Tragédia Touch-and-Go: A queda do voo 621 da Air Canada

Em 5 de julho de 1970, um Air Canada DC-8 caiu do céu sobre Brampton, Ontário, deixando para trás pouco mais do que uma cratera fumegante em um campo. O acidente custou a vida de 109 pessoas, um número que continua sendo o pior da história da Air Canada, mesmo depois de mais de 50 anos. A sequência de eventos que o derrubou foi única, mas quase banalmente simples: o avião pousou com força, danificando um tanque de combustível, e decolou novamente com a asa direita em chamas. Antes que pudesse circular para pousar novamente, a asa falhou e o avião, aleijado além de qualquer esperança, caiu horrivelmente em espiral no chão. No final das contas, tudo começou com um único erro inoportuno: o primeiro oficial, ao tentar armar os spoilers de solo para serem acionados após o pouso, acidentalmente os acionou durante o vôo, fazendo com que o avião perca sustentação e caia no chão. Num acesso de desculpas, o Imediato pareceu se culpar pelo infeliz erro, mas será que ele realmente errou? A investigação revelaria que a resposta não era tão simples, já que o conselho de investigação descobriu uma falha de projeto substancial no DC-8 que o fabricante não apenas havia esquecido, mas aparentemente escondido de seus clientes.

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Em 29 de abril de 1970, a companhia aérea canadense Air Canada recebeu um novíssimo quadrimotor McDonnell Douglas DC-8–60, conhecido por seu número de registro CF-TIW. Uma atualização da série DC-8–50 menor, que a Air Canada operava desde 1968, a série 60 apresentava uma cabine de passageiros estendida que o tornou brevemente o avião de maior capacidade do mercado, até ser ultrapassado pelo Boeing 747. A Air Canada comprou 14 unidades do novo modelo, que chegaram ao longo de 1970 e permaneceriam em serviço até 1986 - exceto o malfadado CF-TIW.

A referida aeronave chegou ao fim apenas cerca de dois meses após ter entrado em serviço, enquanto operava o voo regular 621 de Montreal, Quebec, para Los Angeles, Califórnia, com escala em Toronto. O clima naquele dia - 5 de julho - estava perfeito para voar, com apenas algumas nuvens quebradas, vento mínimo e nenhum relato de turbulência. Os 100 passageiros que embarcaram no DC-8 poderiam esperar uma viagem tranquila, assim como a tripulação, composta por seis comissários de bordo e três pilotos. No comando estava o capitão Peter Hamilton, de 50 anos, um piloto veterano tanto por suas 20.000 horas de vôo quanto por seu tempo na Força Aérea Real Canadense, com a qual entrou em ação na Segunda Guerra Mundial. Juntando-se a ele estava o primeiro oficial Donald Rowland, de 40 anos, que tinha cerca de 9.000 horas e também era um ex-aviador da RCAF, embora sua carreira desde então não tenha transcorrido sem soluços: dois anos antes, em 1968, ele foi informado de que não tinha chance de ser promovido a capitão tão cedo. E, por último, havia o engenheiro de vôo de 28 anos - oficialmente segundo oficial - H. Gordon Hill, que era muito menos experiente do que qualquer um dos pilotos, com apenas cerca de 1.200 horas e uma carreira de piloto que remontava a 1965.

Às 7h17, horário local, o CF-TIW partiu de Montreal no voo 621, com destino à primeira parada do dia em Toronto, a menos de uma hora a sudoeste. O voo transcorreu normalmente até o topo da descida, onde o gravador de voz da cabine captou os pilotos conversando amigavelmente.

“Na tarde de segunda-feira, só acordei à uma e meia da tarde”, disse o capitão Hamilton. “Dei uma longa caminhada pela cidade. Acabei em um pub que não frequento desde 1944…”

A conversa continuou por algum tempo, pois os pilotos estavam claramente de bom humor. O Controle de Tráfego Aéreo liberou-os para 8.000 pés em antecipação a uma aproximação por instrumentos da pista 32, e o primeiro oficial Rowland respondeu com uma resposta educada.

Minutos depois, uma aeromoça entrou na cabine com um relatório: “Capitão”, ela disse, “Um passageiro, er - ele trabalha na rampa, ele diz que [em] Montreal, alguém esqueceu de fechar um painel na parte de trás”.

