Как работает DSM

До 1970-х годов гомосексуализм часто считался психическим заболеванием . Действительно, Американская психиатрическая ассоциация (APA) классифицировала это как таковое в своем первом Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), опубликованном в 1952 году. В то время это не было спорной позицией - она ​​придерживалась преобладающих норм. Но затем гей-активисты начали протестовать на ежегодных собраниях APA и представили научные доказательства, опровергающие эту точку зрения.

В 1973 году он был поставлен на голосование, и большинство (58 процентов) членов АПА согласились с тем, что гомосексуализм больше не следует рассматривать как психическое расстройство [источник: Группа по развитию психиатрии ]. Это изменение стало огромным шагом для прав геев и помогло изменить взгляды общества на гомосексуальность. Это также продемонстрировало влияние DSM, диагностического руководства APA, на общественное мнение.

Теперь в своем пятом издании, известном как DSM-5 (это первое издание без римской цифры), издание не предлагает рекомендаций по лечению или лечению 157 расстройств, описанных на его страницах. Скорее, он был разработан, чтобы помочь медицинским работникам лучше выявлять и диагностировать психические расстройства, такие как те, которые влияют на личность, познание, настроение и личность. В руководстве также приведены единые диагностические коды для каждой проблемы, которые используются для упрощения выставления счетов и сбора данных [источник: APA ]. Часто, если заболевание не указано в DSM, медицинские страховые компании США не платят за его лечение.

Пособие в основном используется в Соединенных Штатах, и большая часть профессионалов здравоохранения в остальном мире вместо этого обращается к Международной классификации болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ ) , которая охватывает все болезни, а не только психиатрические по своей природе. APA рекомендует медицинским работникам рассматривать DSM-5 и ICD как «сопутствующие публикации», совместимые друг с другом.

Так как же все началось? DSM был разработан в ответ на очевидную потребность в системах классификации психических заболеваний. Перепись населения США 1840 года сделала маленькие шаги к окончательному развитию руководства, добавив в свой обзор случаи «идиотизма / безумия». Возможно, это была первая попытка сбора статистической информации, связанной с психическими заболеваниями, и, следовательно, довольно большая проблема. В 1880 году перепись населения уточнила категории психического здоровья, включив такие проблемы, как слабоумие, меланхолия, эпилепсия и мания [источник: АПА ].

Психологические учреждения в прошлом были предметом фильмов ужасов, судьба иногда хуже смерти для тех, кто оказался за их стенами. Всего сто лет назад люди были помещены в лечебные учреждения для лечения относительно распространенных, поддающихся лечению проблем, таких как биполярное расстройство [источник: Mental Health America ]. К счастью, выявление, лечение и диагностика психических заболеваний, хотя и далеки от совершенства, прошли долгий путь. Одной из мер, призванных улучшить качество медицинской помощи, была разработка DSM.

В 1917 году Американская медико-психологическая ассоциация (предшественница APA) и Национальная комиссия по психической гигиене разработали план, принятый Бюро переписи населения, по сбору единообразных статистических данных о состоянии здоровья в психиатрических больницах. А в 1921 году АПА приступила к разработке психиатрических классификаций различных тяжелых психических расстройств. После Второй мировой войны APA использовала более крупную систему классификации, разработанную армией США, поскольку лечила ветеранов для разработки первого DSM [источник: APA] .

1. Процесс классификации DSM
2. Изменения с DSM-IV на DSM-5
3. Добавление раздела III
4. Разногласия и противоречия с DSM

Первая официальная версия DSM была выпущена в 1952 году, а самая последняя версия - DSM-5 - опубликована в 2013 году [источники: Kawa and Giordano , APA ]. Каждое обновление было результатом многолетних собраний рабочей группы DSM-5, обсуждения в рабочих группах и вклада многих экспертов-психиатров со всего мира. Сегодня в руководство включены три компонента для каждого заболевания:

Диагностическая классификация содержит перечень официально признанных психических расстройств . Всем диагнозам присваивается диагностический код (полученный из ICD Всемирной организации здравоохранения), который полезен для сбора данных, а также для упрощения процесса выставления счетов поставщикам и медицинским учреждениям.

