메디케어 작동 방식

Medicare는 1965년 7월 30일 법으로 서명되었을 때 미국 최초의 연방 건강 보험 프로그램이 되었습니다. 이 프로그램은 현재 건강, 병력 및 소득에 관계없이 65세 이상 노인에게 건강 보험을 제공합니다. Lyndon B. Johnson 대통령은 Harry S. Truman 전 대통령에게 최초의 Medicare 카드를 선물하며 그를 Medicare의 "진짜 아빠"라고 불렀습니다[출처: Updegrove ]. 트루먼은 대통령 재임 기간 동안 미국 노인들을 위한 공공 건강 보험을 시행하려고 시도했지만 실패했습니다. (Franklin D. Roosevelt는 또한 뉴딜 법안의 일부인 1935년 사회 보장법에 공공 건강 보험을 포함하는 것을 고려했지만 궁극적으로 이 아이디어를 제외했습니다.)

미국에서 메디케어가 도입되기 전에는 65세 이상 인구의 약 절반만이 건강 보험에 가입했으며 기대 수명은 오늘날과 비교하여 미국 남성의 경우 8년, 미국 여성의 경우 5년 단축되었습니다. 노인 빈곤율도 1966년 29%에서 1995년 10.5%로 떨어졌다[출처: 메디케어 옹호 센터(Center for Medicare Advocacy) ]. 1966년 7월 1일, 미국의 모든 노인들이 메디케어 서비스를 이용할 수 있게 되었을 때 1,900만 명이 넘는 사람들이 등록했습니다[출처: Stanton ]. 1972년 닉슨 대통령의 사회 보장 제도 확대에 따라 메디케어 병원 보험 혜택은 65세 미만의 장애인에게까지 확대되었습니다.

오늘날 Medicare를 받으려면 먼저 사회 보장 혜택을 받을 자격이 있어야 합니다. 65세 이상인 사람의 경우, 이는 귀하 또는 귀하의 배우자가 급여에서 원천징수된 사회 보장 및 메디케어 세금으로 최소 10년(연속일 필요는 없음) 일을 했음을 의미합니다(이 세금은 연방 보험 기여금법의 일부입니다. , 급여 명세서에 FICA 로 표시됨). 65세 미만의 개인은 말기 신장 질환(ESRD) 또는 적격 장기 장애 진단을 받은 경우 Medicare의 입원 보험 혜택을 받을 자격이 있을 수 있습니다.

내용물

1. 메디케어 파트 A 및 B
2. 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C)
3. 메디케어 처방약 보장(파트 D)
4. 관리 및 자금 조달
5. 메디케어의 새로운 기능

Medicare의 공적 자금 지원 건강 보험은 원래 당시 제공되는 민간 건강 보험 계획을 모델로 했으며 두 부분으로 구성된 프로그램으로 도입되었습니다. 그 부분은 병원 보험 보장인 Medicare 파트 A와 선택적 건강 보험 플랜인 Medicare 파트 B입니다. 출시 당시 플랜 A 수혜자는 연간 40달러의 공제액을 부담 했으며 플랜 B 프로그램에 등록하기로 선택한 사람들은 월 3달러의 보험료를 지불했습니다[출처: Stanton ].

오늘날 Medicare 파트 A와 파트 B는 "Original Medicare"라고 합니다. 메디케어 파트 A는 병원 보험이라고도 하며, 그 수혜자는 입원 환자가 반개인 병실에 입원할 것으로 예상할 수 있습니다(개인 병실은 의학적으로 필요하다고 간주되지 않는 한 보장되지 않음). 또한 재활 및 기타 전문 간호 서비스도 보장됩니다. 가정 건강 관리도 보장되지만 의학적으로 필요한 경우에만 간헐적으로 파트타임으로 제공됩니다. 이 치료에는 Medicare 승인 의료 기관에서 수행하는 물리, 작업 및 언어 치료가 포함됩니다. 보행기 및 휠체어와 같은 내구성 의료 장비(DME)는 다른 의료 용품과 마찬가지로 보장됩니다. 마침내,파트 A는 말기 환자에 대한 호스피스 치료를 포함하며 증상 치료 및 통증 완화를 위한 약물 및 지원 서비스를 포함합니다.

