Cómo funciona el trastorno de estrés postraumático

Trece años después de regresar a su hogar en Las Vegas, Nevada, después de luchar en Irak, Adam Kelley, un especialista del ejército de los EE. UU. , se quitó la vida. Mientras luchaba en el Golfo Pérsico durante la primera guerra de Irak, vio morir a uno de sus amigos. Vio la matanza de innumerables personas en ambos lados. Mató a otros con los proyectiles de mortero que disparó. Estuvo bajo intenso fuego durante días seguidos. Después de regresar a casa, revivió los eventos aterradores a través de pesadillas y flashbacks. Finalmente, aunque fue tratado con medicamentos, no pudo deshacerse de sus demonios. Kelley se pegó un tiro [fuente: Rogers ].

Lo que Kelley soportó durante 13 años es lo que los investigadores ahora llaman trastorno de estrés postraumático ( TEPT ). Anteriormente llamado corazón de soldado , fue descrito por primera vez por Jacob Mendes Da Costa, un médico durante la Guerra Civil estadounidense. Marcado por taquicardia crónica (frecuencia cardíaca alta) y reactividad (aumento de la frecuencia cardíaca debido a un factor estresante), se parecía mucho a una enfermedad cardíaca, pero Da Costa reconoció la posibilidad de que fuera provocada por un trauma durante la guerra. El PTSD se notó por primera vez a gran escala durante la Primera Guerra Mundial, cuando se lo llamó shell shocky fue descrito por el médico Charles Myers en la revista médica The Lancet en 1916. Curiosamente, Myers creía que, al menos en parte, los síntomas eran causados ​​por una lesión sutil en el cerebro como resultado de la sobrepresión de las rondas de artillería explosivas. Resultó que era profético; esto es lo que los expertos ahora creen que es la causa de la lesión cerebral traumática leve ( mTBI ). Muchos síntomas de mTBI se superponen con PTSD [fuente: Myers ].

El primer diagnóstico de la visión moderna del PTSD se produjo en 1980. La investigación sobre este trastorno de ansiedad comenzó intensamente después de que el Congreso solicitara un estudio sobre cómo los veteranos de Vietnam se estaban adaptando a la vida civil en 1983. El Estudio Nacional de Reajuste de los Veteranos de Vietnam arrojó una gran cantidad de estadísticas y proporcionó una visión rara y a gran escala de la naturaleza del PTSD.

Pero todavía hay mucho que aprender. Por ejemplo, no hay datos completos sobre la cantidad de personas con PTSD que, como Adam Kelley, se suicidan. Y existe un debate sobre cuántos soldados que lucharon en la segunda guerra de Irak son vulnerables a desarrollar el trastorno más adelante. Además, muchos profesionales de la salud aún están explorando el mejor tipo de asesoramiento y medicación para tratar el PTSD de manera más efectiva.

Pero los hallazgos del estudio de Vietnam ayudaron a avanzar en la comprensión humana de los efectos del PTSD a pasos agigantados. Ahora nos damos cuenta, por ejemplo, que la parte del cerebro que almacena recuerdos de incidentes aterradores puede estar directamente relacionada con el desarrollo del trastorno. Ahora también sabemos que algunas personas son más propensas que otras a desarrollar PTSD después de experimentar un trauma. Y se sabe que la duración, la intensidad y el peligro de una experiencia traumática están directamente relacionados con el desarrollo del PTSD. Además, el número de exposiciones es aditivo, lo que significa que la exposición adicional a nuevas situaciones traumáticas agravará una condición existente [fuente: Vasterling et al ].

También está claro para los investigadores que el PTSD puede desarrollarse en personas que nunca han puesto un pie en un campo de batalla. El trastorno ocurre en hombres, mujeres y niños, como resultado de una serie de experiencias traumáticas. También es una cuestión de percepción; es decir, la persona traumatizada cree que estuvo en un peligro terrible, incluso si alguien más no lo ve de esa manera.

Es esta comprensión ampliada del PTSD lo que eventualmente permitirá a los profesionales de la salud mental tratar adecuadamente el trastorno y también ayudará a los médicos a crear nuevos medicamentos y encontrar formas de usar los medicamentos existentes que no solo alivian los síntomas del trastorno, sino también los procesos mentales detrás de ellos. . Algunos medicamentos que antes parecían no estar relacionados con el PTSD se están usando para tratar el trastorno. Los militares incluso están explorando la posibilidad de desarrollar una "inoculación" contra el PTSD (más sobre esto más adelante).

