После восьми лет практики семейной медицины в кабинете традиционного врача в Бойсе, штат Айдахо, доктор Джули Гюнтер сгорела. На ее попечении находилось 2300 пациентов, а это означало, что приемы приходились на семь минут в спешке, а новым пациентам приходилось ждать ее три месяца.
Не поэтому Гюнтер стала врачом или тому, чему она училась десятилетиями. Темп сказался на ней физически и эмоционально. Она пришла домой рассерженная и уставшая, и ее отношения испортились.
«Я знал, что мне нужно сделать что-то другое», - говорит Гюнтер.
В 2013 году она услышала о новой бизнес-модели здравоохранения, которая называется прямой первичной медико-санитарной помощью (DPC). Вместо того, чтобы выставлять счет пациентам посредством страховки за каждый прием и процедуру - бюрократический кошмар, который, по мнению Гюнтера, отрицательно влияет на уход за пациентами, - врачи DPC взимают фиксированную ежемесячную плату. Никакой страховки, никаких доплат. Пациенты платят наличными и могут сколько угодно посещать врача.
Сейчас Гюнтер руководит Spark MD , небольшой клиникой DPC в Бойсе, рассчитанной максимум на 600 пациентов. Взрослые платят 79 долларов в месяц, дети - 10 долларов в месяц, а пациенты в возрасте 90 лет и старше - бесплатно.
Ежемесячная подписка Spark MD включает в себя визиты к врачу в тот же день, комплексные медицинские осмотры, стандартные процедуры, такие как мазок Папаниколау, удаление бородавок и многое другое . Лабораторные анализы и рентген доступны по значительно сниженной цене. А в собственной оптовой аптеке Гюнтера лекарства-дженерики продаются за небольшую часть розничной стоимости, даже со страховкой.
Но наиболее важным для Гюнтера является то, что она, наконец, может проводить время со своими пациентами, оказывая им индивидуальный и комплексный уход, которого они заслуживают. Запись на прием часто занимает больше часа, и пациенты могут связаться с ней в нерабочее время и в выходные дни прямо по ее мобильному телефону. Она называет это планированием с открытым доступом.
«Это золотой стандарт высококачественной первичной медико-санитарной помощи», - говорит Гюнтер. «Это означает, что у вас есть глубокая способность встречаться с людьми, когда вы им нужны. Если кто-то звонит прямо сейчас, он может войти сегодня. Это коренным образом меняет всю структуру того, как вы заботитесь о людях».
Прямая первичная медицинская помощь: растущая тенденция
Когда Гюнтер открыл Spark MD в 2014 году, она была только 124-й клиникой DPC в Америке. Сейчас их более 1000 по всей стране. По данным Американской академии семейных врачей, 3 процента ее членов работают по модели DPC, а еще 3 процента активно переходят на план только наличными.
В некоторых клиниках DPC работает один врач, например в клинике Гюнтера (у нее также есть практикующая медсестра и помощник врача), в то время как другие являются крупными корпоративными подразделениями , обслуживающими предприятия, ищущие альтернативы обычным планам медицинского страхования сотрудников.
DPC - это не то же самое, что консьерж-медицина . С услугами консьержа страховым компаниям по-прежнему могут выставляться счета, а членские взносы, уплачиваемые пациентами, идут на получение более широкого доступа к врачам, а также на обширное медицинское обслуживание и процедуры, не покрываемые страховкой.
Все больше врачей переходят на DPC, потому что им, как и Гюнтеру, надоела бюрократическая волокита страховых компаний, и они хотят работать напрямую с пациентами, чтобы удовлетворить их потребности. Все больше пациентов подписываются на планы DPC, потому что цены прозрачны, их врач всегда доступен, а оплата наличными за медицинское обслуживание и рецептурные таблетки фактически экономит им деньги.
Проповедники DPC рекламируют модель прямых платежей как способ исправить дорогостоящую и неэффективную систему здравоохранения Америки. Они утверждают, что, оказывая недорогую комплексную первичную помощь, практикующие врачи DPC сохраняют здоровье людей, требуя меньше посещений больницы для дорогостоящих процедур.
Но критики DPC обеспокоены тем, что услуги здравоохранения по подписке только за наличные только увеличат разрыв в сфере здравоохранения между богатыми и бедными и вызовут нехватку врачей первичной медико-санитарной помощи для тех, кто больше всего в ней нуждается.
Оставляя пациентов позади?
Д-р Пол Джордж - врач, исследователь и заместитель декана по медицинскому образованию в Медицинской школе Уоррена Альперта при Университете Брауна. Он внимательно следит за тенденцией DPC и является соавтором статьи 2018 года в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), в которой раскрываются, по его мнению, ограничения модели.
Одна из главных жалоб Джорджа заключается в том, что сторонники DPC заявляют о превосходстве своей модели, основанной только на наличных деньгах - она снижает общие расходы на здравоохранение, приводит к меньшему количеству посещений больницы, пациенты более довольны - без предоставления каких-либо данных или финансирования каких-либо рецензируемых исследования, сравнивающие исходы для пациентов с DPC и без DPC.
«Нет никаких данных», - говорит Джордж. «Вы не можете на самом деле рекламировать что-то как следующее великое, большое дело, не продемонстрировав нам доказательств того, что это действительно следующая великая, большая вещь».
