タッチアンドゴーの悲劇：エアカナダ621便墜落事故

1970 年 7 月 5 日に、エア カナダ DC-8 がオンタリオ州ブランプトン上空から燃え盛る炎を上げて墜落し、野原に煙を吐くクレーターほどの残骸を残しました。この墜落事故で 109 人の命が奪われました。これは、50 年以上経った今でも、エア・カナダの歴史の中で最悪の犠牲者数です。墜落の原因となった一連の出来事は独特なものでしたが、ほぼ平凡に単純なものでした。飛行機は激しく着陸し、燃料タンクに損傷を与えた後、再び離陸し、右翼に火がつきました。再び着陸するために旋回する前に、翼が故障し、飛行機は、すべての希望を超えて不自由になり、恐ろしくらせん状に地面に落ちました. 結局のところ、すべては 1 つのタイミングの悪いミスから始まりました。副操縦士は、着陸後に展開するように地上スポイラーを装備しようとしていたときに、誤って飛行中に展開してしまいました。飛行機が揚力を失い、地面に衝突する原因となります。副操縦士はお詫びの気持ちを込めて、不幸な過ちを自分のせいにしているように見えたが、本当に彼に過失があったのだろうか? 調査の結果、答えはそれほど単純ではないことが明らかになりました。調査委員会は、メーカーが見落としただけでなく、顧客にも隠していたように見える DC-8 の重大な設計上の欠陥を発見したからです。

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1970 年 4 月 29 日、カナダの旗艦航空会社であるエア カナダは、登録番号 CF-TIW で知られる真新しい 4 エンジン マクドネル ダグラス DC-8–60 シリーズの旅客機を引き渡しました。エア・カナダが 1968 年から運航していた小型の DC-8–50 シリーズからのアップグレードである 60 シリーズは、ボーイング 747 に追い抜かれるまで、一時的に市場で最大容量の旅客機になったストレッチされた客室を特徴としていました。エア・カナダは新しいモデルを 14 機購入し、1970 年中に到着し、最終的には 1986 年まで使用されましたが、不運な CF-TIW を除きます。

前述の航空機は、ケベック州モントリオールからカリフォルニア州ロサンゼルスへの定期便 621 便を運航し、トロントで途中降機している間に、サービスを開始してからわずか約 2 か月で終わりを迎えました。その日の天候 (7 月 5 日) は飛行に最適で、雲はわずかに切れており、風は最小限で、乱気流の報告はありませんでした。DC-8 に搭乗した 100 人の乗客は、6 人の客室乗務員と 3 人のパイロットからなる乗務員と同様に、スムーズな乗り心地を期待できたはずです。指揮を執っていたのは 50 歳のピーター ハミルトン大佐でした。彼は 20,000 時間の飛行時間と、第二次世界大戦での行動を経験したカナダ空軍時代のベテラン パイロットでした。彼に加わったのは 40 歳の副操縦士ドナルド ローランドでした。それ以来、彼のキャリアには問題があった. そして最後に、28 歳のフライト エンジニア (正式には二等航海士) であった H. ゴードン ヒルは、どちらのパイロットよりもはるかに経験が浅く、わずか約 1,200 時間で、飛行のキャリアは 1965 年までさかのぼりませんでした。

現地時間の午前 7 時 17 分、CF-TIW は 621 便でモントリオールを出発し、南西へ 1 時間足らずのトロントでその日の最初の停車地に向かいました。フライトは降下の頂上まで通常通り進行し、コックピットのボイスレコーダーが友好的な会話を交わしているパイロットを拾いました。

「月曜日の午後、午後1時半まで目が覚めませんでした」とハミルトン船長は言いました。「街中をしばらく散歩した。1944年以来行っていなかったパブにたどり着きました…」

パイロットは明らかに元気だったので、会話はしばらく続きました。航空交通管制は、滑走路 32 への計器の接近を見越して 8,000 フィートまでそれらをクリアし、ローランド副操縦士は丁寧な復唱で答えました。

数分後、スチュワーデスがレポートを持ってコックピットに入ってきました。

"おお！どっち側？」ハミルトン船長は言った。

「あちら側です」スチュワーデスは左を指して言った。

「ナンバーワンエンジン？」ハミルトンは尋ねた。

"うん。"

ハミルトンは、「よし、おそらく今頃には剥がれているだろう」と語った。

「やあ、(…) トロントで新しい飛行機を手に入れるつもりだ」ローランド副操縦士はコメントした。メンテナンス アクセス パネルがなくても安全上の問題はありませんでしたが、修理のために CF-TIW を着陸させる必要があり、トロントからロスへの旅のために新しい飛行機に乗り換えなければなりませんでした。アンヘレス — せいぜいマイナーな不便ですが、おそらくパイロットがその日に起こると予想していた最悪の事態でした. 副操縦士のローランドはこのニュースを会社のオペレーションに報告し、それで問題は終わりました。

1970 年には、パイロットは 10,000 フィート以下の話題について会話を続ける必要がなく、フライト 621 の乗組員は、トロント国際空港に近づくと、運用上の議論と個人的な議論を混ぜ合わせ続けました。コックピットのボイスレコーダーは、パイロットがアプローチ用に飛行機を設定したときに、ペイの議論、トロントのアプローチコントロールからのベクトル、アイドル状態の口笛、そして最後に範囲内チェックをキャプチャしました。