Pero en muchos sentidos, el trastorno sigue siendo misterioso y, a menudo, se malinterpreta a las personas con PTSF. En este artículo, examinaremos los efectos que tiene en la vida de las personas que la padecen y los tratamientos.

1. ¿Qué es el TEPT?
2. Factores de riesgo y protección para el PTSD
3. TEPT y las Fuerzas Armadas
4. Consejería para TEPT
5. Medicamentos para el TEPT
6. Investigación de vanguardia

El trastorno de estrés postraumático es un trastorno de ansiedad. En sus términos más simples, es un conjunto específico de síntomas que resultan de una experiencia traumática. Estos síntomas deben presentarse de cierta manera dentro de un cierto período de tiempo y durante una cierta duración para ser considerados PTSD. Otro criterio es cuánto impacto tiene la condición en la vida cotidiana del paciente.

El síntoma fundamental del PTSD es la reexperimentación del trauma (también llamado recuerdo intrusivo ). Esto significa que la persona está plagada de recuerdos no deseados del evento que lo marcó tanto. Estos recuerdos pueden presentarse en forma de pesadillas (las pesadillas del TEPT pueden no ser ni siquiera "sueños"; existe la idea de que se trata de un fenómeno neurobiológico que se interpreta como un sueño al despertar), flashbacks y recuerdos. En cada uno de estos casos, los recuerdos del evento inundan repentina e inesperadamente al paciente, y siente que lo está experimentando todo de nuevo. Esto puede desencadenarse por una señal (como ver o escuchar un accidente automovilístico similar al que sufrió la persona), o puede surgir espontáneamente. el cerebro de la personalibera sustancias químicas como si estuviera experimentando el trauma, creando una respuesta de miedo que es tanto física como mental.

La reexperimentación es uno de los cuatro síntomas principales de los adultos con PTSD. Los otros tres son evitación , entumecimiento e hiperexcitación [fuente: Centro Nacional para el TEPT ]:

La parte complicada del diagnóstico del trastorno es que, después de un trauma , la mayoría de las personas experimentan los mismos síntomas que los de una persona con TEPT. La diferencia es que estos síntomas se desvanecen por sí solos con el tiempo, mientras que las personas con TEPT continúan sufriendo de ansiedad.

Por ejemplo, cualquier persona que se encuentre en un accidente serio será previsiblemente sacudida por el evento. Generalmente, una persona eventualmente lo superará y seguirá adelante con su vida. Podrá recordar el evento sin aterrorizarse. Podrá pasar junto a otro accidente automovilístico sin volver a experimentar en detalle el suyo propio. Una persona con TEPT no lo hará. Él está continuamente negociando los efectos secundarios físicos y mentales de su evento traumático.

Entonces, los investigadores han adjuntado estipulaciones al diagnóstico de PTSD. El principal de ellos es que para que una persona reciba un diagnóstico de PTSD, debe tener los síntomas durante más de un mes. Estos síntomas pueden manifestarse de varias maneras:

Un niño con PTSD puede tener diferentes síntomas. Puede comportarse mal, volverse más necesitada y volver a experimentar el evento a través de dibujos y recreaciones explícitas del trauma. A medida que los niños con TEPT crecen, la investigación ha demostrado que estos síntomas se asemejarán más a los síntomas de los adultos [fuente: Centro Nacional para el TEPT ].

¿Quiénes son las personas con TEPT? ¿Y por qué algunas personas son más propensas que otras a desarrollarlo? En la siguiente sección, descubriremos lo que los investigadores han descubierto sobre la susceptibilidad al PTSD.

Alrededor del 70 por ciento de los estadounidenses han sufrido alguna experiencia traumática en su vida [fuente: PTSD Alliance ]. Estos pueden venir en forma de un mal accidente automovilístico, una violación o un asalto. Puede ser sobrevivir a un desastre natural, experimentar la muerte inesperada de un ser querido o incluso matar a otra persona, como en la guerra. Hasta el 20 por ciento de los que han sufrido experimentan PTSD [fuente: PTSD Alliance ].

