैंड ने ब्रेक और हाइड्रोलिक दबाव का जिक्र करते हुए कहा, "तीन हरे, चार दबावों की जांच करें," इसके बाद, "भड़कने पर स्पॉयलर।"
"ठीक है, तीन हरे ब्रेक, चार दबाव, भड़कने पर बिगाड़ने वाले," कप्तान हैमिल्टन ने वापस पढ़ा।
सभी बड़े विमान स्पॉइलर से लैस होते हैं - पैनल जो पंखों से ऊपर उठकर हवा के प्रवाह को बाधित करते हैं और लिफ्ट को कम करते हैं। स्पॉइलर के अनुप्रयोगों में आगे की एयरस्पीड को बढ़ाए बिना डिसेंट रेट को बढ़ाना शामिल है; विषम रूप से तैनात होने पर, विमान को लुढ़काने में एलेरॉन की सहायता करना; और अंत में, टचडाउन के बाद लिफ्ट को कम करना, ताकि हवाई जहाज का वजन पहियों पर बैठ जाए, जिससे ब्रेक की प्रभावशीलता बढ़ जाती है। DC-8 में 10 अलग-अलग स्पॉइलर पैनल थे, जिनमें से प्रत्येक विंग पर पांच थे, जिनमें से आउटबोर्ड तीन (या "फ्लाइट स्पॉइलर") का उपयोग उड़ान और जमीन दोनों में किया गया था, जबकि इनबोर्ड दो (या "ग्राउंड स्पॉइलर") थे। जमीन को छूने के बाद ही तैनात किया जाए, और उड़ान में कभी नहीं।
DC-8 पर, स्पॉइलर का उपयोग केवल उड़ान में रोल सहायता और जमीन पर ब्रेकिंग सहायता के लिए किया जाता था। जबकि अधिकांश एयरलाइनरों में स्पॉइलर होते हैं जो नीचे उतरने के दौरान स्पीड ब्रेक के रूप में भी काम करते हैं, DC-8 ने इसके बजाय अपने इनबोर्ड इंजनों पर इन-फ्लाइट रिवर्स थ्रस्ट के उपयोग के माध्यम से इस कार्य को पूरा किया। रोल में सहायता करते समय, फ्लाइट स्पॉइलर की तैनाती "डाउन" विंग पर स्वचालित थी, लेकिन जमीन पर ब्रेकिंग सहायता प्रदान करते समय, स्पॉइलर स्वचालित रूप से या मैन्युअल रूप से तैनात किए जा सकते थे। ग्राउंड स्पॉइलर्स को आर्म करने के लिए, एक पायलट स्पॉइलर लीवर को ऊपर की ओर खींच सकता है, एक मैकेनिकल इंटरलॉक को उलझाकर, जिससे पहियों के जमीन को छूने के बाद स्पॉइलर स्वचालित रूप से तैनात हो जाएगा। वैकल्पिक रूप से, आवश्यकता पड़ने पर, स्पॉइलर लीवर को "EXTEND" डिटेंट की ओर पीछे खींचकर ग्राउंड स्पॉइलर को मैन्युअल रूप से तैनात किया जा सकता है,
एयर कनाडा में, जमीन से कम से कम 1,000 फीट की ऊंचाई पर लैंडिंग से पहले चेकलिस्ट के दौरान स्पॉइलर को बांटने के लिए मानक प्रक्रिया थी। मैनुअल तैनाती की कल्पना नहीं की गई थी। लेकिन एयर कनाडा के कुछ पायलटों को बिना कमांड वाली तैनाती के कथित जोखिम के कारण सशस्त्र स्पॉइलर के साथ आखिरी 1,000 फीट उड़ना पसंद नहीं था, और इसके परिणामस्वरूप कई अस्वीकृत, वैकल्पिक प्रक्रियाएं उत्पन्न हुई थीं। इनमें से पहला स्पॉइलर को बिल्कुल भी उत्पन्न करने से बचना था, इसके बजाय उन्हें टचडाउन के बाद मैन्युअल रूप से तैनात करना था, जिसकी एक विधि कप्तान हैमिल्टन लंबे समय से पालन कर रहे थे। दूसरी ओर, एयर कनाडा के कुछ पायलटों ने बिफोर लैंडिंग चेकलिस्ट के दौरान स्वचालित तैनाती के लिए स्पॉइलर को 1,000 फीट पर नहीं, बल्कि "फ्लेयर" के दौरान ले लिया था, जहां उड़ने वाला पायलट आसन्न टचडाउन की तैयारी में नाक को ऊपर खींचता है।
यह स्पष्ट नहीं है कि प्रथम अधिकारी रोलैंड ने किस विधि को प्राथमिकता दी, लेकिन ज्ञात है कि उड़ान 621 से कुछ समय पहले, रॉलैंड और हैमिल्टन एक साथ उड़ान भरते समय स्पॉइलर परिनियोजन के तरीकों के संबंध में एक समझौते पर पहुँचे थे। जाहिर तौर पर, जब हैमिल्टन उड़ रहे थे, तो उन्होंने पूछा कि रॉलैंड ने टचडाउन के बाद स्पॉइलर को मैन्युअल रूप से तैनात किया, जैसा कि वह पसंद करते थे। दूसरी ओर, जब रोलैंड उड़ान भर रहा था, तो हैमिल्टन ने वादा किया था कि वह स्पॉइलर को "भड़कने पर", जैसा कि ऊपर वर्णित है, सौंपेगा।
इसलिए, लैंडिंग से पहले चेकलिस्ट के दौरान स्पॉइलर को खड़ा करने के बजाय, पायलटों को पता था कि वे बाद में उन्हें बांटेंगे या तैनात करेंगे - लेकिन उन्हें किस तरीके का इस्तेमाल करना चाहिए? प्रारंभ में, प्रथम अधिकारी रोलैंड ने सहज रूप से "भड़काने पर" कहा, और कप्तान हैमिल्टन ने इसे वापस पढ़ा। लेकिन क्षण भर बाद, रॉलैंड को स्पष्ट रूप से याद आया कि जब हैमिल्टन उड़ रहा था, जैसा कि वह आज था, तो वह स्पॉइलर को मैन्युअल रूप से तैनात करना पसंद करता था, इसलिए उसने कहा, "या - जमीन पर।"
"ठीक है, उन्हें मुझे फ्लेयर पर दे दो," कप्तान हैमिल्टन ने उत्तर दिया। "मैंने उम्मीद छोड़ दी थी। मैं इससे लड़ते-लड़ते थक गया हूं।
रोलैंड हँसा। जाहिर तौर पर हैमिल्टन ने उनके पुराने समझौते को रद्द करते हुए उन्हें जीतने दिया।
"ईंधन पैनल सेट," फ्लाइट इंजीनियर हिल ने पुकारा।
"धन्यवाद," हैमिल्टन ने कहा। "पैंतीस फ्लैप।"
"पैंतीस," रोलैंड ने फ्लैप को 35 डिग्री तक बढ़ाते हुए कहा।
एप्रोच कंट्रोल ने उन्हें इंस्ट्रूमेंट लैंडिंग सिस्टम को इंटरसेप्ट करने के लिए टर्न के लिए मंजूरी दे दी, फिर उन्हें लैंडिंग क्लीयरेंस के लिए टॉवर को सौंप दिया। रोलैंड ने स्वीकार किया, टावर फ्रीक्वेंसी पर स्विच किया, और अपनी स्थिति की सूचना दी। टॉवर ने जवाब दिया कि उड़ान 621 लैंडिंग के लिए पहले थी, जिसके आगे दो बोइंग 727 उड़ान भर रहे थे।