ローランド副操縦士は、トロント市の上空を低空飛行し、「ナイス デイ」とコメントしました。

「美しい」とハミルトンは同意した。

「アパート、あちらで見てください」とローランドは、新しい湖畔の開発を指して言った。

「ああ、そこに白いものは？」ハミルトンは尋ねた。

"うん。"

"そうそう。"

「それは（…）を見渡します」とローランドは説明しました。「あそこの湖の眺めはとても良いです。」

「トロントの住宅は、この世界とは思えないほど高価です」と若いフライト エンジニアのヒルはコメントしました。(確かに変わらないものもある…)

「ええ、高価です」とローランドは言いました。「ええ、多くの人がたくさんのお金を稼いだに違いありません。」

ハミルトンは言った。

しばらくして、ATC は彼らの進入を許可し、パイロットは最終地点から 1 ターン離れたベース レグに旋回しました。同時に、飛行機が 1,000 フィートに近づくと、ハミルトン機長は着陸前のチェックリストを要求しました。副操縦士のローランドは、ブレーキと油圧に言及して「3 つのグリーン、4 つの圧力をチェックしてください」と叫び、続いて「フレアのスポイラー」と呼びました。

「オーケー、3 つのグリーン、4 つの圧力、フレアのスポイラーにブレーキをかけます」とハミルトン船長は読み返しました。

すべての大型航空機にはスポイラーが装備されています。これは、翼から立ち上がって気流を遮断し、揚力を減らすパネルです。スポイラーの用途には、前進対気速度を上げずに降下率を高めることが含まれます。非対称に展開されたときに、補助翼が飛行機を転がすのを助けます。最後に、着陸後の揚力を減らして、飛行機の重量が車輪に収まるようにし、ブレーキの効果を高めます。DC-8 には 10 の独立したスポイラー パネルがあり、各翼に 5 つずつあり、そのうち外側の 3 つ (または「フライト スポイラー」) は飛行中と地上の両方で使用され、内側の 2 つ (または「地上スポイラー」) は使用されました。地面に触れた後にのみ展開され、飛行中は決してありません。

DC-8 では、スポイラーは飛行中のロール補助と地上でのブレーキ補助にのみ使用されていました。ほとんどの旅客機には、降下中にスピード ブレーキとしても機能するスポイラーが装備されていますが、DC-8 では代わりに機内エンジンの飛行中の逆推力を使用してこの機能を実現しました。ロールを補助する場合、フライト スポイラーの展開は「ダウン」ウイングでは自動でしたが、地上でブレーキを補助する場合、スポイラーは自動または手動で展開できます。グランド スポイラーを作動させるには、パイロットがスポイラー レバーを上に引っ張り、ホイールが地面に接触するとスポイラーが自動的に展開する機械的インターロックを作動させることができます。あるいは、必要に応じて、スポイラーレバーを「EXTEND」戻り止めまで後方に引くことにより、グラウンドスポイラーを手動で展開することができます。

エア・カナダでは、着陸前のチェックリストで少なくとも地上 1,000 フィートの高さでスポイラーを装備するのが標準的な手順でした。手動での展開は想定されていませんでした。しかし、一部のエア・カナダのパイロットは、スポイラーを装備した状態で最後の 1,000 フィートを飛行することを好まなかった。これらの最初の方法は、スポイラーの装備をまったく回避し、代わりにタッチダウン後に手動で展開することでした。これは、ハミルトン船長が長年支持していた方法です。一方、一部のエア・カナダのパイロットは、着陸前のチェックリストでは 1,000 フィートではなく、飛行中のパイロットが差し迫った接地に備えて機首を引き上げる「フレア」の間に、スポイラーを自動的に展開するように武装していました。

副操縦士のローランドがどちらの方法を好んだかは不明ですが、621便の前のある時点で、ローランドとハミルトンが一緒に飛行するときに使用するスポイラーの展開方法について合意に達したことが知られています。どうやら、ハミルトンが飛んでいたとき、彼はローランドに着陸後に手動でスポイラーを展開するように頼んだようです。一方、ローランドが飛行していたとき、ハミルトンは、前述のように「フレアで」スポイラーを装備すると約束しました。

したがって、着陸前のチェックリストでスポイラーを装備する代わりに、パイロットは後で装備または展開することを知っていましたが、どの方法を使用する必要があるのでしょうか? 最初、ローランド副操縦士は本能的に「フレアで」と言い、ハミルトン大尉はこれを読み返しました。しかし、その瞬間、ローランドはハミルトンが飛行していたとき、今日のようにスポイラーを手動で展開することを好んだことを思い出したようで、「または、地上で」と言った.