Los primeros investigadores creían que todas las personas tenían el mismo riesgo de desarrollar TEPT después de experimentar un trauma. Sin embargo, estudios posteriores han revelado que algunos factores de riesgo pueden hacer que una persona sea más propensa a desarrollar PTSD que otra.

Uno de los mayores factores de riesgo es un trauma previo. Las personas que ya han pasado por una experiencia traumática y luego sufren otra tienen más probabilidades de desarrollar TEPT que una persona que experimenta un solo trauma [fuente: Centro Nacional para el TEPT ]. ¿Por qué? Una clase de hormonas en el cerebro llamadas glucocorticoides ayudan a controlar nuestra respuesta al estrés y, después de una experiencia traumática, esta hormona puede agotarse. Cuando ocurre otro trauma y los niveles de glucocorticoides ya son bajos, la respuesta de estrés a la experiencia puede intensificarse más. Esta condición puede aumentar la probabilidad de que la persona desarrolle PTSD [fuente: Kaouane et al ].

También se ha demostrado que los rasgos de personalidad juegan un papel en el desarrollo del PTSD. Las personas que tienen una perspectiva optimista de la vida, la creencia de que hay orden en el universo y que otras personas son generalmente buenas, tienen menos posibilidades de desarrollar TEPT después de sufrir un trauma. También lo hacen las personas ingeniosas, que tienden a enfrentar los obstáculos y los desafíos de frente [fuente: NCPTSD ].

Por el contrario, se ha demostrado que aquellos con comportamiento de evitación de problemas tienen un mayor riesgo de desarrollar TEPT. Esto indica que parte del desarrollo del PTSD se ve incrementado por el síntoma de evitación: el deseo de ignorar el trauma en lugar de abordarlo [fuente: NCPTSD ].

Las personas con educación universitaria tienen menos probabilidades de desarrollar TEPT crónico. También lo son las personas que tienen o tuvieron una buena relación con sus padres. Al mismo tiempo, las personas que se criaron en un ambiente abusivo o que tienen poca educación tienen más probabilidades de desarrollar PTSD. También parece que las mujeres son más propensas a desarrollar el trastorno [fuente: NCPTSD] .

También hay algunas pruebas emergentes de que el PTSD puede ocurrir a nivel genético. Un gen que se está analizando es el gen transportador de serotonina. Un artículo indicó que las mutaciones en este gen pueden tener un impacto en la atención a las amenazas ambientales, lo que sugiere que si ciertas personas tienen dificultades para modular la atención a las amenazas en el medio ambiente (por ejemplo, a través de la hipervigilancia), pueden ser más propensas al TEPT [fuente: Wald et al ].

Otro estudio sugiere que el PTSD puede ser el resultado de la epigenética : cambios en la función de los genes que pueden ocurrir a lo largo de la vida. Un estudio de 2009 de los residentes de Detroit mostró que aquellos que cumplían con los criterios para un diagnóstico de PTSD tenían de seis a siete veces la cantidad normal de cambios epigenéticos en sus genes que los del grupo de control. La mayoría de los genes que habían sufrido cambios epigenéticos eran responsables de la función del sistema inmunológico [fuente: Uddin, et al ].

Sin embargo, el factor más importante en el desarrollo (o no) del PTSD es la existencia de una fuerte red de apoyo social. Una y otra vez, se ha demostrado que las personas que tienen una relación cercana con quienes las rodean tienen muchas menos probabilidades de desarrollar TEPT y más probabilidades de recuperarse. El consejero de trauma Jacob Lindy se refirió a esta red como una membrana de trauma , un grupo de personas que forman una cubierta protectora sobre la persona que ha sufrido el trauma y protegen a esa persona de sufrir más daños [fuente: Satel y Sommers ]. Por ejemplo, un estudio de 2008 indicó que los niños israelíes estaban menos deprimidos después de la exposición a los ataques con cohetes si tenían un grupo social sólido [fuente: Henrich y Shahar ].

Cabe señalar que lo más importante de esta red social es cómo es percibida por quien la padece. Una red de apoyo bien intencionada pero autoritaria tendrá un efecto menos positivo que una que le permita a la víctima hacer el duelo en sus propios términos [fuente: Perry ].