"लैंडिंग फ्लैप," हैमिल्टन ने पुकारा।
"एक उनतीस," रोलैंड ने कहा, उनके एयरस्पीड को बुलाते हुए।
संभवतः दूरबीन के माध्यम से देखने पर, टॉवर नियंत्रक ने पुष्टि की कि उड़ान 621 लैंडिंग के लिए पूरी तरह से कॉन्फ़िगर किया गया था। "छह दो एक, अपने गियर को नीचे की जाँच करें," नियंत्रक ने कहा।
"गियर डाउन," रॉलैंड ने पुष्टि की।
"स्पॉयलर जाने वाले हैं और बोर्ड साफ है," फ्लाइट इंजीनियर हिल ने कहा, लैंडिंग से पहले चेकलिस्ट को पूरा करने की घोषणा करते हुए, स्पॉइलर को छोड़कर।
"ठीक है, धन्यवाद," हैमिल्टन ने कहा, जिसने सीटी बजाना शुरू किया।
इसके बाद हैमिल्टन और रोलैंड ने एक 727 के बारे में टिप्पणियों का आदान-प्रदान किया, जो उसके बाद सफेद धुएं के ढेर के साथ आगे बढ़ रहा था। रॉलैंड ने कहा, "वह इसे थोड़ा और चुनौतीपूर्ण बनाने के लिए आपके लिए एक स्मोकस्क्रीन छोड़ रहा है।"
"छह दो एक, टोरंटो, तीन दो रनवे पर उतरने के लिए स्पष्ट," टावर ने कहा।
"छह दो एक," रॉलैंड ने स्वीकार किया।
पायलटों ने दृष्टिकोण कोण पर चर्चा की क्योंकि रनवे करीब आ गया, जब तक कि डीसी -8 दहलीज पर नहीं पहुंचा। हैमिल्टन ने बिजली कम करना शुरू कर दिया और टचडाउन के लिए भड़कना शुरू कर दिया, जिस बिंदु पर उन्होंने "ओके" कहा - बिगाड़ने वालों को हाथ लगाने का संकेत। प्रथम अधिकारी रोलैंड ने अनुपालन करने के लिए स्पॉइलर लीवर को तुरंत पकड़ लिया।
यह उस समय था जब रॉलैंड ने एक सरल लेकिन भयानक गलती की: कैप्टन हैमिल्टन के उड़ान भरने के दौरान स्पॉइलर को मैन्युअल रूप से तैनात करने के आदी, उन्होंने सहज रूप से स्पॉइलर लीवर को "एक्सटेंड" स्थिति में वापस ले लिया, बजाय लीवर को सिस्टम को चलाने के लिए उठाने के। एक सेकंड के तीन दसवें हिस्से के भीतर, ग्राउंड स्पॉइलर सहित सभी स्पॉइलर तैनात हो गए, जबकि विमान अभी भी रनवे से 60 फीट (18 मीटर) ऊपर था। पंखों से लिफ्ट गंभीर रूप से कम होने के कारण, विमान नीचे की ओर झुक गया, दोनों पायलटों को रॉलैंड की गलती के लिए तुरंत सतर्क कर दिया।
"क्षमा करें - ओह! क्षमा करें पीट! रोलैंड ने कहा।
कप्तान हैमिल्टन ने अचानक नीचे उतरने और जमीन को प्रभावित करने से बचने के प्रयास में इंजनों को अधिकतम शक्ति तक धकेल दिया, और जैसे ही उन्होंने ऐसा किया, एक सुरक्षा प्रणाली ने स्पॉइलर को स्वचालित रूप से वापस लेने के लिए लात मारी। लेकिन पहले ही बहुत देर हो चुकी थी: तीन सेकंड से भी कम समय के बाद, DC-8 ने रनवे पर लगभग 650 फीट प्रति मिनट की ऊर्ध्वाधर गति से प्रहार किया। भारी झटका, विमान की संरचनात्मक डिजाइन सीमा से अधिक, लैंडिंग गियर पर निलंबन को नीचे कर दिया, रनवे पर हड़ताल करने के लिए पूंछ पर बलिदान बम्पर पैड का कारण बना, और दाएं पंख को इतनी जोर से फ्लेक्स किया कि बल लोड पर काबू पा लिया- नंबर चार इंजन तोरण की असर क्षमता। नंबर चार इंजन, इसके सहायक तोरण के साथ जुड़ा हुआ था, सीधे पंख से टकराया और अपनी ही गति के तहत रनवे से नीचे गिर गया,
हालांकि, जितनी तेजी से यह नीचे गिरा, DC-8 जमीन पर आधा सेकंड से भी कम समय बिताने के बाद हवा में वापस चला गया।
"क्षमा करें पीट!" प्रथम अधिकारी रोलैंड ने दोहराया।
"ठीक है," कप्तान हैमिल्टन ने कहा, विमान को एक स्थिर, नियंत्रित चढ़ाई में डाल दिया। वह चार नंबर के इंजन से जोर के नुकसान के कारण विमान को दाईं ओर जम्हाई लेते हुए महसूस कर सकता था, और उसने सहज रूप से पतवार का उपयोग करके मुकाबला किया। उन्होंने कहा, 'हमने अपनी ताकत खो दी है।
टावर से अवलोकन करते हुए, नियंत्रक ने उड़ान 621 को दूर जाते हुए देखा, रनवे 32 पर धूल और मलबे के एक बादल को पीछे छोड़ दिया। गो-अराउंड के लिए शब्द, "और आप एक उन्नीस नौ पर प्रस्थान से संपर्क कर सकते हैं या क्या आप पांच दाईं ओर तत्काल आना चाहते हैं?"
यह मानते हुए कि पायलट अपने हवाई जहाज की स्थिति को उससे बेहतर जानते थे, उन्होंने उन्हें दो समाधान पेश किए: रनवे 5R पर उतरने के लिए तत्काल 270 डिग्री की कक्षा, या वापस नीचे आने से पहले चेक चलाने के लिए लंबी चढ़ाई, जिस स्थिति में वे उसके साथ रहने के बजाय 119.9 पर प्रस्थान/पहुंच नियंत्रण से संपर्क करेगा।
"ओह, हम घूमेंगे, मुझे लगता है कि हम ठीक हैं," कप्तान हैमिल्टन ने कहा।
"ओह, रोजर, हम सभी तरह से घूमेंगे, धन्यवाद," फर्स्ट ऑफिसर रोलैंड ने बताया।
"ठीक है, संपर्क प्रस्थान," टावर ने कहा।
"रोजर, एक उन्नीस नौ," रोलैंड ने आवृत्ति को वापस पढ़ते हुए कहा।
"कृपया गियर अप करें, डॉन," हैमिल्टन ने कहा।
रोलैंड ने गियर उठाया, जो भारी लैंडिंग के बावजूद सामान्य रूप से पीछे हट गया। पायलटों के लिए, यह एक संकेत की तरह महसूस हुआ होगा कि उनका विमान, हालांकि स्पष्ट रूप से क्षतिग्रस्त हो गया था, बहुत भारी नहीं हो सकता था - या यह था?
