Affordable Care Act의 역사

2010 년 3 월 23 일, 버락 오바마 대통령은 대통령직과 미국 의료 개혁의 획기적인 업적 중 하나가 될 법안에 서명했습니다. 치열한 입법은 공화당의 만장일치 반대에 반대하는 현대 미국 역사상 최초의 주요 입법 법안이되기 전에 대중 시위, 비 트리 올 전문가 및 의회의 반대를 불러 일으켰습니다 [출처 : Goodridge and Arnquist ]. 결과적으로 싸움은 막 시작되었습니다.

지금은 미국 의료 개혁을위한 100 년 간의 노력의 핵심이되었지만, 2014 년에 발효 된 2010 년 의 환자 보호 및 저렴한 의료법 은 보험이없는 미국인을 돕는보다 겸손한 목표에서 시작되었습니다. 그러나 보험에 가입 한 중산층 가정에서 폭주 보험료, 질병 관련 취소 및 기타 문제에 대해 불평하는 메시지가 의회에 쏟아지면서 범위와 추진력을 모두 확보하여 1965 년 메디 케어 이후 가장 큰 의료 개혁으로 정점을 찍었습니다 [출처 : Bash et al. ].

입법과의 싸움에서 전문가들과 정치인들은 모든 조치를 취했습니다. 가장 극단적 인 수사법은 나치 독일과의 비교를 포함하고 허구의 "죽음 패널"을 불러 일으켰습니다 [출처 : Mahnken ; Snow et al. ]보다 신중한 반대자들은 연방주의 확대, 정부의 과잉 도달 및 민간 보험사에 대한 잠재적 인 피해에 대해 우려를 표명했습니다.

ACA는 정치적 논쟁에서 간신히 살아 남았고 2012 년 대법원의 도전에 시달렸지만 두 대회 모두 자국을 남겼습니다. 전자는 ACA의 공개 옵션 구성 요소를 파괴했으며 , 이는 Medicare와 유사한 새로운 정부 운영 보험 프로그램을 만들었습니다. 후자는 좁은 다수에 의해 법률의 일부 측면을 유지하면서 다른 측면을 약화시켰다. 추가적인 법적 문제가 다가옵니다.

2014 년 11 월까지 약 8 ~ 1100 만 명 (비보험 미국인의 25 %)이 의료 보험을 취득했으며 그중 730 만 명은 온라인 교환을 통해 이루어졌습니다. 85 %가 보험료를 부담하기 위해 연방 보조금을받을 자격이 있었지만 높은 공제액과 본인 부담금은 여전히 ​​많은 사람들에게 걸림돌이되었습니다 [출처 : Goodnough et al. ]. 더 많은 사람들이 향후 공개 등록에 가입 할 것으로 예상되지만, 얼마나 많은 주가 Medicaid를 확장 할 의사가 있는지, 그리고 프로그램이 얼마나 성공적으로 소문을 내는지에 따라 달라집니다. 2014 년 10 월 말 현재 무보험 미국인 10 명 중 1 명만이 두 번째 공개 등록이 곧 시작될 것이라는 사실을 알고 있으며 23 개 주가 Medicaid 확장 참여를 거부했습니다 [출처 : Sanger-Katz ; Sanger-Katz ].

내용

1. 간략한 역사 : 메디 케어로가는 길
2. 간략한 역사 : Obamacare를 향하여
3. 미국 의료 개혁을위한 전투
4. Affordable Care Act를위한 전투는 계속됩니다
5. ACA와 당신

미국의 의료 개혁 노력은 최소한 국민 건강 보험, 여성 참정권, 산업 노동자 안전 및 사회 개혁을 포함하는 Theodore Roosevelt의 1912 년 대통령 선거 공약까지 거슬러 올라갑니다 [출처 : The New York Times ]. 루즈 벨트는 그해 우드로 윌슨에게 패배했지만 수백만 명의 미국인이 적절한 의료 서비스를받을 수없고 그 결과 국가의 건강이 고통 받고 있다는 추악한 사실은 무시되지 않을 것입니다. 1930 년까지 소그룹이 건강 보험을 개척하고 있었지만, 특히 대공황이 심화됨에 따라 더 명확하게 조치 를 취해야했습니다 [출처 : Goodridge 및 Arnquist ; 뉴욕 타임즈 ].