Также доступны диагностические критерии для каждого заболевания. В критериях перечислены симптомы, включая их продолжительность, которые должны присутствовать для постановки конкретного диагноза. Есть также список других расстройств и симптомов, которые следует сначала исключить.

Описательный текст для каждого расстройства содержит информацию о распространенности, развитии и течении, рисках и прогностических факторах, а также другую важную информацию.

Добавление психического заболевания в DSM - непростое дело. На самом деле, DSM-IV не сильно отличался от DSM-5, но внесенные в него изменения были тщательно изучены и обсуждены некоторыми ведущими специалистами в области психиатрии . DSM-IV был опубликован в 1994 году, поэтому рабочая группа DSM-5 должна была проанализировать все опубликованные с тех пор научные исследования по психическим расстройствам. Помните, DSM-5 не был опубликован до 2013 года, так что это почти 20-летние исследования, на которые стоит обратить внимание.

После всестороннего обзора были внесены предложения по изменению существующих диагнозов, что потребовало активного обсуждения и дебатов среди членов комитета, а также участия внешних экспертов. Все предложения были изучены рабочей группой, а также двумя дополнительными комитетами, созданными для получения более независимого мнения: Комитетом по научному обзору и Комитетом по клиническим исследованиям и общественному здравоохранению [источник: АПА ].

Однако новые редакционные изменения упростили этот процесс. Вместо того, чтобы ждать десятилетия между выпусками, эксперты теперь могут отправлять изменения онлайн , помогая сделать руководство более своевременным и актуальным. После утверждения попечительским советом APA врачи и другие пользователи DSM уведомляются об изменении, чтобы они могли вносить изменения в диагноз в режиме реального времени.

«Это было большим достижением», - говорит доктор Филип Ван, директор исследовательского подразделения APA, которое курирует DSM. Он говорит, что это изменение фактически превратило DSM-5 в своего рода «живой документ». «Допустим, имеется достаточно научных доказательств, и допустим, что есть действительное изменение: ждать 15 или 20 лет, пока клиницисты и пациенты извлекут пользу из этого изменения, - это бессовестно», - добавляет он.

После внесения изменения пользователи могут навести указатель мыши на него в онлайн-версии, чтобы узнать относящиеся к делу детали, каков был предыдущий материал и подтверждающие научные данные, которые послужили основой для редактирования. «Он полностью прозрачен, непрерывен и, в конце концов, будет полезен для врачей и принесет пользу пациентам», - говорит Ван.

Одно из основных преобразований между DSM-IV и DSM-5 было сделано для решения проблемы чрезмерной коморбидности, когда одному пациенту ставится диагноз двух или более состояний. Многое было в DSM-IV и более ранних версиях. «Если кому-то был поставлен диагноз одного заболевания, у него, скорее всего, также [неправильно] был поставлен диагноз второго заболевания», - объясняет Ван. «Многие пациенты попадали в разные категории, и категория под названием« не указана иначе »[БДУ] широко использовалась. Если у вас есть такой вид сопутствующей патологии и такой вид использования БДУ, это означает, что категории не совсем подходят для пациентов и врачей ".

Для решения этой проблемы, о которой врачи сообщали много лет назад, DSM-5 объединил около 30 расстройств, эффективно уменьшая диагнозы, сопутствующие заболевания и бесполезную БДУ. По словам Ванга, два диагноза были полностью исключены и 15 добавлены.

Вероятно, наиболее известным удаленным диагнозом был синдром Аспергера , который теперь классифицируется как диагноз расстройства аутистического спектра (РАС). Это изменение было внесено в ответ на исследования и клинические результаты, полученные в течение предыдущих двух десятилетий, при этом расстройство аутистического спектра было пересмотрено, чтобы охватить четыре ранее выявленных расстройства (аутистическое расстройство, расстройство Аспергера, детское дезинтегративное расстройство и всеобъемлющее расстройство развития, не иначе. указано) [источник: Общество аутизма ].