"Oh! De que lado? disse o capitão Hamilton.

“Daquele lado”, disse a aeromoça, apontando para a esquerda.

“Motor número um?” perguntou Hamilton.

"Sim."

“Ok, provavelmente já foi arrancado”, disse Hamilton.

“Ei, (…) vamos comprar um novo avião em Toronto”, comentou o primeiro oficial Rowland. Se o painel de acesso para manutenção estivesse faltando, isso não era uma preocupação de segurança, mas significava que o CF-TIW precisaria ser aterrado para reparos, então eles teriam que mudar para um novo avião para a viagem de Toronto para Los Angeles — um pequeno inconveniente, no máximo, mas provavelmente a pior coisa que os pilotos esperavam que acontecesse naquele dia. O primeiro oficial Rowland relatou a notícia às operações da empresa e esse foi o fim do assunto.

Em 1970, os pilotos ainda não eram obrigados a manter conversas sobre o assunto abaixo de 10.000 pés, e a tripulação do voo 621 continuou a misturar discussões operacionais e pessoais ao se aproximarem do Aeroporto Internacional de Toronto. O gravador de voz da cabine capturou uma discussão sobre pagamento, seguida por vetores do controle de aproximação de Toronto, depois alguns assobios ociosos e, finalmente, a verificação dentro do alcance, enquanto os pilotos configuravam seu avião para a aproximação.

Aproximando-se da cidade de Toronto, o primeiro oficial Rowland comentou: “Bom dia”.

"Lindo", concordou Hamilton.

“Apartamentos, veja-os lá”, disse Rowland, apontando para um novo empreendimento à beira do lago.

“Ah, os brancos aí?” perguntou Hamilton.

"Sim."

"Oh sim."

“Ele olha para o (…)”, explicou Rowland. “É uma boa vista para o lago lá.”

“A moradia em Toronto é muito cara, sim”, comentou o jovem engenheiro de vôo Hill. (Algumas coisas realmente nunca mudam…)

“Sim, caro, tudo bem”, disse Rowland. “Sim, muita gente deve ter ganhado muito dinheiro.”

"Sim, eu vou dizer", disse Hamilton.

Momentos depois, o ATC os liberou para a aproximação e os pilotos fizeram a curva para a perna de base, a uma volta da final. Simultaneamente, com o avião se aproximando de 1.000 pés, o capitão Hamilton solicitou a lista de verificação Antes do pouso. O primeiro oficial Rowland gritou: “Verifique três verdes, quatro pressões”, referindo-se aos freios e à pressão hidráulica, seguido por “spoilers no sinalizador”.

“Ok, freios três verdes, quatro pressões, spoilers no sinalizador”, leu o capitão Hamilton de volta.

Todas as aeronaves grandes são equipadas com spoilers — painéis que sobem das asas para interromper o fluxo de ar e reduzir a sustentação. As aplicações dos spoilers incluem aumentar a taxa de descida sem aumentar a velocidade no ar; auxiliar os ailerons no rolamento do avião, quando desdobrados de forma assimétrica; e, finalmente, reduzindo a sustentação após o toque, de modo que o peso do avião se acomode nas rodas, aumentando a eficácia dos freios. O DC-8 tinha 10 painéis de spoiler separados, cinco em cada asa, dos quais os três externos (ou “flight spoilers”) eram usados ​​tanto em voo quanto no solo, enquanto os dois internos (ou “ground spoilers”) eram para ser implantado somente após tocar o solo e nunca em vôo.

No DC-8, os spoilers eram usados ​​apenas para assistência de rolagem em voo e assistência de frenagem no solo. Embora a maioria dos aviões de passageiros tenha spoilers que também atuam como um freio de velocidade durante a descida, o DC-8 realizou essa função por meio do uso de empuxo reverso em vôo em seus motores internos. Ao auxiliar na rolagem, o acionamento dos spoilers de voo era automático na asa “para baixo”, mas ao fornecer assistência de frenagem no solo, os spoilers podiam ser acionados automática ou manualmente. Para armar os spoilers de solo, um piloto poderia puxar a alavanca do spoiler para cima, acionando um bloqueio mecânico que faria com que os spoilers fossem acionados automaticamente assim que as rodas tocassem o solo. Como alternativa, caso seja necessário, os spoilers de solo podem ser acionados manualmente puxando a alavanca do spoiler para trás até a posição “EXTEND”,

