Как работает Медикэр

Medicare стала первой федеральной программой медицинского страхования в Америке, когда она была подписана 30 июля 1965 года. Программа предлагает медицинскую страховку пожилым людям старше 65 лет, независимо от их текущего состояния здоровья, истории болезни и дохода. Президент Линдон Б. Джонсон вручил первую карточку Medicare бывшему президенту Гарри С. Трумэну, назвав его «настоящим папой» Medicare [источник: Updegrove ]. Трумэн пытался, но не смог внедрить государственное медицинское страхование для пожилых американцев во время своего президентства. (Франклин Д. Рузвельт также рассматривал возможность включения государственного медицинского страхования в Закон о социальном обеспечении 1935 года, часть законодательства Нового курса, но в конечном итоге отказался от этой идеи.)

До введения Medicare в США только около половины людей в возрасте 65 лет и старше имели медицинскую страховку, а ожидаемая продолжительность жизни по сравнению с сегодняшним днем ​​была на восемь лет меньше для американских мужчин и на пять лет меньше для американских женщин. Уровень бедности среди пожилых людей также снизился с 29 процентов в 1966 году до 10,5 процента в 1995 году [источник: Centre for Medicare Advocacy ]. 1 июля 1966 года, когда услуги Medicare стали доступны всем пожилым людям Америки, в них было зачислено более 19 миллионов человек [источник: Стэнтон ]. В 1972 году, когда президент Никсон расширил систему социального обеспечения, больничные страховые выплаты Medicare были распространены на инвалидов в возрасте до 65 лет.

Сегодня, чтобы получить Medicare, вы должны сначала иметь право на получение пособий по социальному обеспечению. Для лиц в возрасте 65 лет и старше это означает, что вы или ваш супруг должны проработать не менее 10 лет (они не обязательно должны быть последовательными), при этом из вашей заработной платы удерживаются налоги на социальное обеспечение и медицинскую помощь (этот налог является частью Федерального закона о страховых взносах). , который отображается как FICA в вашей платежной квитанции). Лица моложе 65 лет могут иметь право на получение страховых пособий Medicare при госпитализации, либо субсидируемых, либо ежемесячно оплачиваемых из собственного кармана, если у них диагностирована терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD) или квалификационная длительная инвалидность.

1. Medicare Части A и B
2. Планы Medicare Advantage (часть C)
3. Покрытие рецептурных препаратов Medicare (часть D)
4. Администрация и финансирование
5. Что нового в Медикэр

Государственное медицинское страхование Medicare изначально было смоделировано по образцу планов частного медицинского страхования, предлагаемых в то время, и было представлено как программа, состоящая из двух частей. Этими частями являются часть A Medicare, которая представляет собой страховое покрытие для больниц , и часть B Medicare, которая представляет собой факультативный план медицинского страхования. Когда она была развернута, бенефициары Плана А несли ответственность за ежегодную франшизу в размере 40 долларов , а те, кто решил зарегистрироваться в программе Плана Б, платили премию в размере 3 долларов в месяц [источник: Стэнтон ].

Сегодня Medicare Part A и Part B называются «Original Medicare». Medicare Part A также известна как больничная страховка, и ее получатели могут рассчитывать на покрытие стационарного пребывания в полуотдельной палате (отдельная палата не покрывается, если она не считается необходимой с медицинской точки зрения). Кроме того, покрывается реабилитация и другие квалифицированные услуги по уходу. Медицинское обслуживание на дому также покрывается, но только в том случае, если это необходимо по медицинским показаниям, и только на неполный рабочий день, на периодической основе. Эта помощь включает физическую, профессиональную и логопедическую терапию, если она проводится агентством здравоохранения, утвержденным Medicare. Медицинское оборудование длительного пользования (DME), такое как ходунки и инвалидные коляски, покрывается страховкой, как и другие предметы медицинского назначения. Окончательно,

Medicare Part B предлагает дополнительную медицинскую страховку, и те, кто выбирает страховку, платят ежемесячный страховой взнос. Часть B покрывает необходимые с медицинской точки зрения визиты к врачу, в том числе визиты к врачу, амбулаторные медицинские и хирургические услуги, диагностические тесты и частичное покрытие медицинского обслуживания на дому. Он также включает профилактические услуги. В 2020 году большинство людей, зарегистрированных в части B, платили ежемесячный страховой взнос в размере 144,60 долларов США, при этом страховое покрытие начиналось после того, как они выполняли ежегодную франшизу в размере 198 долларов США [источник: Medicare.gov ].

Однако Medicare не покроет все. Вам придется искать другие общие услуги, которые не покрываются программами Medicare, включая долгосрочный уход, большую часть стоматологической помощи (включая зубные протезы), косметическую хирургию, иглоукалывание, обычный уход за ногами, слуховые аппараты и приспособления, а также офтальмологическую помощь. экзамены, связанные с назначением очков [источник: Medicare.gov ].