1931 년, Ray Lyman Wilbur 내무 장관이 이끄는 48 명의 위원으로 구성된위원회는 지역 사회가 회비로 자금을 지원하고 세금이 추가 된 의료 센터를 설립하여 의료비를 분산 할 것을 권장했습니다. 옹호자들은 그러한 시스템이 소비자와 공급자 모두에게 더 좋을 것이라고 주장했습니다. 그러나 반대자들, 특히 미국 의학 협회 (AMA)는이 계획을 사회주의 자로 비난하면서 "국가 의학"이 잘못 취급되면 의료 분야에서 가장 우수하고 영리한 사람을 이끌어 내고 관료주의를 높이며 개인 의사 간의 기존 관계를 해칠 수 있다고 주장했습니다. 그리고 그들의 고객 [출처 : The New York Times ].

이러한 반론과 AMA의 강력한 반대 영향력은 향후 개혁 시도 전반에 걸쳐 반영 될 것입니다. 이러한 저항은 사회 보장과 실업 보험을 제정 한 뉴딜 을 통과 한 동일한 의회가 건강 보험법을 진지하게 받아들이기를 거부 한 이유를 부분적으로 설명합니다 [출처 : The New York Times ]. 그것은 또한 의무적 인 국민 건강 보험을 만들려는 시도를 포함하여 건강 개혁을위한 트루먼의 오랜 투쟁에 반대하는 의회의 후발 역할을했습니다. 3 %의 급여 세로 자금을 지원받은 Truman의 계획은 본질적으로 의료계를 국유화했을 것입니다 [출처 : Phillips ].

한편, 선불 병원 보험에 대한 아이디어는 1930 년대에 점점 더 많이 받아 들여졌고 보험 적용 범위는 1950 년대까지 계속 확산되었습니다. 노동 조합은 법정 소송에서 승소하여 건강 보험을 단체 교섭의 일부로 만들었습니다. 1954 년, 국세 법은이를 면세 직원 혜택으로 추가했습니다 [출처 : Goodridge 및 Arnquist ].

John F. Kennedy는 1962 년에 그 대의를 시작했지만, 강력한 의료 로비는 의회가 그의 시도를 키 보쉬했다는 것을 다시 확인했습니다. 그러나 1965 년 7 월 의회에서 민주당이 지배하고 노동 조합을 강화하고 시민권 운동을 강화하면서 린든 존슨 대통령이 메디 케어 와 메디 케이드 에 서명 하여 65 세 이상의 사람들에게 의료 보험을 제공하면서 마침내 방해가되었습니다. 저소득층 및 장애인 시민에게도 마찬가지입니다. 2014 년에 약 5380 만 명의 미국인이 Medicare에 있고 6,300 만명이 Medicaid에 있습니다 [출처 : Goodridge 및 Arnquist ; CMS ].

1968 년까지 의료 비용 상승이 뜨거운 정치적 주제가되었고 1971 년까지 Edward Kennedy 상원 의원은 보편적 인 단일 지불 계획을 지원함으로써 의료 서비스를 개혁하려는 평생 노력을 시작했습니다 [출처 : Schmeck ]. Nixon 대통령은 고용주가 최소 수준의 보장을 제공해야하지만 민간 보험사에 대한 경쟁 보호를 의무화하는 계획에 반대했습니다 [출처 : Goodridge 및 Arnquist ]. 이 두 가지 옵션 사이의 투쟁은 앞으로 몇 년 동안 논쟁을 지배했습니다.

한편, 1973 년 12 월 Nixon 은 HMO 설립 자금을 지원하기 위해 건강 유지 조직법에 서명했습니다 . 이듬해 의회는 여전히 논란이되고있는 ERISA (Employee Retirement Income Security Act)를 통과 시켰습니다.이 법안 은 민간 산업의 연금 계획에 대한 최소 기준을 설정하고 주 규정에서 대기업의자가 보험 의료 보험을 면제합니다 [출처 : Goodridge 및 Arnquist ].

대통령과 후보자들은 계속해서 의료 개혁을 추진했습니다. 의회 가 시민권, 법적 지위 또는 지불 능력에 관계없이 거의 모든 병원이 모든 응급실 환자를 검사하고 안정화하도록 의무화 한 응급 의료 및 활동 노동법을 의회가 통과시킨 1986 년에 약간의 진전이있었습니다 . 이 법안은 실업자가 18 개월 동안 고용주의 그룹 계획을 유지할 수 있도록하는 통합 옴니버스 예산 조정법 (COBRA)의 일부였습니다 .

1994 년, 엄격하게 규제되는 민간 시장에서 관리되는 경쟁을 기반으로 한 보편적 인 보도를 추진하려는 빌 클린턴 대통령의 시도는 의회에서 사라졌습니다. 클린턴은 또 다른 보험 격차를 좁히는 데 성공했지만 1997 년에 주 아동 건강 보험 프로그램 ( SCHIP , 현재 CHIP으로 알려짐)에 서명했습니다. CHIP는 메디 케이드 자격을 얻기에는 너무 많이 벌지 만 민간 의료 보험을 감당할 수없는 가족의 자녀를 보장합니다.

