10 maneras en que los ajustadores de seguros detectan reclamos fraudulentos

Mar 04 2012

Las estafas de fraude de seguros, que incluyen la simulación de accidentes y la creación de títulos falsos para automóviles inexistentes, cuestan a los estadounidenses decenas de miles de millones de dólares al año. Y desafortunadamente, se han vuelto más frecuentes. ¿Cómo los averiguan los agentes de seguros?

El fraude de seguros está cada vez más extendido, pero los agentes tienen una variedad de medios para frustrarlo.

El fraude de seguros es un problema mayor en los Estados Unidos de lo que imagina. Y las personas que lo cometen son cada vez más creativas. Si bien existen muchas estafas comunes, como fingir que perdiste una joya costosa y luego presentar un reclamo, los estafadores también cometen estafas, por ejemplo, simulando accidentes. Por ejemplo, un automovilista frente a usted pisará repentinamente los frenos con la esperanza de que lo golpee y pueda fingir una lesión. O alguien creará un título o registro de vehículo falso para un automóvil antiguo o de lujo inexistente (pero costoso) , luego denunciará el robo del automóvil y presentará un reclamo.

Tales estafas cuestan a los estadounidenses decenas de miles de millones de dólares al año. Y desafortunadamente, se han vuelto más frecuentes, gracias a una economía agria que está causando que algunas personas recurran a medidas desesperadas para obtener un poco de efectivo. El fraude de seguros de automóviles, por ejemplo, ha aumentado drásticamente, al igual que la cantidad de personas que creen que engañar a su aseguradora de automóviles es aceptable [fuente: InsWeb ].

Sin embargo, aunque el fraude de seguros puede estar muy extendido, ciertamente no se ignora. Las aseguradoras trabajan constantemente para frustrar el fraude a través de una amplia variedad de medios, incluidos los 10 enumerados aquí, y los ajustadores son bastante expertos en detectar reclamos sospechosos. Envíe uno fraudulento, y puede significar una multa considerable o el slammer para usted.

Contenido

Analizar el historial de reclamos
Lista de Verificación de "Indicadores de Pérdida Sospechosa"
Utilice investigadores privados
Busque Evidencia de Molinos de Lesiones Personales
Utilice sistemas informáticos sofisticados para detectar facturación sospechosa
Entregar el caso a la Unidad Especial de Investigación
Evaluar los historiales crediticios de los posibles empleados
Controle a los reclamantes a través de las redes sociales
Solicitar asistencia del público en general
Realizar comprobaciones cruzadas

10: Analizar el historial de reclamos

¿Presentó muchas reclamaciones durante su vida o reclamó muchas pérdidas? Esas son señales de alerta inmediatas, y cualquier cosa que envíe será examinada de cerca [fuente: Theim ]. Esto es especialmente cierto cuando se trata de seguros de propietarios de viviendas y automóviles ; uno de los esquemas más populares inventados por la gente promedio (es decir, delincuentes no profesionales) es denunciar la desaparición de sus automóviles [fuente: Theim , Insurance Networking News ].

Las aseguradoras también intentan discernir cualquier patrón en sus reclamos anteriores con respecto a su frecuencia y tipo. Puede que no se dé cuenta, pero las compañías de seguros mantienen registros detallados de las reclamaciones y realizan todo tipo de análisis para interpretar los datos que contienen, desde averiguar quién es más probable que presente una reclamación hasta cuándo y dónde. Si su reclamo no coincide con el patrón típico, lo notarán [fuente: Money Q & A ].

9: Lista de verificación de "Indicadores de pérdidas sospechosas"

Los recibos escritos a mano por reparaciones a veces pueden ser indicadores de fraude.

La Oficina Nacional de Delitos de Seguros (NICB, por sus siglas en inglés), ¿sabías que había una? -- ha desarrollado una lista súper secreta de 23 "indicadores de pérdidas sospechosas". Estos son elementos dentro de un reclamo o sus circunstancias que indican que el reclamo puede ser falso. Falso. Una estafa. De acuerdo, la lista realmente no es "supersecreta", pero muchas de las personas que envían reclamos falsos no se dan cuenta de que esta lista existe, y que puede conducir a su caída [fuente: Theim ].