Есть надежда, что уточнение критериев и включение шкалы серьезности сделает диагноз более достоверным и надежным. Однако некоторые критики выразили обеспокоенность тем, что удаление давно поставленного диагноза отрицательно скажется на пациентах и ​​их семьях и вызовет путаницу в сообществах по выставлению счетов / лечению [источник: Институт исследования аутизма ].

«Я знаю, что по этому поводу было много раздумий, а затем много вопросов», - объясняет Ван о переключателе. «Это то, с чем люди все еще борются». Однако правозащитная группа Autism Speaks отмечает, что не должно быть никаких изменений в доступе к услугам или страховке, если чей-то диагноз ранее был диагнозом Аспергера, а теперь - РАС.

DSM-5 также преобразовал расстройства в подход, основанный на продолжительности жизни. Вместо того, чтобы классифицировать определенные проблемы как исключительно «детские расстройства», в нем обсуждается, как они меняются и проявляются на всех этапах. DSM-5 также подчеркивает важность родителей в диагностике и лечении. Кроме того, хотя многие расстройства были упорядочены, были добавлены две проблемы, относящиеся к детству.

Деструктивное нарушение регуляции настроения (МДДД) описывает тяжелые, повторяющиеся всплески гнева, которые крайне не соответствуют ситуации или уровню интенсивности. А расстройство социального общения (SCD) «характеризуется постоянными трудностями с вербальным и невербальным общением, которые не могут быть объяснены низкими когнитивными способностями», согласно APA. Предыдущие выпуски DSM не включали соответствующее лечение этих проблем, потому что они не были полностью определены и изучены, и поэтому лечение варьировалось и страдало [источник: APA: DSM-5 и информационный бюллетень «Диагностика для детей» ].

DSM-5 также представил Раздел III, который предназначен для состояний, при которых еще недостаточно научных данных, чтобы определить, следует ли их классифицировать как психические расстройства. Среди этих состояний - игровое расстройство в Интернете, расстройство , связанное с употреблением кофеина (см. Врезку) и стойкое комплексное расстройство, связанное с тяжелой утратой [источник: APA ].

Раздел III также содержит меры и модели, которые могут помочь клиницистам лучше оценивать пациентов. «Был толчок к тому, что есть измерения, которые пересекаются с расстройствами», - говорит Ван. «У некоторых пациентов есть симптомы или признаки, которые проявляются во многих диагностических категориях. Вот почему они в конечном итоге получают множество сопутствующих диагнозов».

Итак, DSM-5 представил меру сквозных измерений, которая помогает клиницистам определить, есть ли основные параметры, которые могут присутствовать при множественных расстройствах. Хотя этот подход все еще нуждается в валидации, прежде чем его можно будет навсегда включить в основной DSM-5, Ван отмечает, что многие врачи уже придерживаются этой линии мысли. «Это похоже на то, когда врачи первичной медико-санитарной помощи проводят обзор систем», - объясняет он. «Они исследуют дальше, есть ли положительный результат. В области психического здоровья нам нужен анализ систем психического здоровья. Это то, что является сквозной мерой DSM».

Раздел III также включает руководство по проведению собеседований по культурным формулировкам с вопросами, которые помогут клиницистам определить, как культурные особенности пациента влияют на их восприятие и представление психиатрических симптомов, лечения и диагноза. "Интервью дает возможность людям определить свои страдания своими словами, а затем связать это с тем, как другие, которые могут не разделять их культуру, видят их проблемы. Это дает врачу более полную основу для постановки диагноза и забота », - поясняет APA в Информационном бюллетене по Разделу III .

