Después de ocho años practicando medicina familiar en el consultorio de un médico tradicional en Boise, Idaho, la Dra. Julie Gunther estaba agotada. Tenía 2.300 pacientes bajo su cuidado, lo que significaba que las citas eran trabajos urgentes de siete minutos y los nuevos pacientes tenían una espera de tres meses para verla.
No era por eso que Gunther se había convertido en médico o para lo que se había entrenado durante décadas. El ritmo le pasó factura física y emocionalmente. Llegó a casa enojada y cansada, y sus relaciones sufrieron.
"Sabía que tenía que hacer algo diferente", dice Gunther.
En 2013, se enteró de un nuevo modelo empresarial de atención médica llamado atención primaria directa (DPC). En lugar de facturar a los pacientes a través del seguro por cada cita y procedimiento, una pesadilla burocrática que Gunther cree que afecta negativamente la atención del paciente, los médicos de DPC cobran una tarifa mensual fija. Sin seguro, sin copagos. Los pacientes pagan en efectivo y pueden ver a su médico todo lo que quieran.
Ahora Gunther dirige Spark MD , una pequeña clínica DPC en Boise con un máximo de 600 pacientes. Los adultos pagan $ 79 al mes, los niños pagan $ 10 al mes y los pacientes de 90 años o más entran gratis.
Una suscripción mensual de Spark MD incluye visitas por enfermedad el mismo día, exámenes físicos completos, procedimientos comunes como pruebas de Papanicolaou y eliminación de verrugas, y más . Las pruebas de laboratorio y las radiografías están disponibles por tarifas muy reducidas. Y la farmacia mayorista interna de Gunther vende medicamentos genéricos a una fracción del costo minorista, incluso con seguro.
Pero lo más importante para Gunther es que finalmente puede pasar tiempo con sus pacientes, brindándoles la atención personal e integral que merecen. Las citas suelen durar más de una hora y los pacientes pueden comunicarse con ella fuera del horario de atención y los fines de semana directamente en su teléfono celular. Ella lo llama programación de acceso abierto.
"Es el estándar de oro para la atención primaria de alta calidad", dice Gunther. "Significa que tienes una profunda capacidad para conocer gente cuando te necesitan. Si alguien llama ahora mismo, puede hacerlo hoy. Eso cambia fundamentalmente toda la estructura de cómo cuidas a las personas".
Atención primaria directa: una tendencia creciente
Cuando Gunther abrió Spark MD en 2014, era solo la 124a clínica de DPC en Estados Unidos. Ahora hay más de 1,000 en todo el país. Según la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, el 3 por ciento de sus miembros operan bajo un modelo de DPC, y otro 3 por ciento está haciendo una transición activa al plan de solo efectivo.
Algunas clínicas de DPC son consultorios de un solo médico como la de Gunther (ella también emplea a una enfermera practicante y un asistente médico), mientras que otras son grandes operaciones corporativas que atienden a empresas que buscan alternativas a los planes de salud convencionales para empleados.
DPC no es lo mismo que medicina de conserjería . Con la atención de conserjería, los proveedores de seguros aún pueden recibir facturas y las cuotas de membresía que pagan los pacientes se destinan a obtener un mayor acceso a los médicos, además de exámenes físicos extensos y procedimientos que no cubre el seguro.
Más médicos están cambiando a DPC porque, como Gunther, están hartos de la burocracia de las compañías de seguros y quieren trabajar directamente con los pacientes para satisfacer sus necesidades. Más pacientes se están inscribiendo en planes DPC porque los precios son transparentes, su médico siempre está disponible y pagar en efectivo por la atención médica y las píldoras recetadas en realidad les está ahorrando dinero.
Los evangelistas de DPC están promocionando el modelo de pago directo como una forma de arreglar el costoso e ineficiente sistema de atención médica de Estados Unidos. Al proporcionar atención primaria integral y de bajo costo, argumentan, los profesionales de DPC mantienen a las personas más saludables, lo que requiere menos visitas al hospital para procedimientos costosos.
Pero a los críticos de DPC les preocupa que los servicios de salud de suscripción solo en efectivo solo amplíen la brecha de atención médica entre ricos y pobres, y contribuyan a la escasez de médicos de atención primaria para los más necesitados.
¿Dejar a los pacientes atrás?
El Dr. Paul George es médico, investigador y decano asociado de educación médica en la Escuela de Medicina Warren Alpert de la Universidad de Brown. Ha estado siguiendo de cerca la tendencia DPC y es coautor de un artículo de opinión de 2018 en el Journal of the American Medical Association (JAMA) que expone lo que él siente que son las limitaciones del modelo.
Una de las principales quejas de George es que los partidarios de DPC hacen afirmaciones sobre la supremacía de su modelo de solo efectivo: reduce los costos generales de atención médica, da como resultado menos visitas al hospital, los pacientes están más satisfechos, sin proporcionar ningún dato ni financiar ninguna revisión por pares. estudios que comparan los resultados de los pacientes con DPC y sin DPC.
"No hay ningún dato", dice George. "Realmente no se puede promocionar algo como la próxima gran, gran cosa sin mostrarnos la evidencia de que realmente es la próxima gran, gran cosa".
