Apa momen WTF terbesar yang pernah Anda alami di rumah sakit?

Answer 1

Saat saya masih di klinik, saya pernah mengalami dua kali. Saya tidak mengumpat, jadi saya tidak akan menggunakan kata 'WTF' melainkan 'PMP' [pipis di celana] karena dalam kedua kasus pasien bisa saja meninggal akibat kesalahan imunohematologi.

1. Seorang pasien anak datang ke UGD dan membutuhkan satu unit darah. Perawat UGD mengambil sampel darah dan, sesuai prosedur, memasang gelang tangan pasien dengan nomor "unik" dan menempelkan nomor "unik" yang sama dengan benar pada sampel darah BB yang kemudian digunakan untuk mencocokkan unit. [Nomor "unik" ini terdiri dari tujuh digit dan dicetak berurutan dalam buku seperti perangko, tujuh label pada satu nomor. Metode ini digunakan untuk mencocokkan unit yang tepat untuk pasien yang tepat.] Setelah masuk dan saat dirawat di rumah sakit, pasien ini membutuhkan unit lain. Jadi, perawat ruangan mengambil sampel lain dan, sesuai prosedur, memasang gelang pada anak dan sampel darah yang diberi label dengan nomor identifikasi "unik" yang baru. [Anda dapat melihat ke mana arahnya….] Kedua nomor "unik" itu sama… dengan kelima digitnya cocok! Saya menyelidiki dan memastikan bahwa setiap departemen memesan nomor dari pemasok yang berbeda. Untuk mencegah hal ini terjadi lagi, nomor dipesan dan dikeluarkan oleh departemen imunohematologi. Bagaimana kemungkinannya????
2. Saya baru saja bertugas. Karena saat itu saya adalah senior di bidang kedokteran klinis, kebijakan saya adalah meninjau tindakan rumah sakit dan kebetulan memulai di departemen imunohematologi. Di sana saya melihat seorang perawat anak menandatangani satu unit darah. Entah mengapa ada yang tidak beres jadi saya meninjau catatan dan menemukan bahwa unit darahnya salah, salah, salah! Nama pasien salah, golongan darah salah, nomor merah salah [lihat di atas]. Saya berlari ke lantai sambil berteriak berhenti! [Saya berharap kesalahan ini akan terdeteksi oleh perawat lantai melalui prosedur yang ada untuk mencegah kesalahan semacam ini. Untungnya, kesalahan itu belum terjadi.] Setelah diselidiki, ternyata teknisi bank darah mengeluarkan darah hanya berdasarkan nama dan bukan berdasarkan nama, nomor, dan jenis. Yang menakutkan adalah kesalahan ini dimulai karena teknisi bank darah menerima permintaan telepon berdasarkan nama, dan nama pasien yang benar BERIMA dengan nama pasien yang salah! Berapa kemungkinannya??? [Catatan: teknolog ini dipecat: kesalahan bank darah dapat dengan mudah menyebabkan apa yang secara halus disebut sebagai “kesalahan terapi” dan menambah beban kasus saya dalam layanan saya saat ini.]