메디케어 파트 B는 선택적인 의료 보험을 제공하며 보험을 선택한 사람들은 월 보험료를 지불합니다. 파트 B는 의사 진료 예약, 외래 진료 및 수술 서비스, 진단 검사 및 가정 건강 관리에 대한 일부 보장을 포함하여 의학적으로 필요한 건강 진료 약속을 다룹니다. 예방 서비스도 포함됩니다. 2020년에 파트 B에 등록한 대다수의 사람들은 $144.60의 월 보험료를 지불했으며 보장 범위는 연간 공제액 $198[출처: Medicare.gov ] 을 충족한 후 시작 됩니다.

그러나 메디케어가 모든 것을 보장하지는 않습니다. 장기 치료, 대부분의 치과 치료(의치 포함), 성형 수술, 침술, 일상적인 발 관리, 보청기 및 피팅, 안과를 포함하여 Medicare 프로그램에서 보장되지 않는 몇 가지 일반적인 서비스를 다른 곳에서 찾아야 합니다. 안경 처방과 관련된 시험 [출처: Medicare.gov ].

Original Medicare에 등록한 사람들은 Medigap이라고도 하는 Medicare 보충 보험도 신청할 수 있습니다. 연방 정부의 감독하에 민간 보험사가 판매 및 관리하는 Medigap 정책은 공동 부담금, 공동 보험 비용 및 공제액과 같이 파트 A 및 파트 B에서 보장하지 않는 비용을 충당하기 위한 것입니다. 일부 플랜은 여행 중 해외 의료 비용과 같은 추가 보장도 제공합니다. 그러나 Medigap 보험은 처방약을 보장하지 않으며 보험 가입자는 건강 저축 계좌의 자금으로 Medigap 보험료를 지불할 수 없습니다 . 2018년에는 1,400만 명이 넘는 미국인 이 메디갭 보험에 가입했습니다.

1990년대 후반까지 Medicare는 행위별수가제(fee-for-service) 프로그램으로 구성되었습니다. 1997년에 Medicare는 민간 보험사를 통해 프로그램 수혜자를 위한 HMO 모델 플랜을 제공하기 시작했습니다. 이 플랜은 Medicare+ Choice로, 당시에는 Medicare Part C로 알려졌습니다. 오늘날에는 Medicare Advantage 플랜이라고 합니다. 그들은 Medicare 파트 A 및 B와 동일한 혜택을 모두 제공하며 때로는 처방약 보장을 제공합니다 . 플랜은 일반적으로 플랜의 제공자 네트워크를 거쳐야 하지만 원래 Medicare와 Medigap보다 비용이 훨씬 저렴하기 때문에 인기가 있습니다. ( 미국 정부의 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터에 따르면 2020년 월 보험료는 $23.00로 추산되었습니다..) 2019년에 모든 Medicare 수혜자의 34%가 Medicare Advantage 플랜에 등록되었습니다. 그리고 미 의회예산국(CBO)은 2029년까지 그 비율이 거의 50%로 증가할 것으로 예측하고 있다[출처: KFF ].

Medicare Advantage 플랜에는 4가지 유형이 있습니다.

HMO(Health Maintenance Organization) 플랜 — 이 플랜은 예방적 건강 관리를 강조합니다. HMO 네트워크 내의 의사만 보장되며 전문의와 예약하려면 주치의의 추천이 필요합니다. 또한 HMO 서비스 지점(HMOPOS) 플랜이 제공되어 네트워크 외부로 이동하여 치료를 받을 수 있지만 그렇게 하려면 더 많은 비용을 지불해야 합니다. Medicare Advantage 등록자의 대다수(62%)는 HMO 플랜의 적용을 받습니다[출처: KFF ].

PPO(Preferred Provider Organization) 플랜 — PPO는 HMO와 유사하지만, 수혜자는 플랜 네트워크 외부에 있는 의사에게 진료를 받을 수 있는 옵션이 있지만 일반적으로 네트워크 외부 서비스는 비용이 더 많이 듭니다. 주치의의 진료 의뢰는 일반적으로 전문의 예약에 필요하지 않습니다. 2019년에 Medicare Advantage 수혜자의 31%가 PPO에 등록되었습니다[출처: KFF ].