그의 후임자 인 조지 W. 부시 대통령에 의해 의회 는 2003 년에 Medicare Part D 를 통과 시켰습니다 . 이는 Medicare 가입자를위한 처방약을 부분적으로 다루지 만 수혜자가 모든 처방약 비용을 지불해야하는 보장이없는 "도넛 구멍"을 남긴 것으로 유명합니다.

2000 년대 초반에는 불경기 속에서 의료 비용이 치 솟아 고용주가 더 많은 비용을 근로자에게 부담하게되었습니다. 2006 년 뉴스가 2008 년 선거를봤을 때 의료 지출은 2 조 2 천억 달러 (1 인당 약 7,421 달러)를 초과했으며 경제의 16.2 %를 차지했습니다 [출처 : Goodridge 및 Arnquist ]. 그래서 2007 년 5 월 대통령 후보 버락 오바마가 아이오와시 청중들에게 "미국에서 합리적이고 보편적 인 의료 서비스"에 대한 계획을 발표 할 무대가 마련되었습니다 [출처 : Herszenhorn and Pear ].

역사가 어떤 증거라면, 울퉁불퉁 한 길이 앞에 놓여 있습니다.

이 중 어느 것도 익숙하지 않은 것 같으면 HMO가 지역 비영리 단체에서 거대하고 영향력있는 영리 보험사로 빠르게 확장했기 때문일 것입니다. 1970 년부터 1999 년까지 HMO 산업은 3 백만에서 8 천만 이상의 회원으로 확장되었습니다 [출처 : Markovich ].

HMO의 하락세

HMO는 1930 년대에 가입자에게 기본적인 의료 서비스를 제공하는 월 가입비로 지원되는 커뮤니티 조직으로 생각되었습니다. 지지자들은 그러한 그룹이 가입자의 건강에 재정적 이해 관계를 가질 것이기 때문에 예방 치료에 기꺼이 투자 할 것이라고 믿었습니다 [출처 : Schmeck ]. 아이러니하게도, 원래 사회 주의자로서 HMO를 반대했던 공화당 원은 1973 년 사회화 된 의료의 대안으로 HMO 법안을 통과시켰다.

역사는 이제 건강 관리에 대한 정치적 논쟁을위한 전선을 설정했습니다. 과거의 주장은 오바마 대통령이 2009 년 2 월 의회 합동 회의에서 합리적인 가격의 보편적 의료 서비스를 통과하도록 촉구 한 다음 해에 반복적으로 진행될 것입니다. 철학적 격차는 메디 케어와 유사한 새로운 정부 운영 보험 프로그램을 만들었을 공공 옵션에 대한 토론에서 가장 분명하게 알려 졌습니다.

이것은 진정한 의료 개혁이 그러한 시스템에 달려 있다고 주장한 자유 민주당 원들이 선호하는 접근 방식이었습니다 [출처 : Stolberg ]. 그러나 그것은 공화당이 오바마의 의료 개혁 계획과 대중의 선택에 대한 확고한 저항에 비추어 지지자들이 감당할 수없는 정당 분단 인 온건 민주당 원을 소외 시키겠다고 위협했다. 공화당 원은 그러한 시스템이 경쟁을 없애고 민간 보험사를 사업에서 몰아 내고 소비자를 정부 프로그램으로 몰아 넣을 것이라고 주장했다. 한편 오바마는 공공 옵션의 중요성을 경시했으며, 필요할 경우 공화당 원에게 던질 수있는 뼈로 간주 할 수도 있습니다 [출처 : Pear and Calmes ; Stolberg ].

2009 년 9 월까지 대중의 선택은 생명 유지에 관한 것이었고 빠르게 사라졌습니다. 민주당 원들은 공화당의 필리 버스터를 극복하는 데 필요한 60 표의 희망을 붙잡 으려면 그것을 버려야 한다는 것을 알고있었습니다 [출처 : Pear and Calmes ]. 12 월 초에 체결 된 거래로 거의 구제되었지만, 코네티컷과 무관 한 Joseph Lieberman 상원 의원이 타협에 반대하겠다고 위협했을 때 모든 추진력이 상실되었습니다 [출처 : Herszenhorn 및 Kirkpatrick ]. 2010 년 1 월 과반수를 잃은 민주당 원들은 마침내 공개 옵션을 포기했습니다.