「よし、フレアでそれらを私に渡してください」とハミルトン船長は答えた。"私は断念した。私はそれと戦うのにうんざりしています。」

ローランドは笑った。どうやらハミルトンは以前の妥協を無効にして、彼を勝たせたようだ。

「燃料パネル セット」と、フライト エンジニアのヒルが叫びました。

「ありがとう」とハミルトンは言った。「35 フラップ」

「35 です」とローランドは言い、フラップを 35 度まで伸ばしました。

進入管制は、計器着陸システムを迎撃するためにそれらをクリアし、着陸クリアランスのためにタワーに引き渡しました。ローランドは認め、タワー周波数に切り替え、彼らの位置を報告しました。管制塔は、621 便が最初に着陸し、その前に 2 機のボーイング 727 が離陸すると答えた。

「着陸フラップ」とハミルトンが叫んだ。

「一二九」ローランドは彼らの対気速度を呼びながら言った。

おそらく双眼鏡で見て、管制官は 621 便が完全に着陸できるように設定されていることを確認しました。「シックスツーワン、ギアを下げてください」と管制官は言いました。

「ギアを下げてください」とローランドは確認した。

スポイラーを除いて、着陸前チェックリストの完了を発表しながら、フライト エンジニアのヒル氏は次のように述べています。

「オーケー、ありがとう」と口笛を吹き始めたハミルトンは言った。

ハミルトンとローランドはその後、727 型機が白煙を上げながら離陸したことについて意見を交わしました。「彼は、もう少しやりがいを持たせるために煙幕を残しています」とローランドは言いました。

「シックス ツー ワン、トロント、滑走路 3 2 への着陸を許可します。」とタワーは言いました。

「シックスツーワン」とローランドは認めた。

パイロットは、滑走路が近づくにつれ進入角度について話し合い、ついに DC-8 が境界を越えて到着しました。ハミルトンはパワーを落とし始め、タッチダウンのためにフレアに引き上げ始め、その時点で彼は「オーケー」と叫びました。副操縦士のローランドはすぐにスポイラーレバーを握り、従いました。

その時点で、ローランドは単純だが恐ろしい間違いを犯しました。ハミルトン機長が飛行しているときにスポイラーを手動で展開することに慣れていた彼は、レバーを持ち上げてシステムを作動させるのではなく、本能的にスポイラーレバーを「EXTEND」位置に戻しました。0.3 秒以内に、飛行機がまだ滑走路から 60 フィート (18 m) 上にある間に、グラウンド スポイラーを含むすべてのスポイラーが展開されました。翼からの揚力が大幅に減少したため、飛行機は下に傾き、すぐに両方のパイロットにローランドの間違いを警告しました。

「すまない――ああ！ピートごめん！」ローランドは叫んだ。

ハミルトン船長は、急降下を逆転させて地面に衝突するのを避けるために、エンジンをすばやく最大出力まで押し上げました。そうするとすぐに、安全システムが作動してスポイラーが自動的に格納されました。しかし、時すでに遅しでした。3 秒も経たないうちに、DC-8 は毎分約 650 フィートの垂直速度で滑走路に衝突しました。飛行機の構造設計の限界をはるかに超えた激しい打撃により、着陸装置のサスペンションが底に沈み、尾部の犠牲的なバンパー パッドが滑走路に衝突し、右翼が非常に大きく曲げられたため、力が荷重を超えました。第 4 エンジン パイロンの支持力。支持パイロンが取り付けられた第4エンジンは、翼から真っ直ぐに引き裂かれ、それ自体の勢いで滑走路を前方に転がり落ちました.

しかし、着地と同じ速さで、DC-8 はロケットで空中に戻り、地面に 0.5 秒もかかりませんでした。

「ごめんなさいピート！」ローランド副操縦士は繰り返した。

「わかりました」とハミルトン機長は言い、飛行機を安定した制御された上昇に向けました。彼は、第 4 エンジンからの推力が失われたために飛行機が右にヨーイングしているのを感じることができ、本能的にラダーを使用して対抗しました。「私たちは力を失った」と彼は言った。

タワーから監視していた管制官は、621 便が滑走路 32 にほこりと破片の雲を残して離陸するのを見ました。ゴーアラウンドの用語、「1999 で出発に連絡できますか、それとも 5 ですぐに到着しますか?」

パイロットは自分よりも飛行機の状態をよく知っていると信じて、彼は 2 つの解決策を提案しました。滑走路 5R に着陸するための 270 度の軌道をすぐにするか、または降下する前にチェックを実行するために長い上昇をするかです。彼と一緒にいる代わりに、119.9で出発/アプローチコントロールに連絡します。

ハミルトン船長は、「ああ、行きます。大丈夫だと思います」と言いました。

「ああ、ロジャー、私たちはどこまでも行きます、ありがとう」ローランド副操縦士が報告した。

「わかりました、出発に連絡してください」と塔は言いました。

「ロジャー、ワン・ナイン・ナイン」とローランドは周波数を読み返しながら言った。

「ギアを上げてください、ドン」とハミルトンは言った。

ローランドはギアを上げたが、着陸が激しいにもかかわらず、ギアは正常に格納された。パイロットにとって、それは彼らの飛行機が明らかに損傷しているものの、あまりにも激しく着陸することができなかったことを示しているように感じたに違いありません。

「フラップはどうする？」ローランドは尋ねた。

「フラップ25」とハミルトンは命令した。

「第 4 発電機がなくなった」とフライト エンジニアのヒルは報告し、エンジン 4 の発電機からの電力が完全に失われているのを観察しました。

「よし、まずクロスフィードをオフにしよう」とハミルトンは言った。「アプローチに電話してくれませんか？」

「トロント進入管制、エア・カナダ 6 21 が 32 をオーバーシュートしています」とローランドは伝えました。

「エア・カナダ シックス トゥエンティ オーバーシュートを確認してください」と進入管制官は言いました。

「そうです」とローランドは言いました。

「わかりました、ご意向はいかがですか？」管制官が尋ねた。

「ロジャー、32 での再試行のために円を描きたいと思います」とローランドは言いました。

「サー、滑走路は閉鎖されています」と管制官は言いました。「滑走路にゴミ。あなたのベクトルは、バック コース 2 3 左です。それはおそらく最高です。地上の風は北西の 10 時から 15 時です。ゼロ セブン ゼロ 3000 フィートに向かって右折してください。」

