Заместительная гормональная терапия: вся история

«Я не могу обойтись без него — у меня много вспышек, если я его не возьму», — говорит 59-летняя Ширли Уодделл из Джонсвилля, Северная Каролина.

Она говорит о гормональных препаратах, которые принимала последние 20 или около того лет. Препарат Premarin 625 заменяет эстроген, который перестал вырабатываться в ее организме после частичной гистерэктомии, в результате чего женщина, готова она или нет, попадает прямо в менопаузу.

«Я просто чувствую себя лучше, когда принимаю его», — сказала она. Около четверти женщин в постменопаузе в Соединенных Штатах проходят заместительную гормональную терапию (ЗГТ). (Постменопауза — это термин, который врачи используют для обозначения всего остатка жизни женщины после прекращения менструаций.) Большинство женщин принимают его по той же причине, что и Уодделл — чтобы остановить приливы, которые часто начинаются прямо перед менопаузой и могут продолжаться в течение лет спустя. (Они принимают либо эстроген, либо эстроген с синтетическим прогестероном, называемым прогестином, для защиты от рака матки или эндометрия.)

Эстроген также помогает предотвратить другие симптомы менопаузы, такие как сухость влагалища. Плюс — и это большой плюс для многих женщин — он снижает риск развития хрупких, легко ломающихся костей или остеопороза. Еще одна причина, по которой врачи поощряют использование эстрогена, заключается в защите женщин от сердечных заболеваний, основной причины смерти женщин в постменопаузе. Ранние исследования показали, что прием эстрогена после менопаузы снижает вероятность сердечного приступа у женщины.

Новое исследование опровергает предположения

Но опыт Уодделла является одной из причин, по которой врачи сейчас подвергают сомнению это утверждение и снова задаются вопросом, перевешивают ли преимущества эстрогена его риски, особенно риск рака молочной железы. У Уодделла болезнь сердца. В 1991 году у нее случился сердечный приступ, а в 1998 году ей сделали операцию по вскрытию закупоренной артерии, которая ограничивала приток крови к ее сердцу. За последние три года она участвовала в большом исследовании, посвященном давнему убеждению, что прием эстрогена уменьшает сердечные заболевания.

В ходе исследования исследователи давали женщинам, у которых уже было заболевание сердца, либо эстроген, либо неактивные таблетки «плацебо». Они не сказали женщинам, какие лекарства они принимали. В начале и в конце исследования они сделали ангиограммы, своего рода рентгеновские снимки артерий женщин.

Ангиограммы показали, что эстроген не смог улучшить атеросклероз или накопление бляшек в артериях, которые блокируют поток крови и являются основной причиной сердечного приступа и инсульта, сообщил Дэвид М. Херрингтон, доктор медицинских наук, и его коллеги в журнале от 24 августа 2000 г. , Медицинский журнал Новой Англии .

Эти результаты показывают, что женщины, у которых уже есть сердечные заболевания, «не должны использовать заместительную терапию эстрогеном в надежде на улучшение сердечно-сосудистой системы», — пишут Херрингтон и его коллеги. Не все согласны с выводами команды.

Женщины в исследовании начали заместительную гормональную терапию в среднем через 23 года после прекращения менструации. Эстроген «может не защитить от вторичных событий, если его начать принимать так долго после менопаузы», — написала Элизабет Г. Набель, доктор медицины из Национального института сердца, легких и крови в Бетесде, штат Мэриленд, в редакционной статье, сопровождающей отчет Херрингтона.

Кроме того, эстроген может «изменять биологию стенки сосуда» таким образом, чтобы снизить риск сердечного приступа, но не проявляться на ангиограмме, пишет она. Тем не менее, в другом крупном исследовании женщин с сердечными заболеваниями участницы, получавшие эстроген, с большей вероятностью, чем получатели плацебо, имели сердечный приступ вскоре после начала исследования, сообщили исследователи в журнале Американской медицинской ассоциации от 3 марта 1999 года . . И эстроген не помог с их атеросклерозом.

Даже в Инициативе по охране здоровья женщин, большом продолжающемся испытании женщин без сердечных заболеваний, у участниц, назначенных на эстроген, было немного больше сердечных приступов, инсультов и тромбов в течение первых двух лет исследования, чем у получателей плацебо.

Херрингтон и другие врачи до сих пор считают, что эстроген может помочь сердцу здоровых женщин оставаться здоровыми. «Есть основания надеяться, что это может быть правдой», — сказал Херрингтон.

Причина для оптимизма?

Эстроген выглядит вероятным крестоносцем для сердца, потому что его прием улучшает показатели холестерина. Исследования показывают, что он также улучшает соотношение между «хорошим» холестерином ЛПВП и «плохим» холестерином ЛПНП, снижает кровяное давление, повышает чувствительность организма к инсулину, улучшает работу клеток, выстилающих артерии, и увеличивает приток крови к сердцу.

Кроме того, оказывается, что именно эстроген защищает женщин в пременопаузе от сердечных приступов в то время, когда у мужчин, вырабатывающих лишь небольшое количество эстрогена, начинается сердечная недостаточность. Однако по мере того, как женщины достигают менопаузы, примерно в возрасте 51 года, их уровень эстрогена падает, а частота сердечных приступов резко возрастает — к тому времени, когда женщинам исполняется 65 лет, они сравняются с мужчинами.

Еще одна важная причина, по которой врачи рассматривают эстроген как суперженщину сердца: здоровые женщины без предрасполагающих сердечно-сосудистых заболеваний, которые принимают эстроген, гораздо реже, чем не употребляющие, страдают сердечными приступами, как показали около 30 обсервационных исследований.