Расстройство употребления кофеина (CUD) - это вещь

Одна или две чашки Джо - это не проблема, но слишком много кофеина может фактически привести к «отравлению кофеином», которое может даже привести человека в больницу. DSM-5 добавил CUD в Раздел III в качестве возможного диагноза для дальнейшего изучения. Пока исследование не подтвердит или не опровергнет этот диагноз, остановитесь и подумайте над следующим: действительно ли вы хотите прекратить употребление кофеина или, по крайней мере, контролировать его, но безуспешно? Продолжаете ли вы употреблять кофеин, даже если знаете, что он вызывает у вас физические или психологические проблемы? Испытываете ли вы чрезмерную абстиненцию, если все же пытаетесь отказаться от употребления? Если вы ответили утвердительно на все три вопроса, вы могли бы быть кандидатом на CUD [источник: Addicott ].

Некоторые ключевые изменения являются доказательством того, что DSM не против того, чтобы меняться со временем. Вот несколько примеров серьезных изменений:

Согласные взрослые, которые наслаждаются относительно нетрадиционным БДСМ, фетишами или даже переодеваниями, не должны бояться, что их сочтут психически больными, благодаря обновлению DSM-5, которое «депатологизировало» извращенный секс. Вместо этого они теперь считаются людьми с «необычными сексуальными интересами» [источник: Национальная коалиция за сексуальную свободу ].

Кроме того, учитывая более широкое признание трансгендеров , в DSM-5 диагноз «расстройство гендерной идентичности» был заменен менее спорным «гендерной дисфорией», который не классифицирует тех, кто не идентифицирует себя со своим полом при рождении, как имеющих расстройство психики. Однако диагноз действительно раскрывает некоторые проблемы жизни с гендерной дисфорией, а также различные пути, которые люди выбирают для решения этой проблемы [источник: APA ]. (Некоторые критики изменения указывают на то, что некоторые страховые компании не будут покрывать гормональное или хирургическое лечение, если состояние не считается психическим расстройством.)

Еще одним большим изменением было исключение гомосексуализма как психического расстройства из DSM-II. «Диагностический пересмотр АПА в 1973 году стал началом конца официального участия организованной медицины в социальной стигматизации гомосексуализма», - пишет Джек Дрешер в журнале Behavioral Sciences. «Подобные сдвиги постепенно происходили и в международном сообществе психиатров. В 1990 году Всемирная организация здравоохранения исключила гомосексуальность как таковой из Международной классификации болезней (МКБ-10)».

Все это было сделано маленькими шагами. Первоначально в DSM-III проводилось различие между людьми, которым комфортно со своей гомосексуальностью, и теми, кто этого не делал - у последних могло быть диагностировано психическое расстройство, нарушение сексуальной ориентации. В конце концов, этот диагноз также был удален из руководства в 1980-х [источник: Группа по развитию психиатрии ].

Одна жалоба на DSM заключается в том, что после включения в руководство состояния может превратиться то, что когда-то считалось «нормальным» поведением, в патологическое заболевание, которое необходимо лечить - часто с помощью лекарств. «Многие миллионы людей с нормальным горем, обжорством, отвлекаемостью, беспокойством, реакциями на стресс, истериками в детстве, забывчивостью о старости и« поведенческой зависимостью »скоро будут ошибочно отмечены как психически больные и получат ненадлежащее лечение», - написали психиатр Аллен Дж. Фрэнсис в журнале Psychology Today, в то время, когда DSM-5 собирался напечатать.

Но Ван отмечает, что в DSM-5 включена функция измерения остроты зрения, чтобы помочь в этом, поскольку очень многие расстройства различаются по степени тяжести. Эти шкалы помогают врачам лучше оценивать симптомы и уровни нарушения. Например, предположим, вы оплакиваете смерть своего отца. Вы все еще в состоянии справиться с жизнью или едва можете встать с постели? После оценки клиницисты смогут лучше выбрать подходящее лечение, будь то медикаменты, бдительное ожидание, разговорная терапия или их комбинация [источник: информационный бюллетень комплексной оценки APA ].

Примечание автора: как работает DSM (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам)

The human mind is marvelous, but for some can be a terrible trap of sorrow, anxiety and a million other emotions. People dealing with mental illness (not to mention the loved ones who support them) deserve an up-to-date, fully considered guide to help them and their clinicians provide the best support possible. Let's hope the DSM continues to strive for these noble goals.

Related Articles

More Great Links