Qual è stato il momento più WTF che hai vissuto in un ospedale?

Answer 1

Mentre ero ancora in clinica, ne ho avuti due. Non impreco, quindi non userò "WTF" ma piuttosto "PMP" [pee my pants] perché in entrambi i casi i pazienti avrebbero potuto morire a causa di errori di immunoematologia.

1. Un paziente pediatrico si è presentato al pronto soccorso con la necessità di un'unità di sangue. L'infermiera del pronto soccorso ha prelevato campioni di sangue e, per procedura, ha fasciato il paziente con un numero "univoco" e ha correttamente attaccato lo stesso numero "univoco" sul campione di sangue BB che è stato poi utilizzato per il cross-matching dell'unità. [Questi numeri "univoci" sono lunghi sette cifre e sono stampati in sequenza in un libro come francobolli, sette etichette per un numero. Questo metodo viene utilizzato per abbinare l'unità giusta al paziente giusto.] Dopo il ricovero e mentre era in ospedale, questo paziente ha richiesto un'altra unità. Quindi, l'infermiera del piano ha prelevato un altro campione e, per procedura, ha fasciato sia il bambino che il campione di sangue etichettati con un nuovo numero identificativo "univoco". [Puoi vedere dove stiamo andando a parare...] Entrambi i numeri "univoci" erano uguali... con tutte e cinque le cifre corrispondenti! Ho indagato e ho stabilito che ogni reparto ha ordinato i numeri da fornitori diversi. Per evitare che ciò si verificasse di nuovo, i numeri sono stati ordinati ed emessi dal reparto di immunoematologia. Quali erano le probabilità????
2. Ero appena entrato in servizio. Poiché ero allora il capo reparto di medicina clinica, la mia politica è quella di esaminare l'azione della casa e mi è capitato di iniziare nel reparto di immunoematologia. Lì ho visto un'infermiera pediatrica firmare un'unità di sangue. Per qualche motivo qualcosa non andava, quindi ho esaminato i registri e ho scoperto che l'unità di sangue era sbagliata, sbagliata, sbagliata! Nome del paziente sbagliato, gruppo sanguigno sbagliato, numero rosso sbagliato [vedi sopra]. Sono corso al piano urlando stop! [Avrei sperato che questo errore fosse stato individuato dalle infermiere del piano dalle procedure in atto per prevenire questo tipo di errore. Fortunatamente non era ancora stato corretto.] Dopo le indagini è venuto fuori che il tecnico della banca del sangue ha emesso il sangue solo per nome e non per nome, numero e tipo. Ciò che era spaventoso era che questo errore era iniziato perché il tecnico della banca del sangue aveva preso la richiesta telefonica per nome e il nome corretto del paziente faceva RIMA con il nome del paziente sbagliato! Quali erano le probabilità??? [Nota: questo tecnico è stato licenziato: gli errori della banca del sangue possono facilmente causare ciò che eufemisticamente viene chiamato "disavventure terapeutiche" e aumentare il carico di lavoro nel mio attuale servizio.]