Но эти исследования показывают только то, что у женщин, принимающих эстроген, реже случаются сердечные приступы, а не то, что гормональные препараты защищают их, объясняет Жак Россоу, доктор медицинских наук из Национального института здравоохранения в Бетесде, штат Мэриленд. Инициативное исследование. В этих более ранних обсервационных исследованиях ученые наблюдали за женщинами, которые либо принимали препарат, либо не принимали его. Исследователи не назначали лекарство или плацебо аналогичным группам женщин, как в «клинических» испытаниях.

Действительно, женщины, которые выбирают эстроген, как правило, здоровее, чем те, кто не употребляет его, даже до начала приема препарата. Кроме того, женщины, которые на самом деле регулярно принимают лекарства, «делают множество других вещей, которые поддерживают их здоровье», — сказал Россоу. Они правильно питаются, занимаются спортом и следят за своим весом. Исследования показывают, что многие женщины, которым прописаны эстрогены, никогда не принимают первый рецепт или не принимают препарат дольше года.

Когда ученые приступили к разработке Инициативы по охране здоровья женщин, другие исследователи «даже не думали, что нам следует изучать кардиальный вопрос», — сказал Россоув, — потому что они были убеждены в пользе эстрогена для сердца. Сейчас многие врачи с нетерпением ждут результатов исследования, которое должно быть опубликовано в 2005 году.

Возьмите бухгалтерию

Женщинам необходимо знать, помогает ли эстроген сердцу, чтобы они могли написать точный список его плюсов и минусов, прежде чем решить, использовать его или нет. Препарат помогает уменьшить остеопороз, и это занимает первое место в списке проблем многих женщин. Никто не хочет закончить со сломанным бедром или согнуться от боли. Но препарат также сопряжен с серьезными рисками и побочными эффектами.

У некоторых женщин эстроген вызывает менструальные кровотечения, головные боли, тошноту, выделения из влагалища, задержку жидкости, увеличение груди, увеличение веса, болезненность молочных желез, депрессию или образование тромбов. Из-за таких побочных эффектов врачи часто советуют женщинам с высоким кровяным давлением, диабетом, заболеваниями печени, нарушением свертываемости крови, судорогами, мигренями, заболеваниями желчного пузыря или раком в анамнезе воздержаться от приема лекарств.

Дочерям матерей, принимавших ДЭС (диэтилстильбэстрол) во время беременности, также не рекомендуется это делать. Недавние исследования показывают, что прием эстрогена в течение более 5-10 лет может увеличить риск развития рака молочной железы на 40 процентов. Однако не только прием эстрогенных препаратов повышает вероятность рака. Россоув отметил, что вероятность заболевания раком молочной железы у женщин увеличивается на два-три процента каждый год до менопаузы из-за эстрогена, который ее организм вырабатывает естественным образом.

Ранние исследования показали, что прием прогестерона с эстрогеном в течение месяца, а не только часть месяца, устраняет риск рака молочной железы. Правда ли это, «остается нерешенным», писали Луиза А. Бринтон, доктор философии, и Кэтрин Шайрер, доктор философии, из Национального института рака в Бетесде, штат Мэриленд, 9 августа 2000 г. Американская медицинская ассоциация (JAMA). Команда отмечает, что больше исследователей должны изучить этот вопрос.

Но два исследования, опубликованные в начале 2000 года, показали, что сочетание синтетического прогестерона с эстрогеном в качестве заместительной гормональной терапии для женщин в менопаузе фактически увеличивает риск рака груди, особенно у худых женщин, которые, как считается, имеют более низкий риск заболевания. В исследовании, опубликованном в JAMA в январе 2000 года, риск рака молочной железы был на 40% выше у женщин, принимающих комбинированную ЗГТ, чем у женщин, никогда не принимавших гормоны. Другое исследование, опубликованное в Журнале Национального института рака от 16 февраля 2000 г., пришло к тем же выводам.

Что является альтернативой заместительной гормональной терапии?

Статистика рака, а также новые исследования эстрогена и сердца дают некоторым женщинам «больше мотивации, чтобы сказать: «Ну, может быть, мне это на самом деле не нужно», — сказала Тори Хадсон, врач-натуропат из Портленда, штат Орегон. ., который специализируется на менопаузе. Она рекомендует женщинам найти альтернативу традиционным лекарствам от менопаузы.

Дайан Леман из Маклина, штат Вирджиния, пробовала эстроген три или четыре раза, но это всегда заставляло ее чувствовать себя «странно», сказала она. «Я просто знаю, что моему телу это не нравится». Некоторые женщины, такие как Мелисса Херман из Бетесды, Мэриленд, проверяют плюсы и минусы эстрогена и решают полностью его избегать, несмотря на давление со стороны врачей. Когда у Херман в возрасте 50 лет наступила менопауза, ее симптомы были легкими, и никто не рекомендовал эстрогенные препараты.

Теперь, когда ей 59 лет, она «засыпана всеми этими вещами о приеме гормонов», сказала она. «Мой врач напугал меня, что я упаду во время пробежки, если не буду принимать эстроген». Но ее страх перед раком перевешивает ее опасения по поводу остеопороза. Вместо того, чтобы принимать эстроген, она бегает, правильно питается и принимает витамины.

Но ни кардиологические исследования, ни предупреждения о раке молочной железы не изменили мнение Ширли Уодделл. Она остается на лекарствах. Ей каждый год делают маммографию для выявления рака молочной железы. Она уверена, что эстроген предотвращает развитие остеопороза, который встречается в ее семье.

Женщины должны составить собственное мнение о эстрогене, говорят врачи и пациенты. «Я принимаю решения за себя, и я думаю, что все женщины должны принимать свои собственные решения», — сказал Герман. «Каждая женщина должна определить, каковы ее преимущества и риски».