Те, кто зарегистрирован в программе Original Medicare, также могут подать заявку на дополнительную страховку Medicare, также известную как Medigap. Полисы Medigap, продаваемые и управляемые частными страховщиками под надзором федерального правительства, предназначены для покрытия расходов, не покрываемых частями A и B, таких как доплаты, расходы на совместное страхование и франшизы. Некоторые планы также предлагают дополнительное покрытие, например, стоимость медицинского обслуживания за границей во время путешествия. Однако никакие полисы Medigap не покрывают лекарства, отпускаемые по рецепту, и держатели полисов не могут оплачивать свои страховые взносы Medigap средствами со сберегательного счета для здоровья . В 2018 году более 14 миллионов американцев имели страховку Medigap.

До конца 1990-х годов Medicare была структурирована как программа с оплатой за услуги. В 1997 году Medicare начала предлагать планы по образцу HMO для бенефициаров программы через частных страховых компаний. Эти планы были известны как Medicare+ Choice, а затем как Medicare Part C. Сегодня эти планы называются планами Medicare Advantage. Они предоставляют все те же льготы, что и Medicare Part A и B, и иногда предлагают покрытие отпускаемых по рецепту лекарств . Эти планы популярны, потому что они обычно стоят намного меньше, чем первоначальная программа Medicare плюс Medigap, хотя вам, как правило, приходится обращаться к сети поставщиков плана. (Ежемесячный страховой взнос в 2020 году оценивался в 23 доллара США , по данным Центров услуг Medicare и Medicaid правительства США..) В 2019 году 34 процента всех получателей Medicare были зарегистрированы в плане Medicare Advantage. А Бюджетное управление Конгресса (CBO) прогнозирует, что к 2029 году этот процент вырастет почти до 50 [источник: KFF ].

Существует четыре типа планов Medicare Advantage:

Планы Health Maintenance Organization (HMO) — в этих планах особое внимание уделяется профилактическому медицинскому обслуживанию. Оплачиваются только врачи сети HMO, и для приема у специалиста требуется направление от лечащего врача. Кроме того, предлагаются планы HMO Point of Service (HMOPOS), которые позволяют вам обращаться за медицинской помощью за пределы сети, хотя за это вам придется платить больше. Большинство участников программы Medicare Advantage — 62 процента — охвачены планами HMO [источник: KFF ].

Планы Preferred Provider Organization (PPO) — PPO аналогичны HMO, за исключением того, что у бенефициаров есть возможность посетить врача, который не входит в сеть плана, хотя услуги вне сети обычно стоят дороже. Направление от лечащего врача для приема к специалисту обычно не требуется. В 2019 году 31% получателей Medicare Advantage были зарегистрированы в PPO [источник: KFF ].

Частные планы с оплатой за услуги (PFFS) — планы PFFS предлагаются частными страховыми компаниями. Хотя планы PFFS должны предлагать те же льготы , что и Original Medicare, страховщики могут предлагать дополнительные льготы и требовать другие сборы и условия оплаты. Хотя в большинстве планов PFFS используются сети поставщиков медицинских услуг, они должны покрывать расходы на обслуживание вне сети. Однако вы можете заплатить больше, если обратитесь к специалисту, не входящему в сеть. Одним из недостатков планов PFFS является то, что не все врачи и больницы их принимают, кроме того, эти планы могут быть недоступны в вашем штате или округе. В 2019 году только 1 процент людей, имеющих планы Medicare Advantage, были зарегистрированы в планах PFFS [источник: KFF ].

Планы для лиц с особыми потребностями (SNP) — Планы для лиц с особыми потребностями предназначены для трех конкретных групп людей: лиц, имеющих право на получение как Medicare, так и Medicaid; лица, проживающие в учреждениях длительного ухода; и те, у кого есть определенные хронические заболевания. В 2019 году в SNP было зачислено почти 3 миллиона человек, подавляющее большинство из которых получили право на участие, имея двойное право на участие в программах Medicare и Medicaid [источник: KFF ].

Кроме того, в некоторых регионах предлагаются Медицинские сберегательные счета (MSA) Medicare, которые аналогичны Медицинским сберегательным счетам (HSA) для лиц моложе 65 лет. Medicare MSA представляет собой комбинацию двух планов: плана Medicare Advantage (Part C) с высокой франшизой и плана Medicare Advantage (Part C) с высокой франшизой. специальный медицинский сберегательный счет (финансируемый Medicare) для оплаты расходов на медицинское обслуживание, понесенных до того, как вы оплатите франшизу в рамках плана Medical Advantage.