「右ゼロ 7 ゼロ、ロジャー、3000」とローランドは言い返しました。

フライト 621 が高度 3,000 フィートに接近し、滑走路 23L へのアプローチのために空港を一周するために広い弧を描いて東に向かったとき、パイロットは 2 つの重大な問題に気づいていませんでした。そして第二に、彼らの右翼が燃えていたこと。エンジンのパイロンが取り付けられた翼の下面も燃料タンクの底を形成し、エンジンが引き裂かれたときに大きな裂け目を引き起こしました。このように解放された燃料は、おそらく損傷した電線間の火花が原因で、ほとんどすぐに着火しました。破裂したタンクと破損したエンジン フィード ラインから燃料が注がれ続けたため、パイロット自身が気づかなかったにもかかわらず、火災はすぐに自律的になり、恐怖の乗客の全景で翼構造を焼き尽くしました。

一方、ハミルトン大尉はついに計器の出力低下の原因を突き止め、「第 4 エンジンを失った」と叫んだ。

「ありますか？」ローランドは言った。

"燃料。燃料！" ヒルは、エンジン 4 の燃料流量計がゼロを指していることに気づき、言いました。パイロットの最初の結論は、エンジンへの燃料供給ラインが損傷し、燃料が不足している可能性が高いというものでした。実際には、そもそも燃料を供給するエンジンがなくなっただけです。

「よし、4番を切る」とハミルトンは命じた。

「4番エンジン？」誰かが尋ねた。

"うん。"

「第 3 エンジン —」誰かが言い始めました。確かに、同じ側の 3 番エンジンも荒れていました。

「ナンバー4」とハミルトンは断言した。

「四番ですよね？」

「ナンバー3も詰まっています」とハミルトンは突然観察し、燃料制御の難しさに気づきました。

"それは...ですか？" ローランドは尋ねた。

「そこだ」とハミルトンは言った。「全体が詰まっています。」明らかに、状況は彼らが最初に考えていたよりも深刻でした。

突然、小さな爆発のようなパチパチという音が聞こえました。

"何だって？" ローランドは尋ねた。「そこで何があったの、ピート？」

「それは数字です — その数字は 4 です — 何かが起こりました!」ハミルトンは叫んだ。

「ほら、あぁ…」 ローランドが言い始めた。最後の言葉は「火事」だったのではないかと想像するかもしれませんが、彼がそれを口にする前に、大爆発が飛行機を揺らし、タンクの1つの燃料と空気の混合物が点火したときに、翼の外板のいくつかの大きな破片を引き裂きました. .

「ピート！ごめん！" ローランドは叫んだ。

最初の爆発から 6 秒後、別のさらに大きな爆発が飛行機を突き破り、3 番エンジンとそのパイロンを引き裂き、下の田園地帯に向かって燃え落ちました。

「よし――」ハミルトンは状況を把握しようとして言った。

エンジンが地面に落下するのを見て、管制官は「シックス ツー ワン、機体の状態を教えてください」と尋ねました。

返事はないでしょう。その瞬間、火と爆発によって致命的に弱体化した右翼は、金属を引き裂く恐ろしい不協和音とともに道を譲った。翼の大部分が折りたたまれてバラバラに引き裂かれ、飛行機は元に戻せないらせん状になり、約3,000フィート下の地面に向かって転がりました。

「爆発しました！」ハミルトンは叫んだ。

「ああ見て！私たちは炎を手に入れました–おやおや！ローランドは叫んだ。

「私たちは翼を失いました！」誰かが叫んだ。恐ろしい数秒で、飛行機は地面に突っ込み、逆さまに転がって落下し、渦巻く煙と火の中でコルク抜きをしました。しばらくして、機首をほぼ真っ直ぐに地面に向けて右に約 90 度傾けたエア カナダ 621 便は、轟音と共に農地に激突しました。

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衝突の巨大な力は、近くの農家の窓を粉々にし、地面に巨大なクレーターを掘削し、DC-8 とその 109 人の不運な居住者をほぼ全滅させました。農家の所有者は急いで外に出て生存者を探しましたが、完全な人間の体さえ見つけることができず、ほとんど身元不明の小さな断片だけでした。墜落は非常に激しく、火事の可能性さえほとんど残されていなかったようで、身の毛もよだつクレーターから発せられる恐ろしいシューという音を除けば、身の毛もよだつようなシーンに動かない静寂が訪れました。

最初の対応者の軍隊が犠牲者の遺骨を回収して特定するという困難な任務に着手したとき、ピエール・トルドー首相はすべてのカナダ人を代表して悲しみを表明し、彼の運輸大臣はすぐにヒュー・F・ギブソン名誉判事を任命して、調査委員会は、事故の原因と状況を突き止める任務を負っています。

By examining the wreckage and reviewing the contents of the black boxes, air crash investigators working for the Board of Inquiry were able to lay down the basic sequence of events which led to the crash. The proximate cause was quite simple indeed: at a height of 60 feet above the ground, when Captain Hamilton called for the spoilers to be armed, First Officer Rowland inadvertently deployed the spoilers outright, severely reducing lift and causing the plane to drop hard onto the runway. The damage resulting from this impact included a fire which brought down the plane before the pilots could make another attempt to land. But to better understand what happened and why, the Board of Inquiry needed to answer three complex questions: first, could the plane have been saved at any point after the touchdown? Second, why did First Officer Rowland mistakenly deploy the spoilers? And finally, and perhaps most importantly, why was it possible to deploy the ground spoilers in flight at all?

