Navegar por el sistema de salud ya es bastante arriesgado, y un nuevo programa presentado por el gigante de seguros Anthem está enturbiando aún más las aguas para algunos. Conocido como la Revisión del Departamento de Emergencias (ED Review), el programa de la compañía se lanzó en 2017 , con la intención de reducir las visitas innecesarias a las salas de emergencia del país .
En sí mismo, lo ideal no es tan malo, ya que los departamentos de emergencia a veces son mal utilizados. De hecho, un informe de 2010 encontró $ 38 mil millones por año en gastos inútiles gracias al uso excesivo de la disfunción eréctil. Sin embargo, según la política de Anthem, si una persona acude al servicio de urgencias con síntomas o una afección que resulta no ser potencialmente mortal, podría terminar guardando la bolsa por una gran cantidad de dinero.
"Si un consumidor elige recibir atención para afecciones que no son de emergencia en el servicio de urgencias cuando se encuentra disponible un entorno más apropiado, Anthem solicitará más información (incluidos registros médicos adicionales) del hospital y una declaración del consumidor sobre la razón por la que fue a el servicio de urgencias ", explica Christina Gaines, directora de comunicaciones de Anthem, Inc. en un correo electrónico. Luego, "un director médico de Anthem revisará la información adicional utilizando el estándar prudente de la persona común, y el reclamo podría ser denegado por no ser un servicio cubierto. En caso de que se rechace el reclamo de un consumidor, tiene derecho a apelar".
'Un laico prudente'
Gran parte de la controversia que rodea a este programa radica en el estándar prudente del laico que mencionó Gaines. El estándar fue promulgado por el Congreso de los Estados Unidos en 1997 , y 47 estados optaron por incorporarlo también a la ley estatal. Se hizo para agregar una capa de protección para los consumidores de atención médica, de modo que puedan buscar atención sin tener que pagar una enorme factura por los servicios de urgencias.
"El Prudent Layperson Standard requiere que las compañías de seguros de salud cubran las visitas según los síntomas del paciente, no el diagnóstico final. Esto significa que si un paciente tiene dolor en el pecho pero resulta tener una afección médica no urgente, como una gastritis o un dolor muscular , la compañía de seguros aún debe cubrir la visita ", dice el Dr. David Farcy, presidente de la Academia Estadounidense de Medicina de Emergencia (AAEM) en una entrevista por correo electrónico. "Tenemos el deber de proteger a los pacientes y no podemos esperar que nuestros pacientes que tienen poca o ninguna formación médica sean médicos y conozcan la diferencia entre una condición médica menor o de vida o muerte. Anthem está obligando a los pacientes a ser médicos y no tiene en cuenta las leyes federales. y leyes estatales que protegen a los pacientes ".
De hecho, cualquiera que haya estado en una situación potencialmente emergente sabe que a veces la opción más lógica no siempre es la más obvia. Esto se complica aún más por un sistema de atención médica en el que a menudo es difícil, si no imposible, que una persona vea a un médico de atención primaria o un especialista de manera oportuna. Por lo tanto, visitas a urgencias que podrían haberse realizado en otro lugar.
Tal fue casi el caso de Amanda Gorman, experta en lactancia con sede en Baltimore, Maryland . "Casi me vi obligada a ir a la sala de emergencias [sala de emergencias] esta semana [a principios de febrero de 2019] debido a [un] cálculo renal y no pude conseguir una nueva cita con un urólogo", recuerda por correo electrónico. Gorman es una enfermera practicante casada con un médico y estaba tratando de ir al hospital donde trabaja su esposo. "Entonces, si tenemos problemas para manejar esto, no puedo imaginar las luchas de los pacientes habituales", dice.
Gorman terminó encontrando una cita con un especialista fuera de la red, un riesgo potencialmente costoso en sí mismo. "Probablemente sea 6: 1 en términos de gastos (lo que pagaré de mi bolsillo fuera de la red frente a un copago de la sala de emergencias), pero hubiera preferido evitar la molestia de la sala de emergencias y soy terco, sabiendo lo mal que está la atención médica El sistema está funcionando actualmente. No debería estar tan desarticulado ", añade.