Планы Medicare Cost также доступны, но только в определенных частях США. Участники планов Medicare Cost могут присоединиться, если они имеют Original Medicare или только Medicare Part B. Этот гибридный план дает бенефициарам возможность обращаться к внесетевым поставщикам на структура платы за услугу (включая расходы на франшизы Части A и Части B и совместное страхование).

Сберегательные программы Medicare (MSP) помогают пожилым людям с низким доходом оплачивать страховые взносы Medicare. Иногда они также берут на себя расходы по франшизам, доплатам, совместному страхованию и рецептурным препаратам по программе Original Medicare. Чтобы пройти квалификацию, участники должны соответствовать ограничениям штата по доходам и активам. В 2019 году лимит валового ежемесячного дохода для квалифицированных получателей Medicare в большинстве штатов составлял 1061 доллар США для физических лиц и 1430 долларов США для пар, в то время как лимит активов составлял 7730 долларов США для отдельных лиц и 11 600 долларов США для пар.

In December 2003, President George W. Bush signed the Medicare Modernization Act, expanding Medicare to offer optional subsidized prescription drug coverage. The result, Medicare Part D, was introduced on Jan. 1, 2006.

Any individual who is eligible for Medicare Part A, Part B or Part C is also eligible to enroll in Medicare Part D, which offers prescription drug coverage. There are two types of prescription drug benefit packages: a stand-alone prescription drug plan (PDP) and the Medicare Advantage prescription drug plan (MA-PD), which blends medical and drug coverage. In 2019, 45 million people received Medicare Part D benefits as part of a PDP or MA-PD [source: KFF].

Medicare Part D is optional, and enrollees may be responsible for paying monthly premiums, annual deductibles, copayments , coinsurance and other expenses as applicable, such as late enrollment penalties.

Originally, Medicare Part D had a coverage gap known as the donut hole. It worked like this. Part D enrollees paid the full cost for prescription drugs until they met their plan's deductible. After that, Part D began picking up some of the drug costs. When enrollees reached a certain out-of-pocket payment level – for most plans in 2020, it was $4,020 in total drug costs – you entered the dreaded donut hole. Here, enrollees had to pay a high percentage of their drug expenses until they reached the catastrophic coverage threshold, at which time Part D began paying the majority of the drug costs. The donut hole closed in 2020. Today, when enrollees reach the coverage gap, they only have to pay 25 percent of all drug costs. Once they hit a certain figure (in 2020 it was $6,350), Part D's catastrophic coverage kicks in and enrollees pay significantly less for the rest of the year [source: Медикэр Интерактив ].

Планы Medicare Part D имеют различную стоимость и формуляры (список лекарств, покрываемых планом). Люди, желающие подписаться на часть D, должны сравнить планы и найти тот, который покрывает лекарства, которые им нужны или могут понадобиться в будущем. Изменения в планы могут быть внесены в течение периода открытой регистрации в конце каждого календарного года.

Регистрация в Medicare

Периоды и процедуры регистрации различаются в зависимости от типа плана Medicare. Регистрация в Medicare происходит в течение семи месяцев: в течение трех месяцев до месяца вашего 65-летия, месяца вашего дня рождения и трех месяцев после месяца вашего дня рождения. Например, если вы родились в июне, ваш начальный период регистрации (IEP) длится с марта по сентябрь.

Любой, кто уже получает пособие от Social Security или Железнодорожного пенсионного фонда, имеет право на участие в Medicare Part A и Part B и автоматически зачисляется в программу в возрасте 65 лет.

Лица в возрасте 65 лет, которые все еще работают и получают групповое медицинское страхование через работодателя, профсоюз или супруга, могут отсрочить регистрацию в Части B во время IEP без каких-либо штрафных санкций. Они могут зарегистрироваться в любое время, пока еще действует групповой план медицинского страхования, или в течение восьми месяцев после окончания этого группового плана.

С 15 октября по 7 декабря — период открытой регистрации в Medicare, в течение которого бенефициары могут сменить план, присоединиться к Medicare, часть D, или отказаться от нее. Покрытие начинается 1 января, а период выхода из программы Medicare Advantage длится с 1 января по 14 февраля. В течение этого периода участники могут выйти из Medicare Advantage и зарегистрироваться в страховом покрытии Original Medicare. Они также могут зарегистрироваться в плане Medicare для рецептурных препаратов (часть D), хотя может применяться штраф за позднюю регистрацию, если они регистрируются после того, как изначально имели право [источник: Medicare.gov ].

Любой человек в возрасте 65 лет, не получающий пенсионное пособие по социальному обеспечению, должен подать заявление на участие в программе Medicare. Вы можете зарегистрироваться онлайн или лично в местном отделении социального обеспечения. Открытая регистрация происходит ежегодно, что позволяет новым участникам зарегистрироваться, а текущим бенефициарам изменить покрытие по мере необходимости.