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着陸後の任意の時点で墜落を回避できたかどうかを理解するために、調査官は最初にハードランディング中に発生した損傷の範囲と性質を評価する必要がありました。滑走路上のがれきから、第 4 エンジンとパイロンがユニットとして分離し、長さ約 1.2 メートル、後部幅 1.2 メートル、後部幅 0.6 メートルの下部翼外板の領域が一緒に分離されたことが明らかでした。フロント。このようなエンジンの分離は、エンジンの取り付けポイントに 7.0 G を超える負荷がかかった場合に予想されていました。翼の場合、この力は翼端近くで増幅され、局所的な垂直加速度は少なくとも 7 になります。船外に取り付けられた第4エンジンの近くで0 G、その分離を説明しています。しかし、エンジンの取り付けポイントは、最終的な限界荷重を超えた場合に、エンジンとパイロンが下翼外板を損傷することなく予測可能な方法で分離するように設計されていました。この措置の目的は、激しい不時着時の燃料タンクへの損傷を防ぐことでした。残念なことに、エンジンはねじれ運動にさらされた可能性があり、これによりアタッチメントが正常に機能しなくなり、製造業者がこれを回避しようと努力したにもかかわらず、荷重が主翼の下部外板に伝達された可能性があります。結果として生じた損傷により、燃料が 4 番目の代替燃料タンクから流出し、おそらく電線の揺れが原因で点火しました。エンジンの取り付けポイントは、最終的な限界荷重を超えた場合に、エンジンとパイロンが下翼外板を損傷することなく予測可能な方法で分離するように設計されていました。この措置の目的は、激しい不時着時の燃料タンクへの損傷を防ぐことでした。残念なことに、エンジンはねじれ運動にさらされた可能性があり、これによりアタッチメントが正常に機能しなくなり、製造業者がこれを回避しようと努力したにもかかわらず、荷重が主翼の下部外板に伝達された可能性があります。結果として生じた損傷により、燃料が 4 番目の代替燃料タンクから流出し、おそらく電線の揺れが原因で点火しました。エンジンの取り付けポイントは、最終的な限界荷重を超えた場合に、エンジンとパイロンが下翼外板を損傷することなく予測可能な方法で分離するように設計されていました。この措置の目的は、激しい不時着時の燃料タンクへの損傷を防ぐことでした。残念なことに、エンジンはねじれ運動にさらされた可能性があり、これによりアタッチメントが正常に機能しなくなり、製造業者がこれを回避しようと努力したにもかかわらず、荷重が主翼の下部外板に伝達された可能性があります。結果として生じた損傷により、燃料が 4 番目の代替燃料タンクから流出し、おそらく電線の揺れが原因で点火しました。エンジンとパイロンは、下翼外板を損傷することなく予測可能な方法で分離します。この措置の目的は、激しい不時着時の燃料タンクへの損傷を防ぐことでした。残念なことに、エンジンはねじれ運動にさらされた可能性があり、これによりアタッチメントが正常に機能しなくなり、製造業者がこれを回避しようと努力したにもかかわらず、荷重が主翼の下部外板に伝達された可能性があります。結果として生じた損傷により、燃料が 4 番目の代替燃料タンクから流出し、おそらく電線の揺れが原因で点火しました。エンジンとパイロンは、下翼外板を損傷することなく予測可能な方法で分離します。この措置の目的は、激しい不時着時の燃料タンクへの損傷を防ぐことでした。残念なことに、エンジンはねじれ運動にさらされた可能性があり、これによりアタッチメントが正常に機能しなくなり、製造業者がこれを回避しようと努力したにもかかわらず、荷重が主翼の下部外板に伝達された可能性があります。結果として生じた損傷により、燃料が 4 番目の代替燃料タンクから流出し、おそらく電線の揺れが原因で点火しました。製造業者がこれを回避しようと努力しているにもかかわらず、荷重が下翼外板に伝達されるのを許してしまいます。結果として生じた損傷により、燃料が 4 番目の代替燃料タンクから流出し、おそらく電線の揺れが原因で点火しました。製造業者がこれを回避しようと努力しているにもかかわらず、荷重が下翼外板に伝達されるのを許してしまいます。結果として生じた損傷により、燃料が 4 番目の代替燃料タンクから流出し、おそらく電線の揺れが原因で点火しました。