PFFS(Private Fee-for-Service) 플랜 — PFFS 플랜은 민간 보험 회사에서 제공합니다. PFFS 플랜은 Original Medicare 와 동일한 혜택을 제공해야 하지만 보험사는 추가 혜택을 제공하고 다른 수수료와 지불 조건을 요구할 수 있습니다. 대부분의 PFFS 플랜은 의료 제공자 네트워크를 사용하지만 네트워크 외부 치료를 보장해야 합니다. 그러나 네트워크 외부 전문가를 만나면 더 많은 비용을 지불할 수 있습니다. PFFS 플랜의 한 가지 단점은 모든 의사와 병원이 이를 수락하는 것은 아니며 이러한 플랜이 해당 주 또는 카운티에서 제공되지 않을 수 있다는 것입니다. 2019년에는 Medicare Advantage 플랜에 가입한 사람 중 1%만이 PFFS 플랜에 등록했습니다[출처: KFF ].

특수 필요 플랜(SNP) — 특별 필요 플랜은 세 가지 특정 그룹의 사람들을 위한 것입니다. 장기 요양 시설에 거주하는 사람들; 특정 만성 질환이 있는 사람. 2019년에는 거의 300만 명이 SNP에 등록했으며 대다수가 Medicare와 Medicaid에 대한 이중 자격을 통해 자격을 얻었습니다[출처: KFF ].

또한 일부 지역에서는 65세 미만 개인을 위한 HSA(Health Savings Accounts)와 유사한 Medicare 의료 저축 계좌(MSA)를 제공합니다. Medicare MSA는 공제액이 높은 Medicare Advantage(파트 C) 플랜과 귀하의 Medical Advantage 플랜에서 공제액을 충족하기 전에 발생한 건강 관리 비용을 지불하기 위한 특별 의료 저축 계좌(Medicare에서 자금 지원).

Medicare Cost 플랜도 이용 가능하지만 미국의 특정 지역에서만 Medicare Cost 플랜 가입자는 Original Medicare 또는 Medicare 파트 B만 있으면 가입할 수 있습니다. 이 하이브리드 플랜은 수혜자에게 행위별 수가제 구조(파트 A 및 파트 B 공제액 및 공동보험 비용 포함).

메디케어 저축 프로그램(Medicare Savings Programs, MSP)은 저소득 노인들이 메디케어 보험료를 지불할 수 있도록 도와줍니다. 때로는 Original Medicare 공제액, 공동 부담금, 공동 보험 및 처방 비용의 비용도 부담합니다. 자격을 얻으려면 참가자는 주 소득 및 자산 한도를 충족해야 합니다. 2019년 대부분의 주에서 자격을 갖춘 메디케어 수혜자의 월 총 소득 한도 는 개인의 경우 $1,061, 부부의 경우 $1,430였으며 자산 한도는 개인의 경우 $7,730, 부부의 경우 $11,600였습니다.

2003년 12월 조지 W. 부시 대통령은 메디케어 현대화법(Medicare Modernization Act)에 서명하여 선택적 보조 처방약 보장을 제공하도록 메디케어를 확장했습니다. 그 결과 메디케어 파트 D가 2006년 1월 1일에 도입되었습니다.

메디케어 파트 A, 파트 B 또는 파트 C에 자격이 있는 개인은 처방약 보장을 제공하는 메디케어 파트 D에도 등록할 자격이 있습니다. 처방약 혜택 패키지에는 두 가지 유형이 있습니다. 독립형 처방약 플랜(PDP)과 의료 및 약품 보장을 혼합한 Medicare Advantage 처방약 플랜(MA-PD)입니다. 2019년에 4,500만 명이 PDP 또는 MA-PD의 일부로 Medicare 파트 D 혜택을 받았습니다[출처: KFF ].

Medicare 파트 D는 선택 사항이며 등록자는 월 보험료, 연간 공제액, 공동 부담금 , 공동 보험 및 등록 지연 벌금과 같은 해당되는 기타 비용 을 지불할 책임이 있습니다 .

원래 Medicare 파트 D에는 도넛 구멍으로 알려진 보장 공백이 있었습니다. 이렇게 작동했습니다. 파트 D 가입자는 플랜의 공제액을 충족할 때까지 처방약 비용 전액을 지불했습니다. 그 후 파트 D는 약값의 일부를 회수하기 시작했습니다. 등록자가 2020년 대부분의 플랜에 대해 특정 본인 부담금 수준에 도달했을 때 총 약 비용은 $4,020였습니다. 당신은 무서운 도넛 구멍에 들어섰습니다. 여기에서 가입자는 파국적 보장 임계값에 도달할 때까지 높은 비율의 약물 비용을 지불해야 했으며, 이때 파트 D가 대부분의 약물 비용을 지불하기 시작했습니다. 도넛 구멍은 2020년에 폐쇄되었습니다. 오늘날 등록자가 보장 격차에 도달하면 모든 약품 비용의 25%만 지불하면 됩니다. 일정 수치(2020년 기준 $6,350)에 도달하면 Part D's 치명적인 보험이 시작되고 등록자들은 올해 남은 기간 동안 훨씬 적은 비용을 지불합니다 [출처:메디케어 인터랙티브 ].