Medicare остается жизненно важным средством оплаты медицинского обслуживания для многих американцев. В 2018 году около 61 миллиона американцев получали Medicare: 52,6 миллиона пожилых людей и 8,6 миллиона молодых людей с соответствующей инвалидностью [источник: Центры услуг Medicare и Medicaid ]. Тем не менее, несмотря на то, что это жизненно важная программа для здоровья и финансовой безопасности пожилых американцев, финансирование Medicare всегда было чувствительным политическим вопросом в США.

Medicare финансируется за счет нескольких различных потоков доходов, в первую очередь общих доходов (большая часть которых поступает из платежей по федеральному подоходному налогу ), налогов на заработную плату и источников бенефициаров.

Например, налоги с заработной платы, уплачиваемые американскими работниками и работодателями, финансируют Часть А. В соответствии с PPACA в 2013 году был введен дополнительный налог на Medicare, который обычно удерживается с высокооплачиваемых лиц.

Часть B в основном финансируется за счет общих доходов и премий бенефициаров.

Часть D также финансируется за счет общих доходов и страховых взносов бенефициаров в дополнение к государственному финансированию лиц, имеющих право на участие как в Medicare, так и в Medicaid (так называемые двойные права).

Часть C , программа Medicare Advantage, представляет собой самостоятельную программу, но не сильно отличается от нее. Программы Advantage состоят из Medicare Part A, Part B и иногда D, и они финансируются так же, как и Part A, B и D. Деньги поступают из общих доходов, налогов на заработную плату и ежемесячных страховых взносов. Разница заключается в том, что лица, зарегистрированные в этих планах, также несут ответственность за дополнительные расходы на дополнительные льготы, доступные в планах Advantage.

В программу Medicare вносились и продолжают вноситься изменения в соответствии с законами о реформе здравоохранения PPACA от 2010 года, включая новые варианты полиса, такие как Medicare Advantage, и покрытие, такое как бесплатные профилактические услуги, — но бенефициары видели и будут видеть изменения в карманные расходы, такие как отчисления и налоги на заработную плату.

Сокращение мошенничества с Medicare

Мошенничество в сфере здравоохранения — это крупный бизнес, а получатели Medicare — популярные мишени — для хищных незнакомцев, членов семьи и даже врачей и медицинских учреждений. Вы можете помочь предотвратить мошенничество с Medicare, следуя нескольким простым советам:

Medicare всегда будет меняться из-за политики, денег и воли общества. Но вот несколько последних изменений по состоянию на 2020 год [источник: Норрис ].

Обновление для Medicare Plan Finder. Наиболее часто используемым инструментом на Medicare.gov является средство поиска планов, которое помогает пользователям сравнивать планы Medicare Advantage и Part D. В 2019 году поисковик плана был обновлен впервые за десятилетие. Новая версия удобна для мобильных устройств и отличается свежим, легко читаемым дизайном. Это также создает персонализированный опыт для пользователей, чтобы расширить их возможности выбора покрытия, которое наилучшим образом соответствует их потребностям [источник: CMS ].

Сборы и отчисления увеличены. Здесь нет ничего удивительного. Взносы по части A выросли для 1 процента участников программы Medicare Part A, которые их платят. Так же как и страховые взносы по части B и франшизы по частям A и B.

Популярные планы Medigap Plan C и F больше не доступны для новых участников. Раньше существовало 10 стандартных планов Medigap, каждый из которых обозначался буквой. Теперь их восемь. Те, у кого были популярные планы C и F до 2020 года, могут сохранить их. Но новые абитуриенты не могут подписаться на них. Почему изменение? Планы C и F являются единственными планами Medigap, которые оплачивают все франшизы Части B в полном объеме. Некоторые правительственные чиновники считают, что это приводит к тому, что люди пользуются услугами, когда они им на самом деле не нужны. Таким образом, в будущем новым участникам всегда придется платить за услуги Части B.

Новый план Medigap Plan G. План G — это новый план с высокой франшизой, который заменяет F, который также был вариантом с высокой франшизой.

Новые скобки с высоким доходом. Если у вас был высокий доход, вы должны платить больше за Части B и D. Но пределы дохода для этих планов были установлены в 2007 и 2011 годах соответственно. В 2020 году ежегодные планки с высоким доходом для части B выросли до 87 000 долларов для одиноких и 174 000 долларов для супружеских пар.

Часть D Отверстие для пончика закрыто. После выполнения франшизы по Части D участники оплачивают только 25 процентов стоимости лекарств до тех пор, пока не достигнут катастрофический уровень покрытия, когда План D берет на себя большую часть расходов. Раньше абитуриенты, попадавшие в «дырку от бублика», платили гораздо более высокий процент от стоимости лекарств.

Первоначально опубликовано: 25 января 2006 г.

Связанные источники

Больше отличных ссылок

Источники