"फ्लैप के बारे में क्या?" रोलैंड ने पूछा।
"फ्लैप पच्चीस," हैमिल्टन ने आदेश दिया।
"नंबर चार जनरेटर चला गया," फ्लाइट इंजीनियर हिल ने सूचना दी, इंजन चार में जनरेटर से बिजली की कुल हानि को देखते हुए।
हैमिल्टन ने कहा, "ठीक है, हालांकि पहले क्रॉस फीड बंद कर दें।" "क्या आप अप्रोच को कॉल करेंगे?"
"टोरंटो दृष्टिकोण नियंत्रण, एयर कनाडा छह इक्कीस बत्तीस पर ओवरशूटिंग कर रहा है," रॉलैंड ने प्रसारित किया।
"एयर कनाडा सिक्स इक्कीस, ओवरशूट की पुष्टि करें," एप्रोच कंट्रोलर ने कहा।
"सकारात्मक," रोलैंड ने कहा।
"ठीक है सर, कृपया आपके इरादे?" नियंत्रक ने पूछा।
रॉलैंड ने कहा, "रोजर, हम बत्तीस पर एक और प्रयास के लिए वापस चक्कर लगाना चाहेंगे।"
"सर, रनवे बंद है," नियंत्रक ने कहा। "रनवे पर मलबा। आपका वेक्टर बैक कोर्स के लिए दो तीन बचेगा। यह शायद सर्वश्रेष्ठ के बारे में है। सतही हवा दस से पंद्रह पर उत्तर पश्चिम है। दाईं ओर मुड़ें शीर्ष शून्य सात शून्य, तीन हजार फीट।
"सही शून्य सात शून्य, रोजर, तीन हजार," रोलैंड ने वापस पढ़ा।
जैसे ही फ्लाइट 621 3,000 फीट के करीब पहुंची, रनवे 23L के लिए एक दृष्टिकोण के लिए हवाई अड्डे के चक्कर लगाने के लिए पूर्व की ओर एक विस्तृत चाप में जा रही थी, पायलट दो महत्वपूर्ण समस्याओं से अनजान थे: पहला, कि नंबर चार इंजन ने पूरी तरह से विमान को छोड़ दिया था; और दूसरा, उनके दाहिने पंख में आग लगी हुई थी। पंखों की निचली सतह, जिससे इंजन का तोरण जुड़ा हुआ था, ईंधन टैंक के तल में भी बना, जिससे इंजन के फटने पर काफी दरार आ गई; इस प्रकार मुक्त हुआ ईंधन लगभग तुरंत ही प्रज्वलित हो गया, शायद क्षतिग्रस्त बिजली के तारों के बीच चिंगारी के कारण। फटे हुए टैंक और टूटी हुई इंजन फीड लाइनों से ईंधन बहना जारी रहा, आग जल्द ही आत्मनिर्भर हो गई, घबराए हुए यात्रियों को पूरी तरह से देखते हुए विंग संरचना के माध्यम से खा रही थी, यहां तक कि पायलट खुद भी अनजान बने रहे।
इस बीच, कप्तान हैमिल्टन अंततः अपने उपकरणों पर बिजली के नुकसान के स्रोत का निरीक्षण करने में कामयाब रहे, जिससे उन्हें कॉल करने के लिए प्रेरित किया गया, "हमने [] नंबर चार इंजन खो दिया है।"
"हमारे पास?" रोलैंड ने कहा।
"ईंधन। ईंधन!" हिल ने कहा, यह देखते हुए कि इंजन चार के लिए ईंधन प्रवाह मीटर शून्य पढ़ रहा था। पायलटों के प्रारंभिक निष्कर्ष की संभावना थी कि इंजन को ईंधन फ़ीड लाइनें क्षतिग्रस्त हो गई थीं, जिससे यह ईंधन की भूख से मर रहा था। हकीकत में, पहले स्थान पर ईंधन भरने के लिए अब कोई इंजन नहीं था।
"ठीक है, नंबर चार को काटें," हैमिल्टन ने आदेश दिया।
"नंबर चार इंजन?" किसी ने पूछा।
"हाँ।"
"नंबर तीन इंजन -" कोई कहने लगा। दरअसल, उसी तरफ का नंबर तीन इंजन भी रफ चल रहा था।
"नंबर चार," हैमिल्टन ने पुष्टि की।
"नंबर चार, है ना?"
"नंबर तीन भी जाम हो गया है," हैमिल्टन ने अचानक देखा, इसके ईंधन नियंत्रण में कठिनाई को ध्यान में रखते हुए।
"यह है?" रोलैंड ने पूछा।
"वहाँ यह है," हैमिल्टन ने कहा। "पूरी बात जाम हो गई है।" स्पष्ट रूप से स्थिति उनके विचार से कहीं अधिक गंभीर थी।
अचानक, एक छोटे विस्फोट की तरह एक कर्कश आवाज सुनाई दी।
"वह क्या था?" रोलैंड ने पूछा। "वहाँ क्या हुआ, पीट?"
"वह नंबर है - वह नंबर चार - कुछ हुआ!" हैमिल्टन ने कहा।
"ओह देखो, हमें आ मिल गया है -" रोलैंड ने कहना शुरू किया। कोई सोच सकता है कि अंतिम शब्द "आग" होगा, लेकिन इससे पहले कि वह इसे बोल पाता, एक बड़े पैमाने पर विस्फोट ने विमान को हिला दिया, बाहरी पंख की त्वचा के कई बड़े टुकड़े फट गए, क्योंकि टैंकों में से एक में ईंधन-हवा का मिश्रण प्रज्वलित हो गया। .
"पीट! क्षमा मांगना!" रोलैंड चिल्लाया।
पहले विस्फोट के छह सेकंड बाद, विमान में और भी बड़ा विस्फोट हुआ, जिससे तीन नंबर का इंजन और उसका तोरण फट गया, जो नीचे ग्रामीण इलाकों की ओर जल रहा था।
"ठीक है -" हैमिल्टन ने स्थिति का जायजा लेने की कोशिश करते हुए कहा।
इंजन को धरती पर गिरते देख नियंत्रक ने पूछा, "छह दो एक, कृपया आपके विमान की स्थिति क्या है?"