翼の外側での火災をパイロットに知らせる警告はありませんでした。一部の飛行機では、今日でも警告がありません。一般に、このような火災は、パイロット自身には見えなくても、少なくとも客室乗務員、乗客、または航空管制官には容易に見えるはずです。この場合、墜落の直前に彼ら自身が火事の存在に気付くまで、誰も火事についてパイロットに知らせませんでした。しかし、ハードランディングからわずか2分半後に火災が右翼を破壊したため、調査官はこれはおそらく違いはないと判断した. このような状況下では、パイロットが滑走路に到着するのに十分な時間ではなかったと思われます。読者は、 BOAC 712 便に関する私の記事を思い出すかもしれません。、離陸後に翼で同様の火災に見舞われましたが、それにもかかわらず、空中で212秒後に無事に地面に着陸することができました。対照的に、エア カナダ 621 便の着陸から翼の故障までの時間はわずか約 166 秒であり、想像を絶する成功を収めました。

もちろん、飛行機が再び離陸したのは、ハミルトン機長がスポイラーが展開されたことを認識するとすぐに墜落を防ごうとしたためです。彼の訓練に従って、彼はエンジンをフルパワーに押し上げ、地面に衝突するのを避けるために機首を上げましたが、飛行機の降下率を考えると、彼はおそらく成功できなかったでしょう. 彼が回復を試みなければ、飛行機は滑走路に墜落し、ほぼ確実に機体が壊れていたでしょう。この結果はおそらく、生存の可能性があったであろう大多数の乗員にとって好ましいものだったでしょう。ハードタッチアンドゴー着陸の致命的な結果はほとんど予測できなかったでしょう. 激しい不時着の危険性は容易に明らかでした。確かに、ハミルトン船長がゴーアラウンドを試みるという決定を疑う理由はありませんでした.10回の別のタイムラインで、9回は乗組員が損傷した飛行機を数分後に着陸させることに成功したと推測することさえできます.

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以上のことから、一連の出来事が本質的に元に戻せなくなった時点は、ローランド副操縦士が誤ってスポイラーを展開した瞬間であることがわかりました。この後、クラッシュは合理的に防ぐことができませんでした。しかし、そもそもなぜ彼はこれをしたのですか？計画は明らかに、スポイラーを着陸時に自動的に展開できるようにすることであり、飛行中に展開することではなく、ローランドは自分がしたことを理解すると明らかに謝罪しました. 代わりに、彼の過ちの理由は無意識であり、数か月前に遡る出来事に根ざしていました.

目撃者とコックピットの音声記録に関するパイロット自身の発言によると、ローランドとハミルトンは、誰が飛行しているかに応じて、2つの代替スポイラー手順のいずれかを使用することに以前に同意していたことが明らかでした. ハミルトンが飛行しているとき、ローランドは手動でスポイラーを地面に展開し、ローランドが飛行しているとき、ハミルトンは着陸直前のフレア中にスポイラーを作動させました。しかし、事故の飛行で、ハミルトンはそれを変更することに決め、ローランドが飛行していなくても、フレアのスポイラーを装備するという彼の好みの方法を使用できるようにしました.

ここでの問題は、スポイラーの装備または展開は常に飛行していないパイロットによって行われることでした。そのため、ローランドはスポイラーをフレアで装備することを好みましたが、実際にこの手順を自分で実行したことはありませんでした. ハミルトンと一緒に飛んでいたとき、彼の筋肉の記憶は、飛行機が着陸したらすぐにスポイラーを展開することによって、ハミルトンのやり方をすることでした. その結果、彼は本能的にスポイラー レバーを「ARM」の位置まで引き上げる代わりに「EXTEND」の位置まで引き戻し、飛行機が地面に接触する前にスポイラーを展開させました。

この間違いとその悲劇的な結果は、飛行機が地上から少なくとも 1,000 フィート上にある間に、着陸前のチェックリスト中にスポイラーを装備するというエア・カナダの公式手順の背後にある理由を示しています。この手順が常に厳密に守られていれば、スポイラー レバーを手動で引き戻すという行為は、ローランドの筋肉の記憶に入ることはなかったでしょう。また、パイロットがその時点で誤ってグラウンド スポイラーを展開したとしても、1,000 フィートは、飛行を危険にさらすことなく回復するのに十分な高度でした。実際、捜査官は、ローランドがスポイラーを 0.5 秒早く展開していれば、ハミルトン大尉は損傷を避けるのに十分な時間をかけて引き上げていただろう (逆に、ローランドがスポイラーを 0.5 秒遅く展開していた場合、飛行機は再び離陸できなくなるほど強く着陸したはずであり、皮肉なことに好ましい結果でもあります）。単純な真実は、飛行機が地面に近づくまでスポイラーを装備または展開するのを待つことは、重大な事故のリスクを大幅に高めるということでした.最初の場所。

結局のところ、公式の手順は安全ではないという信念が蔓延していたため、この手法はかつてエア・カナダで広まっていた. 機長の場合、そしておそらく他の多くの場合、これらの恐怖は、スカンジナビア航空 DC-8 が関与した 1960 年代の事件に端を発しています。McDonnell Douglas は、これを防ぐためにシステムの設計を後で変更しました。さらに、ハミルトン大尉は、1966 年に東京で発生したカナディアン パシフィック DC-8 の墜落事故も、無秩序なスポイラーの展開によって引き起こされたという信念を表明していましたが、公式の調査 (彼は報告書を見ていない可能性があります) では、これが理由ではないことがわかりました。事故のために。それにもかかわらず、ハミルトンは、スポイラーを武装したままにしておくことは危険であるという認識を発達させていました。他の多くのエア カナダ パイロットもこの信念を共有しました。さらに、タッチダウン後にスポイラーを手動で展開すると、ラフな着陸の回数が減ったようで、さらに魅力的なオプションになりました。