Na Air Canada, o procedimento padrão era armar os spoilers durante a lista de verificação antes do pouso a uma altura de pelo menos 1.000 pés acima do solo. A implantação manual não foi prevista. Mas alguns pilotos da Air Canada não gostaram de voar os últimos 1.000 pés com os spoilers armados devido ao risco percebido de uma implantação não comandada e, como resultado, vários procedimentos alternativos não aprovados surgiram. A primeira delas era evitar armar os spoilers, implantando-os manualmente após o pouso, um método do qual o capitão Hamilton era um adepto de longa data. Por outro lado, alguns pilotos da Air Canada começaram a armar os spoilers para implantação automática não a 1.000 pés durante a lista de verificação Antes do pouso, mas durante o “flare”, onde o piloto voador puxa o nariz para cima em preparação para o pouso iminente.

Não está claro qual método o primeiro oficial Rowland preferia, mas o que se sabe é que algum tempo antes do vôo 621, Rowland e Hamilton chegaram a um acordo sobre os métodos de implantação de spoiler a serem usados ​​ao voar juntos. Aparentemente, quando Hamilton estava voando, ele pediu que Rowland implantasse os spoilers manualmente após o pouso, como ele preferia. Por outro lado, quando Rowland estava voando, Hamilton prometeu que armaria os spoilers “no sinalizador”, conforme descrito acima.

Portanto, em vez de armar os spoilers durante a lista de verificação antes do pouso, os pilotos sabiam que iriam armar ou acioná-los mais tarde - mas qual método eles deveriam usar? Inicialmente, o primeiro oficial Rowland disse instintivamente “on the flare”, e o capitão Hamilton leu isso de volta. Mas, momentos depois, Rowland aparentemente lembrou que, quando Hamilton estava voando, como estava hoje, ele preferia que os spoilers fossem acionados manualmente, então ele disse: “Ou - no chão”.

“Tudo bem, dê-os para mim no sinalizador”, respondeu o capitão Hamilton. "Eu desisti. Estou cansado de lutar contra isso.”

Rowland riu. Aparentemente, Hamilton o deixou vencer, anulando seu antigo compromisso.

“Painel de combustível definido”, gritou o engenheiro de vôo Hill.

“Obrigado”, disse Hamilton. “Trinta e cinco abas.”

“Trinta e cinco”, disse Rowland, estendendo os flaps para 35 graus.

O controle de aproximação liberou-os para a curva para interceptar o sistema de pouso por instrumentos e, em seguida, os entregou à torre para autorização de pouso. Rowland reconheceu, mudou para a frequência da torre e relatou sua posição. A torre respondeu que o vôo 621 foi o primeiro a pousar, com dois Boeing 727 decolando à frente dele.

“Ala de pouso”, gritou Hamilton.

“Um e vinte e nove”, disse Rowland, anunciando a velocidade no ar.

Presumivelmente olhando através de binóculos, o controlador da torre confirmou que o voo 621 estava totalmente configurado para pouso. “Seis dois um, verifique seu equipamento”, disse o controlador.

“Abaixe a marcha,” Rowland confirmou.

“Spoilers para ir e o tabuleiro está limpo”, disse o Engenheiro de Voo Hill, anunciando a conclusão da lista de verificação Antes do pouso, exceto para os spoilers.

“Ok, obrigado”, disse Hamilton, que começou a assobiar.

Hamilton e Rowland então trocaram comentários sobre um 727 decolando à frente deles com uma nuvem de fumaça branca em seu rastro. “Ele está deixando uma cortina de fumaça para você apenas para torná-lo um pouco mais desafiador”, disse Rowland.

“Seis dois um, Toronto, pronto para pousar na pista três dois”, disse a torre.

“Seis dois um,” Rowland reconheceu.

Os pilotos discutiram o ângulo de aproximação à medida que a pista se aproximava, até que finalmente o DC-8 chegou ao limite. Hamilton começou a reduzir a potência e a puxar para o flare para o touchdown, momento em que gritou “Ok” – o sinal para armar os spoilers. O primeiro oficial Rowland imediatamente agarrou a alavanca do spoiler para obedecer.