Medicare 파트 D 플랜에는 다양한 비용과 처방집(플랜에서 보장하는 약품 목록)이 있습니다. 파트 D에 가입하려는 사람들은 플랜을 비교하고 앞으로 필요하거나 필요할 것으로 예상되는 약을 보장하는 플랜을 찾아야 합니다. 계획 변경은 매년 말의 공개 등록 기간 동안 이루어질 수 있습니다.

메디케어 등록

가입 기간 및 절차는 Medicare 플랜 유형에 따라 다릅니다. Medicare 등록은 7개월 동안 이루어집니다. 즉, 65세 생일이 있는 달 이전 3개월, 생일이 있는 달 및 생일이 있는 달 이후 3개월 동안입니다. 예를 들어, 6월에 태어난 경우 초기 등록 기간(IEP)은 3월부터 9월까지입니다.

이미 Social Security 또는 Railroad Retirement Board 에서 혜택을 받고 있는 사람 은 Medicare 파트 A 및 파트 B에 대한 자격이 있으며 65세에 자동으로 등록됩니다.

65세이고 여전히 일을 하고 있으며 고용주, ​​조합 또는 배우자를 통해 그룹 건강 보험을 받고 있는 개인은 IEP 기간 동안 패널티 없이 파트 B 등록을 연기할 수 있습니다. 그들은 여전히 ​​그룹 건강 플랜의 보장을 받는 동안 또는 해당 그룹 보장이 종료된 후 8개월 동안 언제든지 등록할 수 있습니다.

10월 15일부터 12월 7일까지는 Medicare의 공개 등록 기간이며, 이 기간 동안 수혜자는 플랜을 변경하거나 Medicare Part D에 가입 또는 탈퇴할 수 있습니다. 보장은 1월 1일에 시작되며 Medicare Advantage 등록 취소 기간은 1월 1일부터 2월 14일까지입니다. 이 기간 동안 등록자는 Medicare Advantage를 탈퇴하고 Original Medicare 보장에 등록할 수 있습니다. 그들은 또한 Medicare 처방약 플랜(파트 D)에 등록할 수 있지만, 처음에 자격이 된 후에 등록하는 경우 늦은 등록 벌금이 적용될 수 있습니다[출처: Medicare.gov ].

65세이고 사회 보장 퇴직 연금을 받고 있지 않은 사람은 Medicare를 신청해야 합니다. 온라인으로 등록하거나 지역 사회 보장 사무소에서 직접 등록할 수 있습니다. 공개 등록은 매년 이루어지며, 신규 등록자는 등록하고 현재 수혜자는 필요에 따라 보장을 변경할 수 있습니다.

Medicare는 많은 미국인의 의료비를 지불하는 중요한 수단으로 남아 있습니다. 2018년에는 약 6,100만 명의 미국인이 메디케어를 받고 있었습니다. 5,260만 명의 노인과 860만 명의 유자격 장애가 있는 젊은 사람들입니다[출처: Centers for Medicare & Medicaid Services ]. 그러나 노인 미국인의 건강 및 재정적 안정을 위한 필수 프로그램임에도 불구하고 메디케어에 대한 자금 지원은 항상 미국에서 민감한 정치적 문제였습니다.

Medicare는 주로 일반 수입(대부분 연방 소득세 납부에서 발생), 급여세 및 수혜자 출처와 같은 몇 가지 다른 수입원을 통해 자금을 조달 합니다.

예를 들어, 미국 직원과 고용주가 지불하는 급여세는 파트 A에 자금을 조달 합니다. 2013년 PPCA에 따라 일반적으로 고임금 근로자에게 원천징수되는 추가 메디케어 세금이 도입되었습니다.

파트 B 는 대부분 일반 수입과 수혜자 보험료로 자금을 조달합니다.