보험사가 시장에서 경쟁하도록 강요하는 시스템과 소비자가 저렴한 계획을 찾을 수 있도록하는 교환을 포함하는 행정부의 건강 관리 개혁 계획의 핵심은 살아 남았습니다. 2010 년 2 월까지 오바마 행정부는 더 나은 기회를 가진 수정 된 계획을 추진하고 있었고, 하원 소수 민족 지도자 낸시 펠로시는이를지지하기 위해 투표를 모으고있었습니다. 2010 년 3 월 21 일 하원 민주당 원은 만장일치로 공화당 반대에 반대하는 상원 법안을 통과 시켰습니다 [출처 : Goodridge 및 Arnquist ].

3 월 23 일, 오바마 대통령 은 2010 년 환자 보호 및 저렴한 치료법에 서명 했습니다. 이틀 후, 최종 ACA 변경 사항을 포함하는 예산 조정 법안은 연합 된 공화당 야당에 대해 다시 의회에서 승인되었습니다 [출처 : Herszenhorn and Pear ].

전투는 끝나지 않았습니다. 2011 년에 26 개 주, 다수의 개인 및 미국 독립 기업 연맹이 ACA의 두 가지 주요 측면의 헌법성에 대해 연방 지방 법원에서 소송을 제기했습니다. 즉, 면제되지 않은 미국인이 건강 보험을 구입하거나 벌금을 지불하도록 요구하는 개인 명령, 주정부가 Medicaid 프로그램에 대한 연방 기부금을 수락하거나 차단해야하는 Medicaid 확장.

2012 년 미국 대법원은 미국 독립 기업 연맹 대 Sebelius 사건을 심리했습니다 . 좁은 판결에서 법원은 개별 명령을 옹호했지만 행정부가 주장한 이유가 아닙니다. 판사에 따르면이 요구 사항은 상업 조항과 필요 및 적절한 조항에 따라 유효하지 않았으며 오히려 과세 조항의 합리적 적용이었습니다. Medicaid 확장과 관련하여 대다수는 의회가 규정 준수를 보장하기 위해 Medicaid 자금을 인질로 잡을 수 없으며, 주정부가 확장에 참여했는지 여부에 관계없이 자금을 계속받을 수 있다고 주장했습니다. 비 참여는 이제 그들이 추가 자금을받지 않는다는 것을 의미 할뿐입니다 [출처 : Liptak ; Smith ; 미국 대법원].

ACA의 일부 요소가 즉시 발효되었지만이 법은 2014 년에 적절하게 시행되었습니다. 이에 대응하여 14 개 주와 컬럼비아 특별구는 자체 운영 시장을 만들기로 선택했으며 나머지 주에서는 다음과 같이 협력하거나 책임을 양도했습니다. 연방 정부. 최초의 공개 등록은 2014 년 3 월 31 일에 시작되었습니다. 보험 거래소 포털 Healthcare.gov의 출범에도 불구하고, 8 백만 명의 등록자가 종료되어 의회 예산 국의 예측을 능가했습니다 [출처 : Blumenthal 및 Collins ]. 다음 공개 등록은 2014 년 11 월 15 일부터 2015 년 2 월 15 일까지 진행됩니다 [출처 : Sanger-Katz ].

한편, 의료 개혁을 둘러싼 정치적, 법적 투쟁은 계속되고 있습니다. 2011 년 하원을 장악하고 2014 년에 서명 한 지 4 주년이되기까지 공화당 원은 ACA를 폐지, 점검 또는 조작하기 위해 54 번 투표했습니다 [출처 : O'Keefe ]. 대법원은 2015 년에 판결을 검토하라는 청원을 듣고 이번에는 연방 보험 거래소에 의존하는 주에 지급되는 연방 정부 보조금의 합법성을 검토 할 것입니다. 이러한 보조금은 ACA의 성공에 필수적이기 때문에 의료 개혁의 미래는 법원의 몇 가지 간단한 단어 해석에 달려있을 수 있습니다 [출처 : Pear ].

첫째, 해를 끼치 지 마십시오

전문가들에 따르면 ACA는 민간 보험 산업에 해를 끼치는 것과는 거리가 먼 민간 보험사를위한 비즈니스를 실제로 개선했습니다. 전문가들은 수요가 증가하고 유료 고객 수를 늘렸다 고합니다. 미래 [출처 : Abelson ].

ACA는 피보험자를위한 보험 경로를 제공하는 동시에 잠재적 인 남용으로부터 피보험자를 더 잘 보호하는 광범위한 건강 관리 정비입니다. 이것은 단편적으로 이루어질 수 없습니다. 개인, 기업 및 주에서 광범위한 참여가 필요합니다.