この慣行は公式には推奨されていませんでしたが、とにかく多くのパイロットがそれを使用しており、管理は一般的に秘密にされていました. パイロットの定期的なスキルチェックを監督するチェックエアメンは、スポイラー手順を変更したことで有能なパイロットに罰を与えることに通常消極的でした。その結果、この行為に関する報告はほとんど行われず、慣行は継続することが許可されました。しかし、最終的には、これらのパイロットのほとんどは、他の乗務員に公的な手順から故意に逸脱するよう求めることに不快感を覚え、エア・カナダの方針と自分たちの安全上の懸念との間のバランスを見つける努力の中で、スポイラーを「フレアで」装備する慣行を採用しました。発明されました。この慣行は、武装したスポイラーを使用した長時間の飛行を回避しながら、スポイラーが自動的に展開するように武装するというエア・カナダの主張に準拠していました。ハミルトン機長は、事故の飛行で初めてこの妥協手順を採用したようで、彼の言葉で証明されています。私は断念した。私はそれと戦うのにうんざりしています。」

しかし、エア・カナダが運航する DC-8-50 および -60 シリーズの航空機では、これらの安全上の懸念は見当違いでした。スポイラーを装備したままにしておくことの想定される危険性は、前脚ストラットが圧縮されているかどうか、したがって飛行機が地面にあるかどうかを検出する、飛行機の車輪に取り付けられた重量センサーの信頼性が低いと認識されていることに起因しています。DC-8 の初期のバージョンでは、このセンサーがスポイラー システムの空中/地上データの唯一のソースであり、1 つの誤った信号によってスポイラーが武装している場合、空中で自動的に展開されました。しかし、DC-8 の後期型には冗長システムが組み込まれており、車輪重量センサーと主着陸装置の別個の車輪速度トランスデューサーの両方から正の信号が必要でした。これは、スポイラーシステムへの誤った「航空機が地上にいる」信号の可能性が大幅に減少したことを意味しました。しかし、ほとんどのエア・カナダのパイロットはこの事実に気づいていなかったため、武装したスポイラーの危険性についての誤解は墜落まで続いた.

明らかに、より大きなリスクは、実際には、パイロットが地面に近いときに不注意にスポイラーを展開する可能性にあり、代替手順、特に「フレア」手順では、その可能性がはるかに高くなりました. それにもかかわらず、1 つの明白な疑問が残りました: グランド スポイラーは (名前が示すように) 地上でのみ使用されるため、なぜそれらを飛行中に展開することさえ可能だったのでしょうか?

興味深いことに、調査官は、マクドネル・ダグラス DC-8 航空機の公式マニュアルでは、実際には不可能であると信じ込ませていることを発見しました。マニュアルは、離陸後に前脚ストラットが圧縮されたままである場合、飛行中にスポイラーが展開される可能性があると警告しましたが、「前脚オレオストラットの延長によって操作される機械システム」がスポイラーレバーの展開を妨げるという露骨な誤った保証も含まれていました。通常の状態で飛行中に伸展位置に入る。これは単に真実ではなく、どの DC-8 でも真実ではありませんでした。電気ロックアウト システムは、ランディング ギアが格納されている間、スポイラー レバーが「EXTEND」位置に移動するのを防ぎましたが、ギアが下がっている場合、パイロットがスポイラー レバーを使用してスポイラーを展開するのを止めるものはまったくありませんでした。

一部の航空会社は明らかにこの不一致を独自に発見しており、さまざまな DC-8 フライト マニュアルを確認したところ、カナディアン パシフィック航空、KLM 航空、およびイースタン航空のすべてが乗組員に、着陸装置が下がっていれば飛行中にスポイラーが展開される可能性があると警告していたことがわかりました。しかし、エア・カナダは、マクドネル・ダグラスの公式マニュアルにあるものをコピーしただけで、「機械システム」が地上のスポイラーが飛行中に伸びるのを防いだと書いています。さらに、エア・カナダの訓練スタッフは、これが可能であることに気づいていませんでした。一方、エア・カナダの DC-8 パイロット コホートの大半は、尋ねられたときに「わからない」と答えたと伝えられています。しかし、何人かのパイロットは自分でこの可能性を発見し、経営陣に報告した. 彼の発見に続く手紙の中で、

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飛行機とそのドキュメントとの不一致について説明するように求められたとき、マクドネル・ダグラスはスポイラーシステムの設計の歴史に光を当てることができました. オリジナルの DC-8–40 シリーズでは、DC-8 はスポイラーを飛行中のスピード ブレーキとして使用しなかったため、パイロットがスポイラーを手動で展開する必要がないという設計上の前提がありました。ロールアシストやブレーキ装置などの他のユースケースでは、自動展開が望ましい。ただし、前述のように、これらの初期の DC-8 の空中/地上センサーはあまり信頼性が高くなく、飛行機が地上にあるという信号をセンサーが送信できなかった場合、スポイラーは着陸時に自動的に展開しない可能性があります。武装していた。スポイラーが無いと制動力が激減しますが、また、スポイラー システムの故障は、長年にわたって多くの滑走路オーバーラン事故の原因となっています。したがって、マクドネル・ダグラスは、空/地上システムの誤動作によりスポイラーが自動的に展開されない場合に、パイロットがスポイラーを強制的に展開できるようにする手動バックアップの必要性を認識しました。この目的のために、製造業者は、着陸装置が下がっている限り、飛行機の空中/地上の状態に関係なく、手動展開を可能にするスポイラー レバーを取り付けました。この解決策は、スポイラーが地上で展開できないリスクを軽減しましたが、マクドネル・ダグラスは、パイロットが空中で不注意に手動オーバーライドを使用するリスクを適切に考慮したようには見えませんでした。彼らの見解では、地上1,000フィートでの着陸前チェックリストの後、パイロットはレバーに触れるべきではありません。不注意なスポイラーの展開が最小限の結果しかもたらさない場所。パイロットが地面の近くでスポイラーを展開するリスクは却下されました。