कोई जवाब नहीं होगा। उस समय, दक्षिणपंथी, आग और विस्फोटों से बुरी तरह से कमजोर हो गया, धातु को फाड़ने के भयानक कोलाहल के साथ रास्ता दे दिया। पंख का एक बड़ा हिस्सा मुड़ा हुआ था और फट गया था, विमान को एक अपरिवर्तनीय सर्पिल में भेजकर, लगभग 3,000 फीट नीचे जमीन की ओर लुढ़क गया।
"हमें एक विस्फोट मिला है!" हैमिल्टन चिल्लाया।
"अरे देखो! हमें लौ मिल गई- हे भगवान! रोलैंड ने कहा।
"हमने एक पंख खो दिया है!" कोई चिल्लाया। कुछ भयानक सेकंड में, विमान पृथ्वी पर गिर गया, गिरते ही उलटा लुढ़क गया, धुएं और आग की लपटों के बीच नीचे गिर गया। क्षण भर बाद, अपनी नाक के साथ लगभग 90 डिग्री दाईं ओर झुका हुआ, लगभग सीधे जमीन पर, एयर कनाडा की उड़ान 621 एक किसान के खेत में एक तेज उछाल के साथ फिसल गई।
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प्रभाव की अपार शक्ति ने पास के एक फार्महाउस में खिड़कियों को तोड़ दिया, पृथ्वी में एक विशाल गड्ढा खोद दिया, और डीसी -8 और उसके 109 दुर्भाग्यपूर्ण रहने वालों को हटा दिया। हालांकि फार्महाउस के मालिक जीवित बचे लोगों की तलाश के लिए बाहर दौड़ पड़े, लेकिन उन्हें कोई पूर्ण मानव शरीर भी नहीं मिला - केवल छोटे, ज्यादातर अज्ञात टुकड़े। दुर्घटना इतनी जोरदार थी कि इसने आग लगने की भी संभावना कम ही छोड़ी, और भयावह दृश्य पर एक स्थिर चुप्पी छा गई, भयानक गड्ढे से निकलने वाली भयानक हिसिंग ध्वनि को छोड़कर।
पीड़ितों के अवशेषों को पुनर्प्राप्त करने और पहचानने के कठिन कार्य के लिए पहले उत्तरदाताओं की एक सेना के रूप में, प्रधान मंत्री पियरे ट्रूडो ने सभी कनाडाई लोगों की ओर से दुख व्यक्त किया, और उनके परिवहन मंत्री ने तुरंत माननीय न्यायमूर्ति ह्यूग एफ गिब्सन को नेतृत्व करने के लिए नियुक्त किया। बोर्ड ऑफ इंक्वायरी को दुर्घटना के कारणों और परिस्थितियों का पता लगाने का काम सौंपा गया।
मलबे की जांच और ब्लैक बॉक्स की सामग्री की समीक्षा करके, बोर्ड ऑफ इंक्वायरी के लिए काम कर रहे विमान दुर्घटना जांचकर्ता उन घटनाओं के मूल अनुक्रम को निर्धारित करने में सक्षम थे जो दुर्घटना का कारण बने। आसन्न कारण वास्तव में काफी सरल था: जमीन से 60 फीट की ऊंचाई पर, जब कैप्टन हैमिल्टन ने स्पॉइलर को सशस्त्र होने के लिए कहा, फर्स्ट ऑफिसर रॉलैंड ने अनजाने में स्पॉइलर को एकमुश्त तैनात कर दिया, लिफ्ट को गंभीर रूप से कम कर दिया और विमान को मुश्किल से नीचे गिरा दिया। रनवे। इस प्रभाव से होने वाली क्षति में एक आग शामिल थी जो पायलटों के उतरने का एक और प्रयास करने से पहले विमान को नीचे गिरा देती थी। लेकिन क्या हुआ और क्यों हुआ, इसे बेहतर ढंग से समझने के लिए जांच बोर्ड को तीन जटिल सवालों के जवाब देने की जरूरत थी: पहला, क्या लैंडिंग के बाद किसी भी बिंदु पर विमान को बचाया जा सकता था? दूसरा, फ़र्स्ट ऑफ़िसर रोलैंड ने ग़लती से स्पॉइलर क्यों लगा दिए? और अंत में, और शायद सबसे महत्वपूर्ण बात, ग्राउंड स्पॉइलर को उड़ान में तैनात करना संभव क्यों था?
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यह समझने के प्रयास में कि क्या टचडाउन के बाद किसी भी बिंदु पर दुर्घटना को टाला जा सकता था, जांचकर्ताओं को पहले हार्ड लैंडिंग के दौरान हुई क्षति की सीमा और प्रकृति का आकलन करने की आवश्यकता थी। रनवे पर मलबे से, यह स्पष्ट था कि नंबर चार इंजन और तोरण एक इकाई के रूप में अलग हो गए थे, अपने साथ निचले पंखों की त्वचा का एक क्षेत्र लगभग 1.2 मीटर लंबा, पीछे 1.2 मीटर चौड़ा और 0.6 मीटर चौड़ा था। सामने। इंजन के इस तरीके से अलग होने की उम्मीद उस स्थिति में की गई थी जब इंजन के लगाव बिंदु 7.0 G से अधिक भार के अधीन थे। रनवे के खिलाफ प्रभाव का बल "केवल" 5.0 G पर अनुमानित था, लेकिन फ्लेक्सिंग के कारण पंखों के मामले में, इस बल को विंगटिप्स के पास बढ़ाया गया होता, जिसके परिणामस्वरूप कम से कम 7 का स्थानीय ऊर्ध्वाधर त्वरण होता। इसके अलगाव की व्याख्या करते हुए, आउटबोर्ड-माउंटेड नंबर चार इंजन के पास 0 जी। हालांकि, इंजन के अटैचमेंट पॉइंट्स को इस तरह से डिजाइन किया गया था कि, इसकी अंतिम सीमा भार को पार किया जाना चाहिए, इंजन और तोरण निचले पंख की त्वचा को नुकसान पहुंचाए बिना अनुमानित तरीके से अलग हो जाएंगे। इस उपाय का उद्देश्य भारी क्रैश लैंडिंग के दौरान ईंधन टैंक को होने वाले नुकसान को रोकना था। दुर्भाग्य से, हालांकि, इंजन को एक घुमावदार गति के अधीन किया गया था, जिसके कारण इसके अटैचमेंट क्रम से विफल हो गए थे, इससे बचने के लिए निर्माता के प्रयासों के बावजूद लोड को निचले पंख की त्वचा में प्रेषित किया जा सकता था। परिणामी क्षति के कारण ईंधन नंबर चार वैकल्पिक ईंधन टैंक से बच गया, जो प्रज्वलित हो गया, शायद विद्युत तारों के बहने के कारण। इंजन के अटैचमेंट पॉइंट्स को इस तरह से डिज़ाइन किया गया था कि, इसकी अंतिम सीमा भार को पार कर जाना चाहिए, इंजन और तोरण निचले पंख की त्वचा को नुकसान पहुँचाए बिना एक पूर्वानुमानित तरीके से अलग हो जाएंगे। इस उपाय का उद्देश्य भारी क्रैश लैंडिंग के दौरान ईंधन टैंक को होने वाले नुकसान को रोकना था। दुर्भाग्य से, हालांकि, इंजन को एक घुमावदार गति के अधीन किया गया था, जिसके कारण इसके अटैचमेंट क्रम से विफल हो गए थे, इससे बचने के लिए निर्माता के प्रयासों के बावजूद लोड को निचले पंख की त्वचा में प्रेषित किया जा सकता था। परिणामी क्षति के कारण ईंधन नंबर चार वैकल्पिक ईंधन टैंक से बच गया, जो प्रज्वलित हो गया, शायद विद्युत तारों के बहने के कारण। इंजन के अटैचमेंट पॉइंट्स को इस तरह से