보험에서 ER 방문이 '피할 수 있었다'고 말하면 어떻게됩니까?

응급실은 때때로 잘못 사용되기 때문에 그 자체로는 이상이 그렇게 나쁜 것이 아닙니다. 실제로 2010 년 보고서에 따르면 ED ​​남용으로 인해 연간 380 억 달러의 낭비적인 지출이 발생했습니다. 그러나 Anthem의 정책에 따라 환자가 생명을 위협하지 않는 증상이나 상태로 응급실에 가면 많은 돈을 벌고 가방을 들고 다닐 수 있습니다.

"소비자가 응급 상황이 아닌 상황에 대해 더 적절한 설정이 가능할 때 응급 상황이 아닌 경우 치료를 받기로 선택하면 Anthem은 병원에 추가 정보 (추가 의료 기록 포함)를 요청하고 병원을 방문한 이유에 대한 설명을 소비자에게 요청합니다. "ED"라고 Anthem, Inc.의 커뮤니케이션 디렉터 인 Christina Gaines 가 이메일로 설명합니다. 그런 다음, "Anthem 의료 책임자가 신중한 평신도 기준을 사용하여 추가 정보를 검토 할 것이며, 해당 청구는 보장 서비스가 아닌 것으로 거부 될 수 있습니다. 소비자의 청구가 거부되는 경우, 그들은 이의를 제기 할 권리가 있습니다."

'신중한 평신도'

이 프로그램을 둘러싼 많은 논란은 언급 된 신중한 평신도 표준 게인에 있습니다. 이 표준은 1997 년 미국 의회에서 제정되었으며 47 개 주에서도이를 주법으로 채택하기로 결정했습니다. 의료 소비자를위한 보호 계층을 추가하여 엄청난 ED 청구서를 작성하지 않고도 치료를받을 수 있도록했습니다.

"Prudent Layperson Standard는 건강 보험 회사가 최종 진단이 아닌 환자의 증상을 기준으로 방문을 보장하도록 요구합니다. 이는 환자가 흉통이 있지만 위염이나 근육통과 같은 긴급하지 않은 의학적 상태로 판명 된 경우를 의미합니다. , 보험 회사는 여전히 방문을 보장해야합니다. "라고 이메일 인터뷰에서 AAEM (American Academy of Emergency Medicine) 의 David Farcy 박사는 말합니다 . "우리는 환자를 보호 할 의무가 있으며 의료 교육이 거의 또는 전혀없는 환자가 의사가 될 것으로 기대할 수 없으며 미성년자 또는 생사 건강 상태의 차이를 알고 있습니다. Anthem은 환자를 의사가되도록 강요하고 연방 정부를 완전히 무시합니다. 그리고 환자를 보호하는 주법. "

실제로, 잠재적으로 긴급 상황에 처한 적이있는 사람은 때때로 가장 논리적 인 선택이 항상 가장 명백한 것은 아니라는 것을 알고 있습니다. 이것은 한 사람이 주치의 또는 전문의를 적시에 만나는 것이 불가능하지는 않더라도 종종 어려운 의료 시스템에 의해 더욱 복잡해집니다. 따라서 다른 곳에서 처리 할 수있는 ED 방문.

메릴랜드 주 볼티모어에 기반을 둔 수유 전문가 인 아만다 고먼 의 경우도 마찬가지였습니다 . 그녀는 이메일을 통해 "신장 결석 때문에 이번 주 (2019 년 2 월 초) 응급실에 가야 할 뻔했다. 비뇨기과 의사와 새로운 약속을 잡을 수 없었다"고 회상했다. Gorman은 의사와 결혼 한 간호사로 남편이 일하는 병원에 가려고했습니다. "그래서 우리가 이것을 탐색하는 데 어려움을 겪고 있다면 일반 환자들이 겪는 어려움을 상상할 수 없습니다."라고 그녀는 말합니다.

Gorman은 결국 네트워크 외부 전문가와의 약속을 찾았는데, 그 자체로는 잠재적으로 비용이 많이 듭니다. "비용면에서 6 : 1 일 것입니다 (네트워크 외부에 대한 본인 부담금 대 ER 공동 부담금).하지만 ER의 번거 로움을 피하는 편이 낫고 건강 관리가 얼마나 열악한 지 잘 알고 있습니다. 시스템이 현재 작동 중입니다. 이렇게 분리되어서는 안됩니다. "라고 덧붙였습니다.