El mundo está plagado de situaciones potencialmente traumáticas. Eventos como el huracán Katrina, los tiroteos en la escuela secundaria de Columbine y el tsunami en el sudeste asiático pueden llevar a las personas que los experimentaron a desarrollar TEPT. Sin embargo, se ha demostrado que los eventos traumáticos provocados por el hombre (como Columbine o la guerra) tienen un mayor impacto en la incidencia del TEPT que los desastres naturales (como el huracán Katrina ) [fuente: Galea, et al ].

Esta es solo una de las razones por las que, en general, ningún otro grupo es más vulnerable a desarrollar TEPT que los militares. Experiencias como matar a otras personas, manipular cadáveres, recibir disparos, presenciar la muerte de otros y sufrir lesiones que amenazan la vida pueden crear trauma en un combatiente. Se ha demostrado que el desarrollo del PTSD está directamente relacionado con la intensidad de la experiencia traumática, y los soldados a menudo se enfrentan a las situaciones más estresantes .de situaciones de manera rutinaria. Por ejemplo, el estudio de Vietnam mostró que el 15,2 por ciento de los hombres veteranos de Vietnam y el 8,5 por ciento de las mujeres veteranas de Vietnam en general tenían PTSD. Sin embargo, cuando solo se evaluaron aquellos que habían luchado en combates de alta intensidad, esos números aumentaron a casi el 36 por ciento y el 18 por ciento, respectivamente. Los estudios también han demostrado que las personas que desarrollan TEPT relacionado con el ejército tienen más probabilidades de desarrollarlo crónicamente [fuente: NCPTSD].

La comorbilidad (tener otra enfermedad o trastorno) puede hacer que alguien sea más vulnerable al PTSD o empeorar el PTSD existente. La dependencia previa de drogas y alcohol, un trastorno de personalidad existente, antecedentes familiares de problemas mentales y lesiones cerebrales son ejemplos de comorbilidades. Se ha demostrado que estos factores afectan directa y negativamente el impacto que tiene el PTSD en una persona. El PTSD también puede agravar un problema de drogas existente, así como disminuir la probabilidad de que una persona se recupere rápidamente de una lesión o enfermedad.

Esto es de particular preocupación para algunos investigadores que estudian a los soldados que luchan en Irak y Afganistán. Dado que las lesiones cerebrales se consideran la "herida característica" de la guerra de Irak, y la mayoría de estas lesiones son el resultado de una experiencia traumática como la explosión de una bomba en la carretera , la probabilidad de que estos soldados desarrollen PTSD está aumentando. Un estudio de 2004 mostró que los soldados tienen una probabilidad del 15 al 17 por ciento de desarrollar TEPT después de luchar en Irak, frente a una probabilidad del 9 por ciento antes del despliegue o del 11,2 por ciento después del servicio en Afganistán [fuente: Hoge, et al ].

Además, las fuerzas armadas están experimentando una plaga de suicidios entre militares activos y que regresan. Un estudio de la Administración de Veteranos encontró que 22 personas activas y ex militares se suicidaron cada día en 2010 [fuente: Briggs ]. Sin embargo, estos suicidios no estaban necesariamente relacionados con el TEPT en el estudio.

Los combatientes alistados hoy corren un riesgo adicional debido a la guerra de guerrillas durante los conflictos. En la guerra de guerrillas, aumentan las posibilidades de presenciar y participar en violencia abusiva, atrocidades y bajas civiles, y se ha demostrado que todos estos factores aumentan la probabilidad de que una persona desarrolle un trastorno de estrés postraumático como resultado [fuente: NCPTSD ].

Imagínese sentado con su pelotón, tomando un descanso de la patrulla en el desierto de Irak. El cielo es claro y azul. El sol brilla, hace calor y polvo, pero tú y tus amigos están contando bromas. En el estéreo suena tu canción favorita. Todavía estás en guardia, pero por una vez te sientes un poco relajado.

De repente, de la nada, te encuentras con fuego enemigo. A medida que los proyectiles pasan a tu lado y devuelves el fuego, vislumbras al enemigo disparando desde detrás de un camión incendiado. Un amigo recibe una bala en el estómago y cae a tu lado, y lo llevas a un lugar seguro detrás del vehículo blindado de tu patrulla. Devuelves el fuego de nuevo, y esta vez te queda claro que mataste a uno de los enemigos. Después de unos minutos más, tu patrulla logra expulsar al enemigo de detrás del camión incendiado, matando a varias personas más.

Estás vivo, ileso. Tu amigo ha muerto.