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残念ながら、現在の技術では、墜落につながる可能性のあるすべてのパイロット入力を完全に除外することはできません。AI は半遠い将来にそれを変える可能性がありますが、現在この声明は真実であり続けており、DC-8 が設計された 1950 年代後半には確かに真実でした. 先週の私の記事が示したように、パイロットは、十分な意志力と生命を無視した場合、コントロールを使用して飛行機を地面に飛ばすだけで飛行機を墜落させることができます。とはいえ、パイロットの機首を下げる能力を簡単に取り除くことはできません。そのため、エンジニアは、状況に応じて危険なパイロットの入力をシステムが受け入れることの相対的なメリットとリスクを継続的に評価しています。大型旅客機の多くのシステムには安全装置が組み込まれています。たとえば、パイロットは通常、飛行機が地上にあるときに着陸装置を格納することはできません。また、飛行中に逆推力装置を意図的に展開することもできません (これが想定されている飛行機を除く)。 DC-8 が最も顕著な例です)。DC-8 のグラウンド スポイラーの場合、元の DC-8-40 ではトレードオフが理にかなっていましたが、調査員は後の DC-8-50 および -60 シリーズでは、これにより、空/地上システムの信頼性の問題が解決されましたが、手動のスポイラー展開メカニズムの必要性は明らかではありませんでした。それにもかかわらず、手動オーバーライドオプションを保持することの相対的なメリットとリスクは、明らかに再検討されていません。

公式の航空機マニュアルがスポイラーを飛行中に展開できないと主張した理由については、調査委員会の報告書は、マクドネル・ダグラスがこれまでに回答を提供したことを示唆していません.

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その発見の結果、ギブソン判事と調査委員会は、マクドネル・ダグラスがグラウンド・スポイラー・システムの設計を変更し、そのマニュアルを修正することを含む 8 つの勧告を出しました。エア・カナダは、パイロットが標準的な手順を厳守していることを確認します。また、カナダ運輸省は、製造業者の航空機マニュアルと航空会社の操作マニュアルを見直して、それらの間の一貫性を確保すること。今日の文書化の基準が高くなっていることを考えると、マニュアルが実際には存在しない安全システムの存在を宣言できるとは想像しがたいです。それにもかかわらず、現在のカナダ運輸安全委員会は、1990 年に機関が設立される前からの勧告に関連する通信を保持していないため、勧告に対するさまざまな関係者の正確な反応を確認することは困難です。DC-8のデザインは変わったのですか？その可能性はありますが、この記事の調査では確認されませんでした。より広範に言えば、同様の事故は二度と発生せず、乗客を運ぶために装備された最後の DC-8 は 2013 年に退役しました。

一方、墜落現場自体は当初、農地に戻され、30 年以上そのままでしたが、飛行機が墜落した畑で、一般の人々ががれきや断片化された人間の遺体を発見し始めました。発見は墜落に再び注目を集め、後にサイトが開発者の所有になったとき、その場所を記念として保存する計画が立てられました. 621 便が墜落した場所は現在、成長を続けるトロント郊外のブランプトンにある分譲地の隣にありますが、家々の最後の列の隙間は、2013 年に設立された広大で手入れの行き届いた記念庭園の存在を親切にも許しています。

災害から 50 年以上が経過した現在、特定の原因はますますその時代の産物として現れていますが、一般的な教訓のいくつかは今でも当てはまります。Scaled Composites SpaceShipTwo に関する 2022 年の記事で説明したように、パイロットの権限の限界を決定するエンジニアリングのチェック アンド バランスは、依然として時折誤算されています。. そして、間違ったレバーを引いたり、正しいレバーを間違った方向に引いたり、間違ったタイミングで引いたりするという非常に人間的な過ちは、今もなお存在しています。たとえば、2023 年 1 月、ネパールでイエティ航空 691 便が墜落し、72 人が死亡しました。これは、飛行していないパイロットが明らかに間違ったレバーをつかみ、フラップを伸ばす代わりに両方のプロペラをフェザリングしたためです。提案するのはほとんど平凡に思えるかもしれませんが、現在も 1970 年においても、この種の「間違ったレバー」による事故を防ぐ最善の方法は、標準的な手順を厳守し、構成の変更を呼びかけ、状況を適切に認識し続けることでした。DC-8 の設計は、エア カナダ 621 便の墜落事故で大きな役割を果たしましたが、パイロットが単に本に従って飛行していれば、109 人の命が救われた可能性があります。

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