Foi nesse ponto que Rowland cometeu um erro simples, mas terrível: acostumado a acionar os spoilers manualmente quando o capitão Hamilton estava voando, ele instintivamente moveu a alavanca do spoiler de volta para a posição “ESTENDER”, em vez de levantar a alavanca para armar o sistema. Dentro de três décimos de segundo, todos os spoilers, incluindo os spoilers de solo, dispararam enquanto o avião ainda estava 60 pés (18 m) acima da pista. Com a sustentação das asas severamente reduzida, o avião deu uma guinada para baixo, alertando imediatamente os dois pilotos sobre o erro de Rowland.

“Desculpe – oh! Desculpe Pete!” Rowland exclamou.

O capitão Hamilton rapidamente empurrou os motores para a potência máxima na tentativa de reverter a descida repentina e evitar o impacto no solo e, assim que o fez, um sistema de segurança acionou para retrair automaticamente os spoilers. Mas já era tarde demais: menos de três segundos depois, o DC-8 atingiu a pista com uma velocidade vertical de cerca de 650 pés por minuto. O golpe forte, muito além dos limites do projeto estrutural do avião, derrubou a suspensão do trem de pouso, fez com que o amortecedor sacrificial na cauda atingisse a pista e flexionou a asa direita com tanta força que a força superou a carga. capacidade de carga do pilão do motor número quatro. O motor número quatro, com seu pilão de apoio preso, arrancou-se da asa e caiu à frente na pista sob seu próprio impulso,

Tão rapidamente quanto pousou, no entanto, o DC-8 disparou de volta no ar, tendo passado menos de meio segundo no solo.

“Desculpe Pete!” O primeiro oficial Rowland repetiu.

“Tudo bem”, disse o capitão Hamilton, colocando o avião em uma subida constante e controlada. Ele podia sentir o avião guinando para a direita devido à perda de empuxo do motor número quatro, e instintivamente contra-atacou usando o leme. “Perdemos nosso poder”, disse ele.

Observando da torre, o controlador viu o voo 621 subir, deixando para trás uma nuvem de poeira e detritos na pista 32. “Air Canada seis e vinte e um, (…) termo para uma volta, “e você pode entrar em contato com a partida em um dezenove e nove ou deseja entrar para um imediato em cinco, certo?”

Acreditando que os pilotos conheciam a condição de seu avião melhor do que ele, ele ofereceu duas soluções: uma órbita imediata de 270 graus para pousar na pista 5R, ou uma subida mais longa para fazer verificações antes de voltar para baixo, caso em que eles entraria em contato com o controle de partida/aproximação em 119.9 em vez de ficar com ele.

"Oh, vamos dar a volta, acho que estamos bem", disse o capitão Hamilton.

“Oh, certo, vamos dar a volta, obrigado”, relatou o primeiro oficial Rowland.

"Ok, entre em contato com a partida", disse a torre.

“Roger, um mil novecentos e nove,” disse Rowland, lendo a frequência.

“Acelere, por favor, Don”, disse Hamilton.

Rowland levantou o trem de pouso, que retraiu normalmente, apesar do pouso pesado. Para os pilotos, isso deve ter parecido uma indicação de que seu avião, embora claramente danificado, não poderia ter pousado com muita força - ou teve?

“E a aba?” Rowland perguntou.

“Flap vinte e cinco”, ordenou Hamilton.

“O gerador número quatro acabou”, relatou o engenheiro de vôo Hill, observando uma perda total de energia elétrica do gerador no motor quatro.

“Ok, tire a alimentação cruzada primeiro”, disse Hamilton. "Você vai dar uma chamada de abordagem?"

“Controle de aproximação de Toronto, Air Canada seis e vinte e um está ultrapassando trinta e dois”, transmitiu Rowland.

“Air Canada seis e vinte e um, confirme o overshoot”, disse o controlador de aproximação.

“Afirmativo,” disse Rowland.

"Ok senhor, suas intenções, por favor?" perguntou o controlador.

“Roger, gostaríamos de voltar para outra tentativa em trinta e dois”, disse Rowland.