डिज़ाइन किया गया था कि, इसकी अंतिम सीमा भार को पार कर जाना चाहिए, इंजन और तोरण निचले पंख की त्वचा को नुकसान पहुँचाए बिना एक पूर्वानुमानित तरीके से अलग हो जाएंगे। इस उपाय का उद्देश्य भारी क्रैश लैंडिंग के दौरान ईंधन टैंक को होने वाले नुकसान को रोकना था। दुर्भाग्य से, हालांकि, इंजन को एक घुमावदार गति के अधीन किया गया था, जिसके कारण इसके अटैचमेंट क्रम से विफल हो गए थे, इससे बचने के लिए निर्माता के प्रयासों के बावजूद लोड को निचले पंख की त्वचा में प्रेषित किया जा सकता था। परिणामी क्षति के कारण ईंधन नंबर चार वैकल्पिक ईंधन टैंक से बच गया, जो प्रज्वलित हो गया, शायद विद्युत तारों के बहने के कारण। निचले पंखों की त्वचा को नुकसान पहुँचाए बिना इंजन और तोरण पूर्वानुमेय तरीके से अलग हो जाएंगे। इस उपाय का उद्देश्य भारी क्रैश लैंडिंग के दौरान ईंधन टैंक को होने वाले नुकसान को रोकना था। दुर्भाग्य से, हालांकि, इंजन को एक घुमावदार गति के अधीन किया गया था, जिसके कारण इसके अटैचमेंट क्रम से विफल हो गए थे, इससे बचने के लिए निर्माता के प्रयासों के बावजूद लोड को निचले पंख की त्वचा में प्रेषित किया जा सकता था। परिणामी क्षति के कारण ईंधन नंबर चार वैकल्पिक ईंधन टैंक से बच गया, जो प्रज्वलित हो गया, शायद विद्युत तारों के बहने के कारण। निचले पंखों की त्वचा को नुकसान पहुँचाए बिना इंजन और तोरण पूर्वानुमेय तरीके से अलग हो जाएंगे। इस उपाय का उद्देश्य भारी क्रैश लैंडिंग के दौरान ईंधन टैंक को होने वाले नुकसान को रोकना था। दुर्भाग्य से, हालांकि, इंजन को एक घुमावदार गति के अधीन किया गया था, जिसके कारण इसके अटैचमेंट क्रम से विफल हो गए थे, इससे बचने के लिए निर्माता के प्रयासों के बावजूद लोड को निचले पंख की त्वचा में प्रेषित किया जा सकता था। परिणामी क्षति के कारण ईंधन नंबर चार वैकल्पिक ईंधन टैंक से बच गया, जो प्रज्वलित हो गया, शायद विद्युत तारों के बहने के कारण। इससे बचने के लिए निर्माता के प्रयासों के बावजूद लोड को निचले पंख की त्वचा पर प्रेषित करने की अनुमति देता है। परिणामी क्षति के कारण ईंधन नंबर चार वैकल्पिक ईंधन टैंक से बच गया, जो प्रज्वलित हो गया, शायद विद्युत तारों के बहने के कारण। इससे बचने के लिए निर्माता के प्रयासों के बावजूद लोड को निचले पंख की त्वचा पर प्रेषित करने की अनुमति देता है। परिणामी क्षति के कारण ईंधन नंबर चार वैकल्पिक ईंधन टैंक से बच गया, जो प्रज्वलित हो गया, शायद विद्युत तारों के बहने के कारण।
ऐसी कोई चेतावनी नहीं थी जो पायलटों को एक पंख के बाहरी हिस्से में आग लगने की सूचना देती, और कुछ विमानों में आज भी नहीं है। सामान्य तौर पर, ऐसी आग आसानी से दिखाई देनी चाहिए, अगर खुद पायलटों को नहीं तो कम से कम केबिन क्रू, यात्रियों या हवाई यातायात नियंत्रण को। इस मामले में, किसी ने भी पायलटों को आग लगने की सूचना तब तक नहीं दी जब तक कि दुर्घटना से कुछ समय पहले उन्हें स्वयं ही इसकी उपस्थिति का एहसास नहीं हुआ। हालांकि, जांचकर्ताओं ने निर्धारित किया कि इससे कोई फर्क नहीं पड़ा, क्योंकि हार्ड लैंडिंग के ढाई मिनट बाद ही आग ने दक्षिणपंथी को नष्ट कर दिया। इन परिस्थितियों में, पायलटों के लिए किसी रनवे पर पहुंचने के लिए शायद वह पर्याप्त समय नहीं था। पाठक बीओएसी उड़ान 712 पर मेरे लेख को याद कर सकते हैं, जिसे टेकऑफ़ के बाद अपने पंख पर एक समान आग का सामना करना पड़ा, लेकिन जो फिर भी हवा में 212 सेकंड के बाद एक टुकड़े में जमीन पर आने में कामयाब रहा, जिसे एक प्रभावशाली त्वरित बदलाव माना गया। इसके विपरीत, एयर कनाडा की उड़ान 621 पर टचडाउन से विंग विफलता तक का समय केवल 166 सेकेंड था, जो एक सफल लैंडिंग प्रदान करता था लेकिन अकल्पनीय था।
बेशक, विमान के फिर से उड़ान भरने का कारण यह था कि कैप्टन हैमिल्टन ने जैसे ही यह पहचाना कि स्पॉइलर तैनात कर दिए गए थे, दुर्घटना को रोकने का प्रयास किया। अपने प्रशिक्षण के अनुसार, उसने इंजनों को पूरी शक्ति से धक्का दिया और जमीन से टकराने से बचने के प्रयास में नाक को ऊपर कर दिया, लेकिन विमान के उतरने की दर को देखते हुए वह संभवतः सफल नहीं हो सका। अगर उसने संभलने का प्रयास नहीं किया होता, तो विमान रनवे पर दुर्घटनाग्रस्त हो जाता, जिसके परिणामस्वरूप लगभग निश्चित रूप से एयरफ्रेम टूट जाता। यह परिणाम संभवत: रहने वालों में से अधिकांश के लिए बेहतर होता, जिनके पास जीवित रहने का कुछ मौका होता, लेकिन इस तरह से विमान को दुर्घटनाग्रस्त होने से इस समय कोई मतलब नहीं होता। हार्ड टच-एंड-गो लैंडिंग के घातक परिणामों की शायद ही भविष्यवाणी की जा सकती थी, जबकि भारी क्रैश लैंडिंग के खतरे आसानी से स्पष्ट थे। निश्चित रूप से कैप्टन हैमिल्टन के गो-अराउंड के निर्णय पर संदेह करने का कोई कारण नहीं था, और हम यह भी अनुमान लगा सकते हैं कि दस वैकल्पिक समय-सीमाओं में, चालक दल के कुछ मिनट बाद अपने क्षतिग्रस्त हवाई जहाज को सफलतापूर्वक उतारने के साथ नौ समाप्त हो गए होंगे।
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उपरोक्त को देखते हुए, जिस बिंदु पर घटनाओं का क्रम अनिवार्य रूप से अपरिवर्तनीय हो गया, वह क्षण पाया गया जब प्रथम अधिकारी रॉलैंड ने गलती से बिगाड़ने वालों को तैनात किया। इसके बाद दुर्घटना को यथोचित रूप से नहीं रोका जा सकता था। लेकिन उसने ऐसा पहली बार में क्यों किया? योजना स्पष्ट रूप से स्पॉइलर को बांटने के लिए थी ताकि वे स्वचालित रूप से टचडाउन पर तैनात हो सकें, न कि उन्हें उड़ान में तैनात करने के लिए, और रॉलैंड स्पष्ट रूप से क्षमाप्रार्थी था जब उसने महसूस किया कि उसने क्या किया है। इसके बजाय, उसकी गलती के कारण अनजाने में थे, और महीनों तक चलने वाली घटनाओं में निहित थे।