Under the ACA, individuals and small businesses compare and choose private health plans on health exchanges. People also can use the federal marketplace to determine if they qualify for Medicaid or CHIP. To keep premiums and out-of-pocket costs down, federal subsidies -- based on household income and family size -- are available as tax credits to anyone who buys insurance through the exchanges (but see sidebar). To keep lower program costs, the law includes an individual mandate, requiring that most Americans have health coverage or pay a fee equal to (as of 2015) 2 percent of household income or $325 per adult ($162.50 per child), whichever is higher [sources: HealthCare.gov; Hossain and Quealy].

Those already insured by a plan that existed as of March 23, 2010, could see their plans grandfathered in, at least temporarily, as long as the insurers in question haven't greatly cut benefits or raised subscriber costs. Job-based plans can enroll new clients, but individual plans can only keep whatever subscribers they had as of March 23, 2010. Grandfathered plans must meet some but not all ACA reforms. To qualify, they must no longer have lifetime limits or arbitrary cancellations, must allow adult children up to age 26 to remain on parents' plans, and must meet standards of transparency and health-care-related spending (as opposed to administrative costs). In practice, these rules are more complicated than they sound, and are further affected by, for example, whether the companies' will comply with ACA standards or simply cancel the policies [sources: HealthCare.gov; Hossain and Quealy].

Regarding Medicare, the ACA will close the prescription "doughnut hole" by 2020 and offer savings in the meantime through limited discounts and drug coverage [sources: Bash et al.; Desjardins, Keck and Silverleib; Medicare.gov].

The ACA also includes a controversial business mandate, which requires some companies to provide employee coverage or face fines of $2,000 to $3,000 per employee [sources: Bash et al.; Desjardins, Keck and Silverleib; Somashekhar]. 그러나 필요한 기록 유지로 인해 발생하는 문제로 인해 행정부는 기한 연장을 기업에 부여해야했습니다. 더욱이, 그러한 많은 회사들은 보험 제공을 피하기 위해 근로자 시간을 제한하거나 신규 및 계절 고용을 줄이는 과정에 있습니다.이 문제는 양측이 사업 의무를 철회한다고 비판하는 문제입니다. 그렇게하면 향후 10 년 동안 예상되는 벌금으로 약 1,500 억 달러가 소요될 수 있으며, 개별 보조금을 지불하는 데 사용되는 돈이됩니다 [출처 : Somashekhar ].

한편, 연봉이 평균 약 $ 50,000 이하인 정규직 직원이 25 명 미만인 기업은 직원 보험료의 50 % 이상을 지불하면 의료 세액 공제를받을 수 있습니다 [출처 : HealthCare.gov ].

As Americans head into the Nov. 15, 2014, open enrollment period, many details, including the tax structure that will partially fund the ACA, are still being hammered out. Further technical trials await the exchanges, along with court challenges and continued political opposition. Thanks to the first round of enrollment, 8 million Americans have insurance now who did not have it before, but only time will tell if the trend continues, or if the ACA ultimately succeeds.

Another Supreme Court Battle?

Due to political opposition, state-level problems and a variety of other issues, only 14 states built their own insurance exchanges, leaving the federal government to cover the rest. But the law as written only subsidizes insurance purchased through "an exchange established by the state." Courts hearing challenges based on this wording have thus far have split over whether the federal government can subsidize states using federal exchanges, which could prompt the Supreme Court to take another look at the ACA. A narrow interpretation by the court could effectively gut the law, which relies on subsidies to make premiums affordable, and take away tax credits from more than 4 million people in the 36 states. The question then would be if the administration and Democratic leaders in Congress could summon the support to amend the legislation [sources: Liptak; Miller; Pear].

Author's Note: The History of the Affordable Care Act

As I write this, the history of the ACA is still being written. How it will ultimately fare is a question of political will, legal wrangling and technical growing pains. I did my best to hit a moving, morphing target, and I hope you find the recap of where we are, how we got there and where we are currently heading as interesting as I did.

나는 역사가들이 지금부터 몇 년 후 논쟁 할 주요 질문은 양측에서 잃어버린 기회에 대한 것이라고 생각합니다. 공화당은 협상 테이블에서 완전히 빠져 나옴으로써 통과를 더 어렵게 만들었지 만 입법을 형성하는 데 필요한 더 큰 기회를 잃었습니다. 한편 민주당은 11 시간에 대중의 선택을 되살 리도록 밀어 붙 였거나 도박을했고 그 과정에서 불안정한 연합을 잃었을 수도 있습니다.

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