“Senhor, a pista está fechada”, disse o controlador. “Detritos na pista. Seu vetor será para um curso de volta dois três à esquerda. É provavelmente o melhor. O vento na superfície é de noroeste de dez a quinze. Vire à direita rumo zero sete zero, três mil pés.

“Certo zero sete zero, entendido, três mil,” Rowland leu de volta.

Quando o voo 621 se aproximou de 3.000 pés, seguindo em um amplo arco para o leste para circundar o aeroporto para uma aproximação à pista 23L, os pilotos não perceberam dois problemas cruciais: primeiro, que o motor número quatro havia saído totalmente da aeronave; e segundo, que sua ala direita estava pegando fogo. A superfície inferior da asa, à qual o pilão do motor estava preso, também formava o fundo do tanque de combustível, causando uma ruptura substancial quando o motor se partiu; o combustível, assim liberado, acendeu quase imediatamente, talvez devido a faíscas entre fios elétricos danificados. Com o combustível continuando a derramar do tanque rompido e as linhas de alimentação do motor quebradas, o fogo logo se tornou autossustentável, comendo a estrutura da asa à vista dos passageiros aterrorizados, mesmo quando os próprios pilotos permaneceram inconscientes.

Enquanto isso, o capitão Hamilton finalmente conseguiu observar a fonte da perda de potência em seus instrumentos, levando-o a gritar: “Perdemos [o] motor número quatro”.

"Nós temos?" disse Rowland.

"Combustível. Combustível!" disse Hill, notando que o medidor de fluxo de combustível para o motor quatro estava marcando zero. A conclusão inicial dos pilotos foi provavelmente de que as linhas de alimentação de combustível do motor haviam sido danificadas, deixando-o sem combustível. Na realidade, simplesmente não havia mais nenhum motor para alimentar o combustível em primeiro lugar.

"Ok, corte o número quatro", ordenou Hamilton.

“Motor número quatro?” alguém perguntou.

"Sim."

“Motor número três —” alguém começou a dizer. De fato, o motor número três do mesmo lado também estava funcionando mal.

“Número quatro”, afirmou Hamilton.

“Número quatro, certo?”

“O número três também está emperrado”, observou Hamilton de repente, notando dificuldade com seus controles de combustível.

"É isso?" Rowland perguntou.

“Aí está”, disse Hamilton. “A coisa toda está emperrada.” Claramente, a situação era mais séria do que eles pensavam.

De repente, ouviu-se um estalo, como uma pequena explosão.

"O que é que foi isso?" Rowland perguntou. — O que aconteceu lá, Pete?

“Esse é o número – esse número quatro – algumas coisas aconteceram!” exclamou Hamilton.

“Oh, olhe, nós temos um...” Rowland começou a dizer. Pode-se imaginar que a palavra final teria sido “fogo”, mas antes que ele pudesse pronunciá-la, uma enorme explosão abalou o avião, arrancando vários pedaços grandes da pele externa da asa quando a mistura de combustível e ar em um dos tanques pegou fogo. .

“Pete! Desculpe!" Rowland gritou.

Seis segundos após a primeira explosão, outra explosão ainda maior atingiu o avião, arrancando o motor número três e seu pilão, que caiu queimando em direção ao campo abaixo.

“Tudo bem...” Hamilton disse, tentando fazer um balanço da situação.

Observando o motor caindo no chão, o controlador perguntou: “Seis dois um, o status de sua aeronave, por favor?”

Não haveria resposta. Naquele momento, a ala direita, mortalmente enfraquecida pelo fogo e pelas explosões, cedeu com uma horrenda cacofonia de metal rasgando. Uma grande parte da asa se dobrou e se partiu, enviando o avião para uma espiral irreversível, rolando em direção ao solo cerca de 3.000 pés abaixo.

“Temos uma explosão!” Hamilton gritou.

"Veja! Nós pegamos fogo - oh Deus! Rowland exclamou.

“Perdemos uma asa!” alguém gritou. Em alguns segundos terríveis, o avião mergulhou para a terra, rolando invertido enquanto caía, caindo em espiral em meio a fumaça e fogo. Momentos depois, inclinado cerca de 90 graus para a direita com o nariz apontado quase diretamente para o solo, o vôo 621 da Air Canada atingiu o campo de um fazendeiro com um estrondo estrondoso.