कॉकपिट वॉयस रिकॉर्डिंग पर गवाहों और पायलटों की अपनी टिप्पणियों के अनुसार, यह स्पष्ट था कि रॉलैंड और हैमिल्टन पहले दो वैकल्पिक स्पॉइलर प्रक्रियाओं में से एक का उपयोग करने के लिए सहमत हुए थे, जो इस बात पर निर्भर करता था कि कौन उड़ रहा है। जब हैमिल्टन उड़ रहा था, तो रोलैंड स्पॉइलर को मैन्युअल रूप से जमीन पर तैनात करेगा, और जब रॉलैंड उड़ रहा था, तो हैमिल्टन स्पॉयलर को टचडाउन से ठीक पहले फ्लेयर के दौरान हाथ लगाएगा। लेकिन दुर्घटना की उड़ान पर, हैमिल्टन ने इसे बदलने का फैसला किया, रॉलैंड को अपने पसंदीदा तरीके का उपयोग करने की अनुमति दी - भड़कने वाले स्पॉइलर - भले ही वह उड़ नहीं रहा था।
यहाँ समस्या यह थी कि स्पॉइलर को उत्पन्न करना या तैनात करना हमेशा गैर-उड़ान पायलट द्वारा पूरा किया जाता है, इसलिए रॉलैंड ने स्पॉइलर को भड़काने के लिए पसंद किया, लेकिन उसने वास्तव में इस प्रक्रिया को स्वयं कभी नहीं किया। हैमिल्टन के साथ उड़ान भरते समय, उनकी मांसपेशियों की स्मृति चीजों को हैमिल्टन के तरीके से करने की थी, एक बार विमान के नीचे आने के बाद स्पॉइलर को सीधे तैनात करके। नतीजतन, उन्होंने स्पॉइलर लीवर को सहज रूप से "एआरएम" स्थिति तक खींचने के बजाय "विस्तार" स्थिति में वापस खींच लिया, जिससे स्पॉइलर विमान के जमीन को छूने से पहले तैनात हो गए।
इस गलती और इसके दुखद परिणामों ने एयर कनाडा की आधिकारिक प्रक्रिया के पीछे के तर्क को चित्रित किया, जो विमान के जमीन से कम से कम 1,000 फीट ऊपर होने से पहले लैंडिंग चेकलिस्ट के दौरान स्पॉइलर को बांटना था। यदि इस प्रक्रिया का हर समय कड़ाई से पालन किया गया होता, तो स्पॉइलर लीवर को मैन्युअल रूप से तैनात करने के लिए वापस खींचने का कार्य कभी भी रॉलैंड की मांसपेशियों की स्मृति में प्रवेश नहीं करता। और यहां तक कि अगर एक पायलट गलती से उस बिंदु पर ग्राउंड स्पॉइलर को तैनात करता है, तो उड़ान को खतरे में डाले बिना ठीक होने के लिए 1,000 फीट की ऊंचाई काफी थी। वास्तव में, जांचकर्ताओं ने उल्लेख किया, रॉलैंड ने स्पॉइलर को आधा सेकंड पहले ही तैनात कर दिया था, कप्तान हैमिल्टन के पास नुकसान से बचने के लिए पर्याप्त खींचने का समय था (और इसके विपरीत, रॉलैंड ने स्पॉइलर को आधा सेकंड बाद में तैनात किया था, विमान इतनी मेहनत से नीचे गिरा होगा कि वह फिर से हवाई बनने में असमर्थ हो जाएगा, विडंबना यह भी एक बेहतर परिणाम है)। सरल सत्य यह था कि जब तक विमान जमीन के करीब नहीं था, तब तक स्पॉइलर को हाथ लगाने या तैनात करने की प्रतीक्षा में एक गंभीर दुर्घटना का खतरा बढ़ गया था, और इस कारण से जांचकर्ताओं ने कुछ समय बिताया कि पायलट इन अस्वीकृत तकनीकों का उपयोग क्यों कर रहे थे पहले स्थान पर।
जैसा कि यह निकला, एक व्यापक विश्वास के कारण तकनीक एक बार एयर कनाडा में व्यापक हो गई थी कि आधिकारिक प्रक्रिया असुरक्षित थी। कप्तान के उदाहरण में, और शायद कई अन्य लोगों में, ये भय 1960 के दशक में एक स्कैंडिनेवियाई एयरलाइंस DC-8 से जुड़ी एक घटना से उपजे थे, जिसमें स्पॉइलर, सशस्त्र होने के कारण, बिजली की खराबी के कारण उड़ान में तैनात थे। मैकडॉनेल डगलस ने बाद में इसे रोकने के लिए सिस्टम के डिजाइन में बदलाव किया। इसके अतिरिक्त, कैप्टन हैमिल्टन ने यह विश्वास व्यक्त किया था कि 1966 में टोक्यो में एक कैनेडियन पैसिफिक DC-8 की दुर्घटना भी एक अनियंत्रित स्पॉइलर परिनियोजन के कारण हुई थी, हालांकि आधिकारिक जांच (जिसकी रिपोर्ट उन्होंने नहीं देखी होगी) ने पाया कि यह कारण नहीं था दुर्घटना के लिए। फिर भी, हैमिल्टन ने यह धारणा विकसित कर ली थी कि स्पॉइलर को किसी भी लम्बाई के लिए सशस्त्र छोड़ना खतरनाक था, और कई अन्य एयर कनाडा पायलटों ने इस विश्वास को साझा किया। इसके अलावा, टचडाउन के बाद स्पॉइलर को मैन्युअल रूप से तैनात करने से जाहिर तौर पर रफ लैंडिंग की संख्या कम हो गई, जिससे यह और भी आकर्षक विकल्प बन गया।
इस अभ्यास को आधिकारिक तौर पर हतोत्साहित किया गया था, लेकिन फिर भी कई पायलटों ने इसका इस्तेमाल किया और प्रबंधन को आम तौर पर अंधेरे में रखा गया। चेक एयरमेन, जो पायलटों के लिए नियमित कौशल जांच की देखरेख करते हैं, आमतौर पर स्पॉइलर प्रक्रिया को बदलने के लिए अन्यथा सक्षम पायलटों को दंडित करने के लिए अनिच्छुक थे, कभी-कभी क्योंकि चेक एयरमैन स्वयं भी वैकल्पिक तकनीक का समर्थन करते थे। परिणाम यह हुआ कि व्यवहार के बारे में कुछ रिपोर्टें की गईं, और अभ्यास को जारी रखने की अनुमति दी गई। आखिरकार, हालांकि, इनमें से अधिकांश पायलट अन्य चालक दल के सदस्यों को जानबूझकर आधिकारिक प्रक्रियाओं से विचलित होने के लिए कहने में असहज हो गए, और एयर कनाडा की नीति और अपनी सुरक्षा चिंताओं के बीच संतुलन खोजने के अपने प्रयासों में, स्पॉइलर को "भड़कने" पर उकसाने का अभ्यास किया। आविष्कार किया गया था। इस अभ्यास ने एयर कनाडा के आग्रह का अनुपालन किया कि स्पॉइलर को सशस्त्र किया जाए ताकि स्वचालित रूप से तैनात किया जा सके, जबकि सशस्त्र स्पॉइलर के साथ किसी भी विस्तारित उड़ान से बचा जा सके। कैप्टन हैमिल्टन ने स्पष्ट रूप से दुर्घटना की उड़ान पर पहली बार इस समझौता प्रक्रिया को अपनाया, जैसा कि उनके शब्दों से पता चलता है, "उन्हें मुझे भड़काने के लिए दे दो। मैंने उम्मीद छोड़ दी थी। मैं इससे लड़ते-लड़ते थक गया हूं।
