बीमा दावा

हर बार जब आप किसी नए डॉक्टर के पास जाते हैं , तो आप वही करते हैं: अपनी सभी बीमा जानकारी के साथ लंबे फॉर्म भरें , फिर रिसेप्शनिस्ट को अपना बीमा कार्ड दें। तो बीमा प्रक्रिया में आगे क्या होता है? एक बार कार्ड डॉक्टर के कार्यालय के हाथ में हो जाने पर दावा कैसे किया जाता है?

आइए एक सरल परिभाषा से शुरू करें। स्वास्थ्य बीमा दावा स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए एक बिल है जिसे आपका स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता भुगतान के लिए बीमा कंपनी को देता है। कई योजनाओं के साथ, जब आप नियमित जांच के लिए डॉक्टर के पास जाते हैं और आपका बिल $ 100 है, तो आप $ 25 का सह-भुगतान या सिक्का बीमा का भुगतान करते हैं और आपका डॉक्टर शेष $ 75 के लिए आपके बीमा वाहक को बिल करता है।

आपका बीमा दावा वास्तव में आपके अपॉइंटमेंट लेने से पहले ही शुरू हो जाता है। आपका बीमा वाहक केवल आपकी पॉलिसी के अंतर्गत कवर किए गए लाभों का भुगतान करने के लिए ज़िम्मेदार है, इसलिए जब आप अपने डॉक्टर या फार्मासिस्ट के साथ समझौता करते हैं तो आपको चौंकने से बचने के लिए कुछ शोध करना चाहिए। जो कुछ भी आपको समझ में नहीं आ रहा है उसे स्पष्ट करने के लिए अपने बीमा प्रतिनिधि से पूछने में संकोच न करें। अपनी पॉलिसी को अच्छी तरह से पढ़ें ताकि आप जान सकें कि इसमें क्या शामिल है। यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जब कुछ सामने आता है, जैसे निदान जिसके लिए उपचार की आवश्यकता होती है जो आपकी पॉलिसी में शामिल नहीं है।

आपके भुगतान के बाद, आपका डॉक्टर आपके बिल को बीमा दावा प्रसंस्करण केंद्र को भेजता है। प्रसंस्करण केंद्र आपके डॉक्टर से सभी प्रासंगिक जानकारी एकत्र करता है - रोगी सूचना पत्रक, सेवन प्रपत्र और उचित सेवा दस्तावेज। इनकी तुलना बीमाकर्ता के लाभों के स्पष्टीकरण से की जाती है, यह देखने के लिए कि क्या पॉलिसी सेवाओं को कवर करती है। यदि ऐसा होता है, तो आपका बीमा वाहक शेष राशि के लिए भुगतान प्रस्तुत करेगा। यदि नहीं, तो आपके सह-भुगतान के बाद जो भी शेष बचा है, उसके लिए आप जिम्मेदार हैं।

यह काफी आसान लगता है, है ना? अधिकांश दावों की प्रक्रिया सुचारू है, लेकिन आपको सड़क में कुछ बाधाओं का सामना करना पड़ सकता है - खूंखार अस्वीकृत दावे। हम अगले भाग में पता लगाएंगे कि उनके बारे में क्या करना है।

इसलिए, आपका दावा अस्वीकार कर दिया गया है, और एक बहुत बड़ा बिल भुगतान की प्रतीक्षा में है। दावों को अस्वीकार किया जा सकता है क्योंकि योजना प्रक्रिया, दवा या आपूर्ति को कवर नहीं करती है , या क्योंकि बीमा कंपनी इसे चिकित्सकीय रूप से अनावश्यक या प्रयोगात्मक मानती है। यदि आपको लगता है कि आपने अस्वीकार किए गए दावे से बचने के लिए सभी उपाय किए हैं - जैसे यात्रा से पहले बीमा कंपनी को कॉल करना या अपनी पॉलिसी की पूरी तरह से समीक्षा करना - तो आप इनकार को स्वीकृति में बदलने का प्रयास कर सकते हैं।

यदि बीमा कंपनी की ओर से प्रशासनिक त्रुटि सहित किसी भी कारण से दावा अस्वीकार कर दिया जाता है, तो एक त्वरित फोन कॉल समस्या का समाधान कर सकता है। यदि यह काम नहीं करता है, तो आप बीमा प्रदाता द्वारा औपचारिक समीक्षा का अनुरोध कर सकते हैं। आपको अपना दावा फिर से जमा करना होगा, जिसकी समीक्षा एक स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर द्वारा की जाती है जो उस क्षेत्र में विशेषज्ञता रखता है जिसमें प्रक्रिया या दवा संबंधित है।

हमें यहां ध्यान देना चाहिए कि आपको आमतौर पर एक सख्त समय सीमा के भीतर इन औपचारिक समीक्षाओं से गुजरना पड़ता है। यदि आपका औपचारिक अनुरोध अस्वीकार कर दिया जाता है, तो एक और प्रयास है जो भुगतान कर सकता है। प्रत्येक राज्य का अपना बीमा विभाग होता है जो यह सुनिश्चित करने के लिए काम करता है कि उपभोक्ताओं की सुरक्षा हो और बीमा कंपनियों की नियामक प्रक्रियाएं निष्पक्ष हों। तो, आपके राज्य के बीमा विभाग को कॉल करने से मदद मिल सकती है।

स्वास्थ्य बीमा दावों के बारे में अधिक जानकारी के लिए, अगले पृष्ठ पर दिए गए लिंक देखें।

अस्वीकृत दावों के सामान्य कारण

• बिना पूर्व अनुमति के उपचार की मांग
• अनुचित दावा दाखिल (लापता सूचना, अवैधता)
• समय सीमा के भीतर दावा दायर नहीं किया गया
• उपचार पॉलिसी द्वारा कवर नहीं किया गया
• चिकित्सकीय रूप से अनावश्यक समझी जाने वाली प्रक्रिया

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