Джордж не сомневается, что такие врачи DPC, как Гюнтер, в восторге от нового механизма и считают, что более длительное время приема и улучшение отношений между врачом и пациентом - это просто потрясающе. Но он также обеспокоен тем, что происходит с пациентами, которые «остались позади», когда врач сокращает количество пациентов с 2300 до 600.
«Они говорят:« Если вы можете позволить себе наши гонорары, вы можете присоединиться к нам в нашей практике DPC. Если вы не можете, вам придется искать нового врача первичной медико-санитарной помощи », - говорит Джордж. «Это кажется несправедливым, даже немного аморальным. Как врачи, мы принимаем клятву Гиппократа и говорим, что будем заботиться о людях независимо от расы, национальности, социально-экономического статуса и т. Д. Я думаю, что модель DPC в некотором роде стоит на своем месте. противодействие клятве Гиппократа, которую мы все дали ».
Вдобавок к этой критике Джордж считает, что DPC по своей сути несправедлив, отдавая предпочтение людям с более высоким доходом, которые в среднем более здоровы, чем их более бедные соседи. Реальность такова, что большинству пациентов DPC по-прежнему необходимо покупать страховку с высокой франшизой, чтобы покрыть любые неотложные состояния или операции (или даже роды), в результате которых они попадают в больницу. (В настоящее время средства HSA не могут быть законно потрачены на членские взносы в DPC, хотя они могут пойти на лекарства и лабораторные услуги в этих учреждениях.) Гюнтер говорит, что только треть ее пациентов вообще не имеют страховки.
Джордж задается вопросом, как люди с низкими доходами будут платить за DPC на пару сотен долларов в месяц сверх страховых взносов, даже если они выберут более дешевый план с высокой франшизой.
«Для многих пациентов это недоступно», - говорит Джордж. «И нет данных о результатах, позволяющих предположить, что покупка этого дополнительного доступа полезна для их здоровья».
Защита DPC
Даже несмотря на то, что большинство ее пациентов оплачивают дополнительную страховку или получают страховку через работодателя или правительство ( Medicare и Medicaid ), Гюнтер говорит, что стоимость не является препятствием для входа в DPC.
«У меня нет абсолютно никаких сомнений в том, что прямая первичная медико-санитарная помощь экономит людям тысячи долларов, если не десятки тысяч», - говорит Гюнтер.
Она приводит примеры пациента с отличным планом медицинского страхования от работодателя, который все еще платил по 10 долларов в месяц за каждый из шести различных рецептов на генерические препараты. Поскольку у Гюнтера есть собственная оптовая аптека-дженерик, она смогла сэкономить своему пациенту 550 долларов в год только на лекарствах, что почти равно стоимости ее годовой подписки на DPC.
Другой пациент пришел с ортопедической жалобой, когда практикующая медсестра Гюнтера заметила предраковое поражение на коже пациента. Они смогли удалить его при повторной встрече за 85 долларов (если бы Гюнтер был в офисе, это было бы в тот же день).
Гюнтер говорит, что та же процедура с традиционным врачом первичной медико-санитарной помощи со страховым счетом потребовала бы направления к дерматологу, недель ожидания назначений и сотен долларов на оплату хирургических вмешательств и патологий.
А как насчет утверждения Джорджа о том, что Гюнтер и другие специалисты DPC нарушают свою клятву Гиппократа, бросая сотни пациентов?
«Я утверждаю, что большая часть этих пациентов никогда не обращалась или нуждалась в неотложной помощи», - отвечает Гюнтер. «Я не выполнял ту работу, которую хотел, и они часто обращались за неотложной помощью, что является общепринятой практикой».
Гюнтер считает, что в обществе должен произойти сдвиг в том, как мы думаем о том, сколько пациентов врач может разумно вылечить. В государственных школах есть ограничения на то, сколько детей по закону может посещать один класс.
«Если вы заботитесь о ком-то на постоянной основе настолько достоверно, насколько это возможно, где это число, где у отдельного врача есть полный рабочий день?» - говорит Гюнтер.
Гюнтер не может говорить от имени других врачей DPC, но она категорически не согласна с мнением, что практики DPC обслуживают только здоровых и богатых, и что врачи DPC зарабатывают кучу денег, принимая относительно небольшое количество пациентов по сравнению с их предыдущими клиниками.
«Большинство из нас не получают зарплату, сопоставимую с той, которую получали раньше», - говорит Гюнтер. «Конечно, есть люди, получающие вдвое больше своей прежней зарплаты, но большинство из них зарабатывают менее 100 000 долларов, что неконкурентоспособно для предпринимателя или врача. Но люди получат автономию и возможность практиковать так, как они хотят, выше приличной зарплаты».
Со своей стороны, Джордж не болеет против врачей DPC, но он призывает защитников DPC подготовить исследования, подтверждающие их утверждения. Он говорит, что за год, прошедший после того, как он высказал свою критику в JAMA, не было опубликовано ни одного рецензируемого исследования DPC.
«Я съем свои слова», - говорит Джордж. «Если ваша модель показывает, что это полезно для врачей, полезно для пациентов, что вы сокращаете расходы на здравоохранение и что нет социальной несправедливости, тогда я буду есть свои слова. Но докажите это!»
Вот это интересно
Все большее число пациентов Гюнтера обходят обычную страховку и подписываются в министерства по совместному использованию медицинских услуг , частные христианские организации, которые объединяют ресурсы среди верующих для обеспечения более дешевого медицинского страхования.