हालांकि, एयर कनाडा द्वारा उड़ाए गए DC-8-50 और -60 श्रृंखला के विमानों पर, ये सुरक्षा भय गलत थे। प्लेन के वेट-ऑन-व्हील सेंसर की कथित अविश्वसनीयता से उपजी स्पॉइलर को सशस्त्र छोड़ने का कथित खतरा, जो यह पता लगाता है कि क्या नाक गियर अकड़ संपीड़न में है, और इस तरह क्या विमान जमीन पर है। DC-8 के शुरुआती संस्करणों में, यह सेंसर स्पॉइलर सिस्टम के लिए एयर/ग्राउंड डेटा का एकमात्र स्रोत था, जिससे एक गलत सिग्नल के कारण स्पॉइलर, सशस्त्र होने पर, स्वचालित रूप से हवा में तैनात हो जाते थे। हालाँकि, DC-8 के बाद के संस्करणों में एक निरर्थक प्रणाली शामिल की गई जिसमें मुख्य लैंडिंग गियर में वेट-ऑन-व्हील सेंसर और अलग-अलग व्हील स्पीड ट्रांसड्यूसर दोनों से सकारात्मक संकेतों की आवश्यकता थी। इसका मतलब यह था कि स्पॉइलर सिस्टम को एक गलत "जमीन पर विमान" सिग्नल की संभावना बहुत कम हो गई थी। लेकिन अधिकांश एयर कनाडा पायलट इस तथ्य से अनजान थे, और इसलिए सशस्त्र स्पॉइलर के खतरे के बारे में गलत धारणाएं दुर्घटना तक बनी रहीं।
जाहिर है, बड़ा जोखिम वास्तव में इस संभावना के साथ है कि एक पायलट अनजाने में स्पॉइलर को जमीन के करीब तैनात कर सकता है, जो कि वैकल्पिक प्रक्रियाओं - विशेष रूप से "भड़कने" प्रक्रिया - ने बहुत अधिक संभावना प्रदान की। फिर भी, इसने एक चकाचौंध भरा सवाल छोड़ दिया: चूंकि ग्राउंड स्पॉइलर (जैसा कि नाम से पता चलता है) केवल जमीन पर इस्तेमाल किया जाना था, तो उन्हें उड़ान में तैनात करना क्यों संभव था?
दिलचस्प बात यह है कि जांचकर्ताओं ने पाया कि आधिकारिक मैकडॉनेल डगलस डीसी -8 विमान मैनुअल का मानना होगा कि यह वास्तव में संभव नहीं था। मैनुअल ने चेतावनी दी थी कि स्पॉइलर को उड़ान में तैनात किया जा सकता है यदि नोज गियर स्ट्रट टेकऑफ़ के बाद संकुचित रहता है, लेकिन इसमें एक स्पष्ट रूप से झूठा आश्वासन भी शामिल है कि "नॉज गियर ओलेओ स्ट्रट के विस्तार द्वारा संचालित एक यांत्रिक प्रणाली" स्पॉइलर लीवर को सामान्य परिस्थितियों में उड़ान में विस्तारित स्थिति में प्रवेश करना। यह बिल्कुल सच नहीं था और किसी भी DC-8 पर कभी भी सच नहीं था। एक इलेक्ट्रिकल लॉकआउट सिस्टम ने स्पॉइलर लीवर को लैंडिंग गियर को रखने के दौरान "EXTEND" स्थिति में जाने से रोका, लेकिन अगर गियर नीचे था, तो पायलट को स्पॉइलर लीवर का उपयोग करके स्पॉइलर को तैनात करने से रोकने के लिए बिल्कुल कुछ नहीं था।
स्पष्ट रूप से कुछ एयरलाइनों ने अपने दम पर इस विसंगति की खोज की थी, और विभिन्न DC-8 उड़ान नियमावली की समीक्षा में पाया गया कि कैनेडियन पैसिफिक, KLM और ईस्टर्न एयरलाइंस सभी ने अपने क्रू को चेतावनी दी थी कि यदि लैंडिंग गियर नीचे था तो स्पॉइलर को उड़ान में तैनात किया जा सकता है। हालाँकि, एयर कनाडा ने आधिकारिक मैकडॉनेल डगलस मैनुअल में जो लिखा था, उसकी नकल की, जिसमें लिखा था कि एक "मैकेनिकल सिस्टम" ने ग्राउंड स्पॉइलर को कभी भी उड़ान में विस्तारित होने से रोका। इसके अलावा, एयर कनाडा के प्रशिक्षण कर्मचारी इस बात से अनभिज्ञ थे कि यह संभव है, जबकि एयर कनाडा के DC-8 पायलट समूह के अधिकांश लोग पूछे जाने पर कथित तौर पर "अनिश्चित" थे। हालाँकि, कुछ पायलटों ने इस संभावना को अपने दम पर खोजा था, और एक ने प्रबंधन को इसकी सूचना भी दी थी। उनकी खोज के बाद एक पत्र में,
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जब विमान और उसके प्रलेखन के बीच विसंगति की व्याख्या करने के लिए कहा गया, तो मैकडॉनेल डगलस स्पॉइलर सिस्टम के डिजाइन इतिहास पर कुछ प्रकाश डालने में सक्षम थे। मूल डीसी-8-40 श्रृंखला पर, डिजाइन धारणा यह थी कि पायलटों को स्पॉइलर को मैन्युअल रूप से तैनात करने की कोई आवश्यकता नहीं होगी, क्योंकि डीसी-8 स्पॉइलर का उपयोग उड़ान में स्पीड ब्रेक के रूप में नहीं करता था। अन्य उपयोग के मामलों के लिए, रोल असिस्ट और ब्रेकिंग डिवाइस के रूप में, स्वचालित परिनियोजन बेहतर था। हालाँकि, जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, इन शुरुआती DC-8s पर हवा/जमीन सेंसर बहुत विश्वसनीय नहीं थे, और अगर सेंसर यह संकेत भेजने में विफल रहा कि विमान जमीन पर था, तो हो सकता है कि स्पॉइलर टचडाउन पर स्वचालित रूप से तैनात न हों, भले ही वे सशस्त्र थे। स्पॉइलर के बिना, ब्रेकिंग पावर गंभीर रूप से कम हो जाती है, और स्पॉइलर सिस्टम विफलताओं ने वर्षों में कई रनवे ओवररन दुर्घटनाओं में योगदान दिया है। इसलिए मैकडॉनेल डगलस ने एक मैनुअल बैकअप की आवश्यकता को पहचाना जो पायलटों को स्पॉइलर को बलपूर्वक तैनात करने की अनुमति देगा यदि वायु / ग्राउंड सिस्टम की खराबी ने उन्हें स्वचालित रूप से तैनात करने से रोक दिया। इस उद्देश्य के लिए, निर्माता ने एक स्पॉइलर लीवर स्थापित किया, जो विमान की हवा/जमीन की स्थिति की परवाह किए बिना मैन्युअल तैनाती की अनुमति देता है, जब तक कि लैंडिंग गियर नीचे था। इस समाधान ने स्पॉइलर के जमीन पर तैनात होने में विफल होने के जोखिम को कम कर दिया, लेकिन ऐसा नहीं लगा कि मैकडॉनेल डगलस ने अनजाने में हवा में मैनुअल ओवरराइड का उपयोग करते हुए पायलट के जोखिम पर पर्याप्त रूप से विचार किया। उनके विचार में, जमीन से 1,000 फीट ऊपर लैंडिंग से पहले चेकलिस्ट के बाद किसी भी पायलट को लीवर को नहीं छूना चाहिए, जहां अनजाने में स्पॉइलर की तैनाती का न्यूनतम परिणाम होगा। जमीन के करीब स्पॉइलर तैनात करने वाले पायलट के जोखिम को खारिज कर दिया गया - आखिरकार, इंजीनियरों ने सोचा, एक पायलट ऐसा क्यों करेगा?