Estos son solo algunos de los indicadores de pérdidas sospechosas que los agentes de seguros buscan:

Un reclamante que está totalmente tranquilo y sin nervios después de presentar un reclamo grande
Un reclamante que presenta recibos escritos a mano por las reparaciones de un artículo cubierto
Un reclamante que agrega o aumenta la cobertura de seguro de vivienda o de automóvil poco antes de presentar una reclamación
Un reclamo por daños por incendio para una casa o automóvil donde el incendio comenzó inmediatamente después de una discusión familiar, o poco después de que los miembros de la familia abandonaron la casa o el automóvil
Un reclamo médico presentado por un empleado de temporada cuyo trabajo está por terminar

Por supuesto, algunos de estos escenarios pueden estar presentes en reclamos legítimos. Pero no te preocupes. Las aseguradoras saben que no son indicadores positivos de fraude, solo posibles, y definitivamente indican que deberían investigar más a fondo ciertas reclamaciones [fuente: Theim ].

8: Utilice investigadores privados

En las películas, a menudo verás a alguien fingiendo un latigazo cervical después de un accidente automovilístico. Después de que la persona da una declaración falsa a las autoridades, la película muestra a la persona en casa, sin el gran collar de espuma, participando en un esfuerzo atlético que sería imposible si realmente tuviera un latigazo cervical. Siguiente escena: Un investigador privado , escondido en los arbustos, toma una foto de la "víctima" y se va.

Eso no es solo cosa de Hollywood. Los investigadores privados vigilan a los reclamantes de seguros a veces por tales razones. También utilizan tácticas menos dramáticas para descubrir el fraude, como investigar los antecedentes de los reclamantes mediante la lectura de antecedentes penales, entrevistar a los reclamantes y a los testigos, inspeccionar los sitios pertinentes, etc. Los investigadores también pueden consultar con el asesor legal de la aseguradora y actuar como testigos expertos en los tribunales. Si bien las compañías de seguros contratan a algunos investigadores privados de forma independiente, las aseguradoras también contratan IP internos, a menudo seleccionando a aquellos con experiencia en aplicación de la ley e investigación privada [fuente: Oficina de Estadísticas Laborales ].

7: Busque evidencia de lesiones personales Mills

Ciertos proveedores médicos o abogados pueden involucrarlo en estafas de fraude de seguros.

Una de las estafas de fraude de seguros más populares involucra choques de vehículos que resultan en lesiones tanto legítimas como falsas/exageradas. La estafa puede funcionar de muchas maneras. Digamos que estás en un accidente automovilístico y te duele la espalda. Acude al quiropráctico, quien factura indebidamente a la aseguradora por lesiones inexistentes. Entonces, tal vez los abogados intervengan y lo convenzan de que les permita comenzar las negociaciones para llegar a un acuerdo basado en sus lesiones "extensas". Terminas siendo parte de la estafa, pero sin saberlo. Otras veces, se les pide a las víctimas de accidentes que participen en una estafa de este tipo a cambio de una parte de las ganancias.

Por lo general, los involucrados en tales prácticas (ciertos proveedores médicos o abogados) realizarán la misma estafa una y otra vez. Si las aseguradoras notan que un proveedor en particular presenta numerosos reclamos a lo largo del tiempo para víctimas de accidentes que coincidentemente reciben un régimen de tratamiento similar, eso es una gran señal de alerta [fuente: Barrett ].

6: Utilice sistemas informáticos sofisticados para detectar facturación sospechosa

El fraude a menudo ocurre a través de la facturación y, con bastante frecuencia, en reclamos médicos. Los médicos o las clínicas pueden facturar a las compañías de seguros por servicios que nunca se prestaron, por ejemplo, o por procedimientos o servicios que no eran médicamente necesarios. O pueden aumentar el costo de ciertos servicios, cobrar más de una vez por el mismo servicio o "desagregar" las reclamaciones, facturando, por ejemplo, tres cirugías separadas en un paciente cuyos tres dedos de los pies fueron operados al mismo tiempo. Se han desarrollado sistemas informáticos complejos para detectar facturas sospechosas y patrones de facturación de médicos y establecimientos médicos [fuente: Barrett ].