Los expertos opinan
Muchos expertos en medicina de emergencia no escatiman palabras sobre los efectos potencialmente dañinos del plan. "Esto dañará a las personas y provocará lesiones y muertes. El objetivo de este programa no son las negaciones, se trata del miedo. La gente tendrá miedo de buscar atención de emergencia. El ACEP considera que esta política es increíblemente peligrosa y pone a las personas en riesgo en el nombre de las ganancias ", dice el Dr. Ryan Stanton, médico de emergencias con sede en Lexington, Kentucky y portavoz del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP). "He hablado con varias personas a las que se les negó y el tema común fue lo molestos que estaban, pero lo que es más importante, ahora tienen miedo de ir al departamento de emergencias, incluso si sienten que tienen una emergencia".
Ambos médicos recalcan el hecho de que muchas afecciones se presentan con síntomas similares, ya sea que terminen siendo benignos o realmente potencialmente mortales. "El dolor de pecho puede ser un ataque cardíaco o acidez estomacal. El dolor abdominal puede ser apendicitis o gases. Un dolor de cabeza puede ser un aneurisma roto o una resaca. El desafío con la medicina es que se trata de tonos grises y rara vez negros o blancos. La clave es que si siente que su vida o su salud están en riesgo, vaya a la sala de emergencias ", dice Stanton.
Sin embargo, no todo el mundo piensa que el programa de Anthem está completamente equivocado. Lindsey Artola es una experta en políticas de salud de Sage Health Strategy que apoya algún tipo de penalización por el uso innecesario del DE. "La sala de emergencias es, con mucho, la forma más costosa de obtener atención médica, y con la llegada de los centros de atención de urgencia, las líneas de triaje de enfermeras y otras alternativas, es un mal uso de los recursos del sistema de salud para que las personas utilicen la sala de emergencias oficina de cuidados ", envía un correo electrónico. "Creo que una sanción económica por el mal uso de los recursos del sistema de salud no es necesariamente una mala idea".
Entonces, ¿qué tan grave es el problema de "mal uso" de la sala de emergencias? Las estadísticas varían mucho. Un estudio de 2017 publicado en el International Journal for Quality in Health Care usando datos de las visitas a emergencias de 2005-2011 encontró que solo el 3.3 por ciento de las visitas a emergencias eran evitables, en línea con la estadística de los CDC de 2015 del 5.5 por ciento . Mientras tanto, Truven Health Analytics, basándose en datos de reclamos de seguros de 2010, dijo que el 71 por ciento de las visitas a emergencias eran innecesarias y evitables. Claramente, la palabra "evitable" tiene diferentes significados para diferentes personas.
"Los consumidores que crean razonablemente que están experimentando una condición médica de emergencia siempre deben ir a la sala de emergencias o llamar al 9-1-1", dice Gaines, portavoz de Anthem. Ella señala que Anthem siempre cubrirá las visitas a los servicios de urgencias bajo ciertas condiciones, por ejemplo:
- Un consumidor fue dirigido a la sala de emergencias por un proveedor (incluido un proveedor de ambulancia).
- Los servicios se proporcionaron a un consumidor menor de 15 años.
- El domicilio del consumidor está a más de 15 millas de un centro de atención de urgencia.
- La visita se realizó entre las 8:00 pm del sábado y las 8:00 am del lunes o en un feriado importante.
- El paciente recibió cirugía, líquidos por vía intravenosa, medicamentos por vía intravenosa o una resonancia magnética o tomografía computarizada
- El paciente presentaba afecciones como dolor en el pecho, dificultad para respirar, convulsiones, desmayos, sobredosis de fármacos, etc.
Muchas de estas exenciones se agregaron en enero de 2018 después de las objeciones públicas a su política original. Gaines agrega que el programa ED de Anthem está actualmente en vigencia en cinco estados: Missouri, Georgia, Ohio, Kentucky e Indiana, sin planes actuales para extender su alcance.
Obtenga más información sobre el seguro de salud en " No compre ese seguro de salud: conviértase en un consumidor de atención médica educado: la guía para el consumidor de seguros de salud educado para reducir los costos de atención médica " por KR Woodfield. elige títulos relacionados basados en libros que creemos que le gustarán. Si opta por comprar uno, recibiremos una parte de la venta.
Ahora eso es importante
Una factura inesperada es una de las peores sorpresas que existen. Desafortunadamente, la "facturación sorpresa" es un efecto secundario bastante común de una visita al servicio de urgencias, ya que es totalmente posible ir a un hospital que está dentro de la red, ¡solo para ser tratado por un médico que no lo está! De hecho, esto sucede aproximadamente el 22 por ciento de las veces, lo que genera facturas bastante elevadas e inesperadas.