전문가의 무게

많은 응급 의학 전문가들은 계획의 잠재적 인 피해에 대해 말하지 않습니다. "이것은 사람들에게 해를 끼치고 부상과 사망으로 이어질 것입니다.이 프로그램의 목표는 거부가 아니라 두려움에 관한 것입니다. 사람들은 응급 치료를 받기를 두려워 할 것입니다. ACEP는이 정책이 믿을 수 없을 정도로 위험하며 사람들을 위험에 빠뜨릴 것이라고 생각합니다. 켄터키 주 렉싱턴에 기반을 둔 응급 의사이자 미국 응급 의사 대학 (ACEP) 의 대변인 인 Ryan Stanton 박사는 말합니다 . "나는 거절 당했던 많은 사람들과 이야기를 나눴으며 공통 주제는 그들이 얼마나 화가 났는가 였지만 더 중요한 것은 그들이 응급 상황이라고 느껴도 응급실에가는 것을 두려워한다는 것입니다."

두 의사 모두 양성이든 진정으로 생명을 위협하든간에 유사한 증상을 보이는 많은 상태가 존재한다는 점을 고수합니다. "가슴 통증은 심장 마비 나 속쓰림 일 수 있습니다. 복통은 맹장염이나 가스 일 수 있습니다. 두통은 파열 된 동맥류 또는 숙취 일 수 있습니다. 약의 문제는 회색 음영을 처리하고 거의 검은 색이나 흰색을 처리하지 않는다는 것입니다. 핵심은 생명이나 건강이 위험하다고 느끼면 응급실로 가십시오. "라고 Stanton은 말합니다.

그러나 모든 사람들이 Anthem의 프로그램이 완전히 기본이 아니라고 생각하는 것은 아닙니다. Lindsey Artola는 ED의 불필요한 사용에 대한 일부 유형의 벌금을 지원 하는 Sage Health Strategy 의 건강 정책 전문가입니다 . "응급실은 의료 서비스를받는 데 가장 비용이 많이 드는 방법이며, 긴급 치료 센터, 간호사 분류 라인 및 기타 대안이 등장함에 따라 사람들이 ER을 1 차로 사용하는 것은 의료 시스템 리소스를 제대로 사용하지 못하고 있습니다. 케어 사무실 "이라고 그녀가 이메일을 보냅니다. "건강 시스템 자원의 오용에 대한 재정적 벌금이 반드시 나쁜 생각은 아니라고 생각합니다."

ER을 "오용"하는 문제는 얼마나 나쁜가요? 통계는 매우 다양합니다. 2005-2011 년 ER 방문 데이터를 사용하여 International Journal for Quality in Health Care에 발표 된 2017 년 연구에 따르면 2015 년 CDC 통계 5.5 % 와 일치하여 ER 방문의 3.3 % 만이 피할 수있는 것으로 나타났습니다 . 한편, Truven Health Analytics는 2010 년 보험 청구 데이터를 바탕 으로 ER 방문의 71 % 가 불필요하고 피할 수 있다고 말했습니다 . 분명히 "피할 수있는"이라는 단어는 사람마다 다른 의미를 가지고 있습니다.

Anthem 대변인 Gaines는 "응급 의료 상태를 경험하고 있다고 합리적으로 생각하는 소비자는 항상 응급실로 가거나 9-1-1로 전화해야합니다."라고 말합니다. 그녀는 Anthem이 다음과 같은 특정 조건에서 항상 ED 방문을 보장 할 것이라고 지적합니다.

이러한 면제의 대부분은 원래 정책에 대한 대중의 반대 이후 2018 년 1 월에 추가되었습니다 . Gaines는 Anthem의 ED 프로그램이 현재 5 개 주 (미주리, 조지아, 오하이오, 켄터키 및 인디애나)에서 시행 중이라고 덧붙였습니다. 현재 그 범위를 확장 할 계획은 없습니다.

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이제 중요합니다

예상치 못한 청구서는 최악의 놀라움 중 하나입니다. 안타깝게도 "놀라운 청구"는 ED 방문의 상당히 흔한 부작용입니다. 네트워크에 속한 병원에 갈 수는 있지만 그렇지 않은 의사 만 치료할 수 있기 때문입니다! 실제로 이것은 약 22 % 의 시간 동안 발생 하여 예상치 못한 상당한 비용이 발생합니다.