Pero el fraude de facturación no se limita a las reclamaciones médicas. Las reparaciones de automóviles son otra área plagada de fraudes en la facturación. Cuando algunos asegurados descubren que su seguro de automóvil cubrirá el costo de reparar su capó abollado, después de pagar su deducible, se acercarán a su taller de reparación y verán si el costo de su deducible se puede agregar a la factura. Guiño, guiño, empujón, empujón. La mayoría de las tiendas de renombre se negarán, por supuesto, pero hay muchas dispuestas a cumplir [fuente: seguros ]. O las propias tiendas, digamos, colocarán un parachoques reacondicionado en su automóvil y luego le facturarán a su aseguradora por uno nuevo. Nuevamente, en estas situaciones, los sistemas informáticos de las compañías de seguros pueden generar reclamos donde las reparaciones parecen infladas o no cuadran con otra información del reclamo.

5: Entregar el caso a la Unidad de Investigación Especial

Los empleados de SIU pueden investigar los vehículos dañados para ver si las abolladuras y los rasguños resultantes concuerdan con el informe del accidente.

Muchas aseguradoras tienen Unidades Especiales de Investigación, o SIU. Los empleados que trabajan en SIU generalmente tienen antecedentes como detectives, oficiales de policía, personal médico y similares. Son capaces de realizar una increíble variedad de pruebas y verificaciones para arrestar a cualquiera que intente cometer fraude. Aquí hay solo una muestra de lo que pueden hacer:

Realice análisis de patrones de quemado y simulaciones por computadora en automóviles y casas dañadas por el fuego para determinar si el incendio fue intencional o accidental.
Determine si las lesiones de un reclamante coinciden con un accidente informado.
Investigue los vehículos dañados para ver si las abolladuras y los rasguños resultantes concuerdan con el informe del accidente. Además, use el análisis de oxidación y los patrones de desgaste para ver si el daño de su automóvil se debe en realidad a un accidente anterior.
Realizar revisiones financieras de los reclamantes. Los reclamos de automóviles o propietarios de viviendas de aquellos que están atrasados en los pagos de automóviles o hipotecas se marcan inmediatamente como potencialmente fraudulentos [fuente: seguros ].

4: Evalúe los historiales crediticios de los posibles empleados

El fraude de seguros no se limita a fuentes externas. Hay una cierta cantidad que se origina con el propio personal de las compañías de seguros. Los ajustadores de reclamos cortan muchos cheques, y las personas poco éticas pueden tratar de sacar algunos dólares de la parte superior. Los agentes pueden cometer fraude al "robar" las primas del seguro de automóvil o del seguro de vida de los clientes . Los agentes toman el dinero de los clientes y luego se lo guardan en el bolsillo sin siquiera comprar las pólizas. Las compañías de seguros inteligentes tratan de prevenir este tipo de fraude mediante la verificación de crédito de todos los posibles empleados. Las solicitudes de personas con mal crédito o problemas financieros se marcan como las que tienen más probabilidades de cometer fraude [fuente: Khalfani-Cox ].

3: Controle a los reclamantes a través de las redes sociales

Mirar las fotos de Facebook de un reclamante a veces puede revelar un fraude.

Al igual que el investigador privado que espía al reclamante supuestamente postrado en cama bailando salsa toda la noche, las aseguradoras ahora usan las redes sociales para verificar reclamos sospechosos. Tal vez el reclamante que dijo que su automóvil sufrió daños por granizo se jacte de su engaño en Facebook o Twitter, o suba un video a YouTube que muestre cómo crear abolladuras falsas de granizo en el capó de su automóvil. ¿Quién sería tan estúpido? Por suerte para las compañías de seguros, mucha gente. Sin embargo, la mayor aplicación de las redes sociales en el fraude de reclamos es en los casos de discapacidad. Una mirada rápida a las fotos y publicaciones de Facebook de un reclamante a menudo deja en claro si la persona está realmente discapacitada [fuente: McRee ].

2: Solicitar asistencia del público en general

El fraude de seguros no es solo un problema para las compañías de seguros. También es tu problema. Según las estadísticas del FBI , el fraude de seguros no médicos cuesta $ 40 mil millones al año, que se cubre pagando primas anuales de $ 400 a $ 700 más altas de lo que serían si no hubiera fraude en absoluto [fuente: Theim ].