A medida que pasa el tiempo, descubres que no puedes escapar de la experiencia. Estás obsesionado por tu amigo que murió y el hombre que mataste. Escuchar tu canción favorita ahora, la que sonaba en la radio justo antes de la pelea, te recuerda cada detalle. La quietud del día soleado, una de las cosas que te había calmado justo antes de la pelea, llega a ser recordada como siniestra.

Nuestros recuerdos de miedo se encuentran entre los más poderosos. Incluso pueden distorsionarse y distorsionar otros recuerdos asociados con la experiencia. Las personas con PTSD no desean que se les recuerde, y no sienten que nadie pueda entender por lo que han pasado, lo que conduce a una sensación de aislamiento. Esto es lo que hace que el PTSD sea tan difícil de tratar. Los recuerdos del evento traumático se distorsionan tanto que se vuelven abrumadores en su importancia y magnitud. El aislamiento aleja a las personas con PTSD de sus familiares, amigos y consejeros.

Se ha comprobado que algunos tratamientos combaten estos síntomas del PTSD. Dos de las formas de psicoterapia más ampliamente aceptadas para tratar el trastorno son la terapia de procesamiento cognitivo ( CPT ) y la terapia de exposición . El objetivo de estos tratamientos es la reestructuración cognitiva. A través de este proceso, los recuerdos exagerados se reducen a un tamaño manejable. En la experiencia del PTSD, los enemigos del escenario anterior se ven como fantasmas sin rostro; las heridas del amigo pueden volverse más sangrientas. La reestructuración cognitiva ayuda al paciente a recordar el evento en un nivel más aceptable. En el entorno de CPT, el terapeuta puede centrarse en el valor mostrado por el soldado cuando recuperó a su amigo en un intento por salvarle la vida, agregando equilibrio al recuerdo de la experiencia y ayudando a desarrollar una perspectiva [fuente: Perry ]. CPT también le permite a la persona obtener el control de sus recuerdos no deseados al permitir que estos recuerdos ocurran en un momento designado del día, o al invertir asociaciones protectoras en un objeto cotidiano.

En la terapia de exposición, se les pide a los pacientes que vuelvan a experimentar su trauma una y otra vez, ya sea en el consultorio de un médico o en el mundo exterior en un entorno similar al que experimentaron su trauma. Esto se llama terapia imaginal . Se le puede pedir al soldado en el escenario que cuente la experiencia en detalle repetidamente. La canción que sonó y que le recuerda tanto el incidente también puede reproducirse repetidamente [fuente: NCPTSD ].

Exposure therapy is based upon the idea that it's avoidance that continues to fuel the symptoms associated with PTSD. By bringing these memories to the forefront and addressing them, this therapy aims to bring about fear extinction in the patient, a process that takes place in the amygdala (the part of the brain that allows us to create our fear memories) and normally allows people to stop having a full, physical reaction to stimuli associated with the traumatic experience. Some find CPT more desirable than exposure therapy because the patient doesn't have to identify a specific trauma for it to work, which is of course required in exposure therapy.

A combination of counseling and medication is often used to treat post-traumatic stress disorder.

Two versions of one type of drug, known as selectiveserotonin reuptake inhibitors (SSRIs), are already being used to treat some symptoms of PTSD. SSRIs have been shown to reduce depression and anxiety in patients and two SSRIs, Zoloft and Paxil, are the only medications approved by the U.S. Food and Drug Administration for treatment of PTSD [source: NCPTSD].

While SSRIs help to alleviate symptoms and can make people with PTSD more receptive to counseling, another drug, D-cycloserine (DCS), which is used to treat tuberculosis, may have an indirect effect on treating PTSD. DCS is known for its ability to enhance learning by affecting a type of receptor in the brain. Researchers hope that when used in conjunction with exposure therapy the drug may help separate memories from their association to a stimulus (memory extinction) and diminish the fear response in PTSD patients[source: deKline]. Prazosin, a decades-old blood pressure medication, has impressive efficacy in reducing nightmares [source: WebMD]

Researchers are also studying propranolol, a beta-blocker, to determine its effects on PTSD symptoms like hyperarousal and their secondary effects like sleeplessness . The drug may also prove to be useful as an agent that can block the creation of fear memories from an event [source: Lavine].