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A imensa força do impacto quebrou janelas em uma casa de fazenda próxima, escavou uma enorme cratera na terra e praticamente destruiu o DC-8 e seus 109 desafortunados ocupantes. Embora o dono da fazenda tenha corrido para fora em busca de sobreviventes, ele não conseguiu encontrar nenhum corpo humano completo - apenas pequenos fragmentos, em sua maioria não identificáveis. O estrondo foi tão forte que aparentemente deixou pouca possibilidade até mesmo de fogo, e um silêncio imóvel caiu sobre a cena terrível, exceto por um terrível som sibilante emanando da cratera medonha.

Enquanto um exército de socorristas iniciava a difícil tarefa de recuperar e identificar os restos mortais das vítimas, o primeiro-ministro Pierre Trudeau expressou pesar em nome de todos os canadenses, e seu ministro dos Transportes imediatamente nomeou o honorável juiz Hugh F. Gibson para liderar uma Comissão de Inquérito incumbida de apurar as causas e circunstâncias do acidente.

Examinando os destroços e revisando o conteúdo das caixas-pretas, os investigadores de acidentes aéreos que trabalhavam para o Conselho de Inquérito foram capazes de estabelecer a sequência básica de eventos que levaram ao acidente. A causa imediata era bastante simples: a uma altura de 60 pés acima do solo, quando o capitão Hamilton pediu que os spoilers fossem armados, o primeiro oficial Rowland inadvertidamente acionou os spoilers, reduzindo severamente a sustentação e fazendo com que o avião caísse com força no solo. pista. Os danos resultantes desse impacto incluíram um incêndio que derrubou o avião antes que os pilotos pudessem fazer outra tentativa de pouso. Mas, para entender melhor o que aconteceu e por quê, a Comissão de Inquérito precisou responder a três perguntas complexas: primeiro, o avião poderia ter sido salvo em algum momento após o pouso? Segundo, por que o primeiro oficial Rowland erroneamente implantou os spoilers? E, finalmente, e talvez o mais importante, por que foi possível implantar os spoilers de solo durante o vôo?