¿Indignado? Las aseguradoras seguro que esperas que lo estés. También son cada vez más expresivos acerca de pedirles a sus clientes que los ayuden tomando las siguientes medidas:

Verificar todas las facturas de servicios médicos, reparaciones de automóviles y similares para asegurarse de que enumeren solo los servicios y reparaciones que se realizaron
Llamar a la policía si está involucrado en un choque con un guardabarros, luego presentar un informe y tomar fotografías de los daños en ambos autos. De esta manera, si los del otro vehículo intentan falsificar un reclamo, tendrás pruebas de lo que realmente ocurrió.
Desconfiar de los médicos que lo empujan a presentar un reclamo por lesiones personales después de un accidente, incluso si no resultó herido. Hacen estar en connivencia con otros [fuente: Nationwide ].

1: Realizar comprobaciones cruzadas

La verificación cruzada de nuevos reclamos puede ayudar a las aseguradoras a detectar redes de accidentes simulados.

Una de las formas más fáciles para que las aseguradoras atrapen a los ladrones es a través de una verificación cruzada básica. Todo esto implica buscar patrones simples en los cheques que envían para pagar las reclamaciones. Si la misma persona recibe numerosos cheques, es una señal de advertencia. También lo es el pago de varios reclamos grandes a la misma dirección, incluso si el nombre en el cheque es diferente. No es ciencia espacial , pero funciona [fuente: Khalfani-Cox ].

Las comprobaciones cruzadas tampoco se limitan a la base de datos de una aseguradora. Miles de compañías de seguros, entidades autoaseguradas y administradores de terceros reportan todos sus reclamos a ISO ClaimSearch, un sistema de información antifraude. El sistema fue creado por Insurance Services Office, Inc. y cubre reclamos de automóviles, propiedad y responsabilidad civil. La verificación cruzada de un nuevo reclamo con todos los de esta base de datos (+100 millones) hace que sea más fácil detectar anillos de accidentes simulados, identificar a aquellos que presentan múltiples reclamos por la misma pérdida y otras estafas [fuente: Ashtabula Insurance ].

Publicado originalmente: 4 de marzo de 2012

Preguntas frecuentes sobre ajustadores de seguros

¿Cuál es el papel de un ajustador de seguros?

Un ajustador de seguros investiga las reclamaciones de seguros para evaluar la responsabilidad de la compañía de seguros. Están asignados para manejar lesiones personales, así como para gestionar reclamos de propiedad que involucran daños a estructuras.

¿Hay demanda de ajustadores de seguros?

En los últimos años, ha habido un aumento del 2,5 por ciento en la demanda de ajustadores de seguros.

¿Qué buscan los ajustadores de reclamos?

Los ajustadores de seguros recopilan registros hospitalarios, informes de accidentes, informes policiales y otros datos para determinar los costos del seguro. En caso de daños en el automóvil, es posible que le pidan que envíe su automóvil a un taller de reparación autorizado.

¿Cuánto ganan los ajustadores de campo de seguros?

En promedio, ganan $63,000. El 10 por ciento superior de los ajustadores de seguros puede ganar hasta $ 100,000, mientras que el 10 por ciento más bajo gana $ 40,000.

¿Es el ajustador de reclamos un trabajo estresante?

Los ajustadores de seguros a menudo lidian con el agotamiento porque el trabajo conlleva un estrés considerable. La carga de trabajo puede ser bastante alta y sigue aumentando con el tiempo. Además, a menudo das malas noticias a las personas, lo que puede afectar tu estado mental.

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Nota del autor: 10 maneras en que los agentes de seguros detectan reclamos fraudulentos

Hace varios años, trabajé para una compañía de seguros. Fue entonces cuando supe que las aseguradoras emplean equipos especiales de personas cuyo único trabajo es descubrir el fraude. Me quedé impactado. No tenía idea de que el fraude de seguros fuera tan frecuente. Y al escribir este artículo, me sorprendió aún más descubrir algunos de los medios más dramáticos que emplea la gente para cometer fraude. ¿Escenificación de accidentes automovilísticos? ¿Fingiendo la existencia de un auto de lujo que es robado? Afortunadamente, las aseguradoras están contraatacando. Y también debemos estar atentos, porque nuestras primas están en juego.