In the next section, we'll learn about some cutting-edge research and therapy for PTSD.

The field that may yield the most possibilities for treating PTSD in the future is neurology.

Studying the brain's functions has already turned up some interesting facts about how we process our fear response. One chemical that has been studied is called stathmin, and it allows us to form fear memories from our experience. In a laboratory experiment, researchers treated mice to diminish their levels of stathmin. Those mice with lowered levels were less likely to be affected by panic (and less likely to "freeze") when confronted with traumatic experiences later [source: NIMH].

Another chemical, gastrin-releasing peptide, has been shown to signal a response in the brain. Research suggests that a lack of this chemical could lead to an increased chance that a person will form stronger fear memories [source: NIMH].

How we create and maintain our fearful memories of experiences is at the heart of physiological research on PTSD. Investigation into the amygdala has shown that this part of our brain helps us to learn how to not fear, as well as to fear. The ventromedial prefrontal cortex (PFC) appears to maintain our long-term fear memories. Researchers have found that the size of this part of the brain may be related to the likelihood a person keeps fear memories after a traumatic event [source: NIMH]. Of course, environmental and social factors have their parts to play in whether people with genetic predispositions to PTSD actually get it.

Researchers at Fort Bragg, N.C., have studied soldiers who handle stressful situations better than others and believe they have found a chemical that's responsible for the difference. Neuropeptide Y is thought to be the brain's own anti-anxiety drug. As we're exposed to a stressful or traumatic situation, our levels of this drug become depleted. The more depleted it becomes, the more fearful and less prone to feel we can overcome an obstacle we become. Scientists are trying to synthesize neuropeptide Y to restore a person's depleted levels after a traumatic situation, and possibly guard against the development of PTSD [source: NCPTSD].

Stellate ganglion blocks have also been tested. This procedure uses a local anesthetic injected above the clavicle to block the function of sympathetic nerves (the same ones responsible for the fight-or-flight response). A 2008 study found that seven of nine patients given the block experienced relief of their PTSD symptoms, including one patient who had been suicidal for the previous two years. However, the benefits appeared to fade after two months [source: Hicky, et al].

MDMA (also known as ecstasy ) has also been shown to lessen the effects of PTSD. The majority of patients in a 2012 study of the drug showed relief from their symptoms; some of these patients hadn't experienced any relief from other courses of treatments they'd taken [source: The Guardian]. And transcranial magnetic stimulation (TMS) has been shown to improve PTSD conditions as well. The authors of a 2004 study of 20 male and female patients suffering from PTSD as a result of events like combat, assault and sexual abuse believe that the effects were the result of the magnetic coil stimulating neurons in the brain [source: VA Research Currents].

Also, remember that study of Detroit PTSD sufferers that found they had epigenetic changes to their immune system genes? There is growing evidence that injecting a person who has recently undergone a trauma (within the first few hours) with a low dose of regular hydrocortisone, a corticosteroid that suppresses the immune response, can prevent PTSD from taking hold later on. This is new stuff and the studies are small, but the results are encouraging [source: Delahanty, et al].

Virtual reality is also being used to help treat people with PTSD. It has reduced chronic PTSD symptoms in Vietnam veterans and is particularly useful for people who can't or won't access their emotions in therapy. A case study used virtual reality simulations of the Sept. 11 attacks on the World Trade Center as part of exposure therapy to help one woman recover from PTSD. She was exposed to her traumatic memory not by her own recollections, but as an active observer (for instance, virtual planes flew into virtual towers). The result was very positive. Her PTSD symptoms decreased by 90 percent [source: HITL].

Research into the viability and usefulness of delivering counseling via the Internet or by phone is also being conducted. This kind of counseling could be helpful in cases of mass disasters that affect large numbers of people by delivering counseling to many people at the same time.

Operation Battlemind

El ejército está investigando técnicas para "inocular" a los soldados del TEPT. El Instituto de Investigación Walter Reed ha desarrollado un programa de Entrenamiento de Resiliencia (anteriormente llamado "Battlemind") que ayuda a los soldados a fortalecerse mentalmente para disminuir la susceptibilidad al PTSD. Este programa hace hincapié en el desarrollo de rasgos como la interdependencia social y la apertura entre los soldados y los intentos de erradicar los factores de riesgo como la evasión. El programa también ayuda en la transición del estado de despliegue a la vida civil.

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