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दुर्भाग्य से, वर्तमान तकनीक के साथ सभी पायलट इनपुट को पूरी तरह से बाहर करना संभव नहीं है जिससे दुर्घटना हो सकती है। एआई अर्ध-दूर के भविष्य में इसे बदल सकता है, लेकिन अभी यह कथन सत्य है, और यह 1950 के दशक के उत्तरार्ध में निश्चित रूप से सच था जब DC-8 को डिजाइन किया गया था। जैसा कि पिछले सप्ताह मेरे लेख में दिखाया गया है, एक पायलट, पर्याप्त इच्छाशक्ति और जीवन के लिए अवहेलना को देखते हुए, एक विमान को जमीन में उड़ाने के लिए नियंत्रण का उपयोग करके दुर्घटना का कारण बन सकता है। फिर भी, हम पायलट की नीचे पिच करने की क्षमता को दूर नहीं कर सकते हैं, यही कारण है कि इंजीनियर लगातार सापेक्ष योग्यता बनाम जोखिम का आकलन करते हैं जो सिस्टम को स्थितिजन्य रूप से खतरनाक पायलट इनपुट को स्वीकार करने की अनुमति देता है। बड़े एयरलाइनरों पर कई प्रणालियों में अंतर्निहित सुरक्षा उपाय होते हैं - उदाहरण के लिए, पायलट सामान्य रूप से लैंडिंग गियर को वापस नहीं ले सकते हैं, जबकि विमान जमीन पर होता है, और न ही वे जानबूझकर उड़ान में थ्रस्ट रिवर्सर्स को तैनात कर सकते हैं (विमानों को छोड़कर जहां यह कल्पना की जाती है)। जो DC-8 सबसे उल्लेखनीय उदाहरण है)। DC-8 के ग्राउंड स्पॉइलर के मामले में, मूल DC-8-40 पर ट्रेड-ऑफ समझ में आया, लेकिन जांचकर्ताओं ने नोट किया कि बाद के DC-8-50 और -60 श्रृंखला पर, जिसने हवा/जमीन प्रणाली के साथ विश्वसनीयता की समस्याओं को हल किया था, मैन्युअल स्पॉइलर परिनियोजन तंत्र की आवश्यकता उतनी स्पष्ट नहीं थी। इसके बावजूद, मैन्युअल ओवरराइड विकल्प को बनाए रखने के सापेक्ष गुणों और जोखिमों पर स्पष्ट रूप से पुनर्विचार नहीं किया गया था।
As for why the official aircraft manual claimed the spoilers could not be deployed in flight, the Board of Inquiry’s report does not suggest that McDonnell Douglas ever furnished an answer.
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As a result of its findings, Justice Gibson and the Board of Inquiry issued eight recommendations, including that McDonnell Douglas change the design of the ground spoiler system and correct its manuals; that Air Canada make sure its pilots are adhering strictly to standard procedures; and that Transport Canada review manufacturers’ aircraft manuals and airlines’ operating manuals in order to ensure consistency between and among them. Given today’s higher standards of documentation, it’s hard to imagine that a manual could proclaim the existence of a safety system that doesn’t actually exist. Nevertheless, the exact responses of various parties to the recommendations are difficult to verify, because the current Transportation Safety Board of Canada does not retain correspondence related to recommendations from before the agency was created in 1990. So was the design of the DC-8 changed? It’s possible that it was, but research for this article did not confirm it. As for the type more broadly, no similar accidents ever again occurred, and the last DC-8s equipped to carry passengers were retired in 2013, except for one still operated by the Evangelical organization Samaritan’s Purse.
Meanwhile, the crash site itself was initially turned back into farmland, and remained as such for over 30 years, until members of the public began discovering debris and fragmented human remains in the field where the plane came down. The discoveries drew attention back to the crash, and when the site later came into the possession of developers, plans were laid to preserve the location as a memorial. The place where flight 621 came down now sits next to a subdivision in the growing Toronto suburb of Brampton, although a gap in the last row of houses kindly permits the existence of an expansive and well-kept memorial garden, established in 2013.
With more than 50 years having passed since the disaster, the specific causes appear ever more as products of their time, but some of the general lessons still hold true. The engineering checks and balances which decide the limits of pilot authority are still occasionally miscalculated, as I discussed in my 2022 article on the Scaled Composites SpaceShipTwo. And the very human mistake of pulling the wrong lever, or pulling the right lever in the wrong direction, or at the wrong time, remains ever-present. In January 2023, for instance, Yeti Airlines flight 691 crashed in Nepal, killing 72 people, after the non-flying pilot apparently grabbed the wrong lever and feathered both propellers instead of extending the flaps. It seems almost prosaic to suggest, but the best way to prevent these sorts of “wrong lever” accidents both now and in 1970 was and is to adhere strictly to standard procedures, call out configuration changes, and maintain good situational awareness. The design of the DC-8 played a major role in the crash of Air Canada flight 621, but at the end of the day, 109 lives could still have been saved if the pilots had simply flown by the book.
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