George no duda de que los médicos de DPC como Gunther están encantados con el nuevo arreglo y piensa que los tiempos de consulta más largos y la mejora de las relaciones médico-paciente son fabulosos. Pero también le preocupa lo que les ocurra a los pacientes que "se quedan atrás" cuando un médico reduce su panel de pacientes de 2.300 a 600.
"Están diciendo: 'Si puede pagar nuestros honorarios, puede unirse a nosotros en nuestra práctica de DPC. Si no puede, debe buscar un nuevo médico de atención primaria'", dice George. "Eso se siente injusto, incluso un poco amoral. Como médicos, hacemos el juramento hipocrático y decimos que vamos a cuidar de las personas sin importar su raza, nacionalidad, nivel socioeconómico, etc. Creo que el modelo DPC de alguna manera se mantiene oposición al juramento hipocrático que todos hemos hecho ".
Además de esa crítica, George siente que DPC es inherentemente inequitativo, favoreciendo a las personas de mayores ingresos que son más saludables en promedio que sus vecinos más pobres. La realidad es que la mayoría de los pacientes de DPC todavía necesitan comprar un seguro con deducibles altos para cubrir cualquier emergencia médica o cirugía (o incluso el parto) que los lleve al hospital. (Actualmente, los fondos de la HSA no se pueden gastar legalmente en las cuotas de membresía de DPC, aunque pueden destinarse a medicamentos y servicios de laboratorio en esas instalaciones). Gunther dice que solo un tercio de sus pacientes no tienen seguro.
George se pregunta cómo las personas de bajos ingresos van a pagar un par de cientos de dólares más al mes por DPC además de las primas del seguro, incluso si eligen optar por un plan de deducible alto de menor costo.
"Para muchos pacientes, eso no es asequible", dice George. "Y no hay datos de resultados que sugieran que comprar ese acceso adicional sea beneficioso para su salud".
Defendiendo DPC
Incluso con la mayoría de sus pacientes pagando por un seguro complementario o recibiendo un seguro a través de un empleador o del gobierno ( Medicare y Medicaid ), Gunther dice que el costo no es una barrera para ingresar a DPC.
"No tengo absolutamente ninguna duda de que la atención primaria directa le ahorra a la gente miles de dólares, si no decenas de miles", dice Gunther.
Ella cita ejemplos de un paciente con un excelente plan de salud para el empleador que todavía pagaba $ 10 por mes por cada una de las seis recetas genéricas diferentes. Dado que Gunther tiene su propia farmacia genérica al por mayor, pudo ahorrarle a su paciente $ 550 al año solo en medicamentos, casi el costo de su suscripción anual a DPC.
Otro paciente llegó con una queja ortopédica cuando la enfermera practicante de Gunther notó una lesión precancerosa en la piel del paciente. Pudieron quitarlo en una cita de seguimiento por $ 85 (si Gunther estuviera en la oficina, habría sido el mismo día).
Gunther dice que el mismo procedimiento con un médico de atención primaria tradicional facturado por el seguro habría requerido una derivación a un dermatólogo, semanas de espera para citas y cientos de dólares en honorarios quirúrgicos y patológicos.
¿Y qué hay de la afirmación de George de que Gunther y otros médicos de la DPC están violando su juramento hipocrático al dejar atrás a cientos de pacientes?
"Sostengo que una gran parte de esos pacientes casi nunca llegaban o eran cuidados de urgencia", responde Gunther. "No estaba haciendo el trabajo que quería hacer y ellos iban mucho a urgencias, lo cual es una práctica aceptada".
Gunther cree que debe haber un cambio social en la forma en que pensamos sobre cuántos pacientes puede tratar un médico de manera razonable. En las escuelas públicas, existen límites en cuanto a cuántos niños pueden estar legalmente en una sola clase.
"Si se ocupa de alguien a tiempo completo de la manera más auténtica posible, ¿dónde está ese número en el que un médico individual está completo?" dice Gunther.
Gunther no puede hablar en nombre de otros médicos de DPC, pero está totalmente en desacuerdo con la noción de que las prácticas de DPC atienden solo a los sanos y ricos, y que los médicos de DPC hacen montones de dinero mientras atienden a relativamente pocos pacientes en comparación con sus clínicas anteriores.
"La mayoría de nosotros no cobra un salario comparable al que ganaba antes", dice Gunther. "Claro, hay personas que ganan el doble de su salario anterior, pero la mayoría gana menos de $ 100,000, lo que no es competitivo para un empresario o un médico. Pero la gente tomará autonomía y la capacidad de practicar de la manera que quiera por encima de un salario considerable".
Por su parte, George no está en contra de los médicos de DPC, pero desafía a los defensores de DPC a producir estudios que respalden sus afirmaciones. Dice que en el año transcurrido desde que expresó sus críticas en JAMA, no se ha publicado ni un solo estudio de DPC revisado por pares.
"Me comeré mis palabras", dice George. "Si su modelo muestra que es beneficioso para los médicos, beneficioso para los pacientes, que está reduciendo los costos de atención médica y que no hay desigualdad social, entonces me comeré mis palabras. ¡Pero demuéstrelo!"
Eso es interesante
Un número creciente de pacientes de Gunther evita los seguros convencionales y se inscribe en ministerios de intercambio de atención médica , organizaciones cristianas privadas que reúnen recursos entre los creyentes para brindar cobertura médica de menor costo.
