Какой самый большой «какого хрена» момент у вас случился в больнице?

Answer 1

Пока я был в клинике, у меня было два. Я не ругаюсь, поэтому не буду использовать «WTF», а вместо этого «PMP» [написал в штаны], так как в обоих случаях пациенты могли умереть в результате иммуногематологических ошибок.

1. Пациент-педиатр поступил в отделение неотложной помощи, нуждаясь в единице крови. Медсестра отделения неотложной помощи взяла образцы крови и в ходе процедуры наделила на запястье пациента браслет с «уникальным» номером и надлежащим образом прикрепила тот же «уникальный» номер к образцу крови BB, который затем использовался для перекрестной проверки соответствия единицы. [Эти «уникальные» номера состоят из семи цифр и последовательно печатаются в книге, как почтовые марки, по семь этикеток на номер. Этот метод используется для сопоставления правильной единицы, поступающей в нужного пациента.] После поступления и во время пребывания в стационаре этому пациенту потребовалась другая единица. Поэтому медсестра отделения взяла еще один образец и в ходе процедуры надели браслет и на ребенка, и на образец крови, помеченный новым «уникальным» идентификационным номером. [Вы можете видеть, к чему это идет….] Оба «уникальных» номера были одинаковыми… со всеми пятью цифрами, совпадающими! Я провел расследование и определил, что каждое отделение заказывало номера у разных поставщиков. Чтобы избежать повторения этого, номера были заказаны и выданы отделением иммуногематологии. Каковы были шансы????
2. Я только что приступил к работе. Поскольку я тогда был старшим по клинической медицине, моя политика заключается в том, чтобы я проверял действия дома, и так получилось, что я начал с отделения иммуногематологии. Там я увидел, как медсестра-педиатр выписывает единицу крови. По какой-то причине что-то было не так, поэтому я просмотрел записи и обнаружил, что единица крови была неправильной, неправильной, неправильной! Неправильное имя пациента, неправильная группа крови, неправильный красный номер [см. выше]. Я выбежал на этаж с криком «стоп!» [Я надеялся, что эта ошибка будет обнаружена медсестрами этажа с помощью процедур, существующих для предотвращения подобных ошибок. К счастью, ее еще не засекли.] При расследовании выяснилось, что технолог банка крови выдал кровь только по имени, а не по имени, номеру и типу. Что было пугающим, так это то, что эта ошибка началась из-за того, что технолог банка крови принял телефонный запрос по имени, и правильное имя пациента СРИФМИРОВАЛОСЬ с неправильным именем пациента! Каковы были шансы??? [Примечание: этот технолог был уволен: ошибки банка крови могут легко привести к тому, что образно называется «терапевтическими злоключениями», и увеличить мою текущую нагрузку на службе.]