파트 D 는 Medicare와 Medicaid 모두에 적격한 개인 (이중 적격자라고 함)을 위한 주 기금 외에도 일반 수입과 수혜자 보험료로 자금을 조달합니다 .

메디케어 어드밴티지 프로그램인 파트 C 는 그 자체로 존재하지만 크게 다르지 않습니다. Advantage 프로그램은 Medicare 파트 A, 파트 B 및 때때로 파트 D로 구성되며 파트 A, 파트 B 및 파트 D와 동일한 방식으로 자금이 조달됩니다. 이 자금은 일반 수입, 급여세 및 월 보험료에서 나옵니다. 차이점은 이 플랜에 등록한 개인이 Advantage 플랜에서 제공되는 추가 혜택에 대한 추가 비용도 부담한다는 점입니다.

메디케어는 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)와 같은 새로운 정책 옵션과 무료 예방 진료 서비스와 같은 보장을 포함하여 2010년 PPCA 의료 개혁법에 따라 변화를 겪었고 계속 겪고 있습니다. 공제액 및 급여세와 같은 현금 지출.

메디케어 사기 줄이기

의료 사기는 큰 사업이며 Medicare 수혜자는 약탈적인 낯선 사람, 가족, 심지어 의사와 의료 시설을 대상으로 하는 인기 있는 표적입니다. 몇 가지 간단한 팁을 따르면 Medicare 사기를 예방할 수 있습니다.

메디케어는 정치, 돈, 대중의 의지에 따라 항상 변할 것입니다. 그러나 여기에 2020년 현재 변경 사항 중 몇 가지가 있습니다[출처: Norris ].

Medicare Plan Finder로 업그레이드하십시오. Medicare.gov에서 가장 많이 사용되는 도구는 사용자가 Medicare Advantage와 Part D 플랜을 비교하는 데 도움이 되는 플랜 찾기입니다. 2019년에는 계획 찾기가 10년 만에 처음으로 업그레이드되었습니다. 새 버전은 모바일 친화적이며 신선하고 읽기 쉬운 디자인이 특징입니다. 또한 사용자가 자신의 요구에 가장 잘 맞는 범위를 선택할 수 있는 능력을 향상시킬 수 있는 개인화된 경험을 제공합니다[출처: CMS ].

수수료 및 공제액이 인상되었습니다. 놀라지 마세요. 파트 A 보험료는 Medicare 파트 A 등록자 중 1%에 대해 인상되었습니다. 파트 B 보험료와 파트 A 및 B 공제액도 마찬가지입니다.

인기 있는 메디갭 플랜 C와 F는 더 이상 신규 가입자에게 제공되지 않습니다. 이전에는 10개의 표준화된 Medigap 계획이 있었고 모두 편지로 식별되었습니다. 이제 8개가 있습니다. 2020년 이전에 인기 있는 플랜 C와 F를 가지고 있던 사람들은 유지할 수 있습니다. 그러나 신규 등록자는 등록할 수 없습니다. 변경 이유는 무엇입니까? 플랜 C와 F는 모든 파트 B 공제액을 전액 지불하는 유일한 Medigap 플랜입니다. 일부 정부 관리들은 이것이 사람들이 실제로 필요하지 않을 때 서비스를 사용하는 결과를 낳는다고 생각합니다. 따라서 앞으로 신규 등록자는 항상 파트 B 서비스에 대해 비용을 지불해야 합니다.

New Medigap Plan G. Plan G는 높은 디덕터블 옵션이었던 F를 대체하는 새로운 높은 디덕터블 플랜입니다.

새로운 고소득 브래킷. 소득이 높으면 파트 B와 D에 대해 더 많은 비용을 지불해야 합니다. 그러나 해당 플랜의 소득 구간은 각각 2007년과 2011년에 설정되었습니다. 2020년 파트 B의 연간 고소득 계층은 독신의 경우 $87,000, 기혼 부부의 경우 $174,000로 증가했습니다.

파트 D 도넛 구멍이 닫혔습니다. 가입자는 파트 D 공제액을 충족한 후 플랜 D가 더 많은 비용을 부담할 때 치명적인 보장 수준에 도달할 때까지 약품 비용의 25%만 지불합니다. 이전에는 "도넛 구멍"에 빠진 등록자가 훨씬 더 높은 비율의 약값을 지불했습니다.

원래 게시: 2006년 1월 25일

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