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Em um esforço para entender se o acidente poderia ter sido evitado em algum momento após o pouso, os investigadores primeiro precisaram avaliar a extensão e a natureza dos danos sofridos durante o pouso forçado. A partir dos destroços na pista, ficou evidente que o motor número quatro e o pilão haviam se separado como uma unidade, levando consigo uma área da asa inferior de cerca de 1,2 metros de comprimento, 1,2 metros de largura na parte traseira e 0,6 metros de largura na parte traseira. a frente. A separação do motor dessa forma era esperada caso os pontos de fixação do motor fossem submetidos a uma carga superior a 7,0 G. A força do impacto contra a pista foi estimada em “apenas” 5,0 G, mas devido à flexão das asas, essa força teria sido amplificada perto das pontas das asas, resultando em uma aceleração vertical local de pelo menos 7. 0 G perto do motor número quatro montado fora de borda, explicando sua separação. No entanto, os pontos de fixação do motor foram projetados de forma que, caso sua carga limite máxima fosse excedida, o motor e o pilão se separariam de maneira previsível sem danificar a parte inferior da asa. O objetivo dessa medida era evitar danos aos tanques de combustível durante um pouso forçado pesado. Infelizmente, no entanto, o motor provavelmente foi submetido a um movimento de torção que fez com que seus acessórios falhassem fora de sequência, permitindo que as cargas fossem transmitidas para a parte inferior da asa, apesar dos esforços do fabricante para evitar isso. O dano resultante fez com que o combustível escapasse do tanque de combustível alternativo número quatro, que pegou fogo, provavelmente devido a fios elétricos se agitando. os pontos de fixação do motor foram projetados de tal forma que, caso sua carga limite final fosse excedida, o motor e o pilão se separariam de maneira previsível sem danificar a parte inferior da asa. O objetivo dessa medida era evitar danos aos tanques de combustível durante um pouso forçado pesado. Infelizmente, no entanto, o motor provavelmente foi submetido a um movimento de torção que fez com que seus acessórios falhassem fora de sequência, permitindo que as cargas fossem transmitidas para a parte inferior da asa, apesar dos esforços do fabricante para evitar isso. O dano resultante fez com que o combustível escapasse do tanque de combustível alternativo número quatro, que pegou fogo, provavelmente devido a fios elétricos se agitando. os pontos de fixação do motor foram projetados de tal forma que, caso sua carga limite final fosse excedida, o motor e o pilão se separariam de maneira previsível sem danificar a parte inferior da asa. O objetivo dessa medida era evitar danos aos tanques de combustível durante um pouso forçado pesado. Infelizmente, no entanto, o motor provavelmente foi submetido a um movimento de torção que fez com que seus acessórios falhassem fora de sequência, permitindo que as cargas fossem transmitidas para a parte inferior da asa, apesar dos esforços do fabricante para evitar isso. O dano resultante fez com que o combustível escapasse do tanque de combustível alternativo número quatro, que pegou fogo, provavelmente devido a fios elétricos se agitando. o motor e o pilão se separariam de maneira previsível sem danificar a parte inferior da asa. O objetivo dessa medida era evitar danos aos tanques de combustível durante um pouso forçado pesado. Infelizmente, no entanto, o motor provavelmente foi submetido a um movimento de torção que fez com que seus acessórios falhassem fora de sequência, permitindo que as cargas fossem transmitidas para a parte inferior da asa, apesar dos esforços do fabricante para evitar isso. O dano resultante fez com que o combustível escapasse do tanque de combustível alternativo número quatro, que pegou fogo, provavelmente devido a fios elétricos se agitando. o motor e o pilão se separariam de maneira previsível sem danificar a parte inferior da asa. O objetivo dessa medida era evitar danos aos tanques de combustível durante um pouso forçado pesado. Infelizmente, no entanto, o motor provavelmente foi submetido a um movimento de torção que fez com que seus acessórios falhassem fora de sequência, permitindo que as cargas fossem transmitidas para a parte inferior da asa, apesar dos esforços do fabricante para evitar isso. O dano resultante fez com que o combustível escapasse do tanque de combustível alternativo número quatro, que pegou fogo, provavelmente devido a fios elétricos se agitando. permitindo que cargas sejam transmitidas para a pele da asa inferior, apesar dos esforços do fabricante para evitar isso. O dano resultante fez com que o combustível escapasse do tanque de combustível alternativo número quatro, que pegou fogo, provavelmente devido a fios elétricos se agitando. permitindo que cargas sejam transmitidas para a pele da asa inferior, apesar dos esforços do fabricante para evitar isso. O dano resultante fez com que o combustível escapasse do tanque de combustível alternativo número quatro, que pegou fogo, provavelmente devido a fios elétricos se agitando.

Não houve nenhum aviso que informasse os pilotos sobre um incêndio no exterior de uma asa, e em alguns aviões ainda não há. Em geral, tal incêndio deve ser prontamente visível, se não para os próprios pilotos, pelo menos para a tripulação de cabine, passageiros ou controle de tráfego aéreo. Neste caso, ninguém informou os pilotos do incêndio até que eles mesmos perceberam sua presença, pouco antes da queda. No entanto, os investigadores determinaram que isso provavelmente não fez diferença, porque o fogo destruiu a asa direita apenas dois minutos e meio após o pouso forçado. Nessas circunstâncias, provavelmente não foi tempo suficiente para os pilotos chegarem a qualquer pista. Os leitores devem se lembrar do meu artigo sobre o voo 712 da BOAC, que sofreu um incêndio semelhante em sua asa após a decolagem, mas mesmo assim conseguiu cair inteiro no solo após 212 segundos no ar, o que foi considerado uma reviravolta impressionantemente rápida. Em contraste, o tempo entre o pouso e a falha da asa no voo 621 da Air Canada foi de apenas 166 segundos, tornando um pouso bem-sucedido praticamente inimaginável.

Claro, a razão pela qual o avião decolou novamente foi porque o capitão Hamilton tentou evitar o acidente assim que reconheceu que os spoilers haviam sido acionados. De acordo com seu treinamento, ele forçou os motores à potência máxima e ergueu o nariz na tentativa de evitar atingir o solo, mas dada a taxa de descida do avião, ele não poderia ter conseguido. Se ele não tivesse tentado se recuperar, o avião teria caído na pista, quase certamente resultando na quebra da fuselagem. Esse resultado provavelmente teria sido preferível para a maioria dos ocupantes, que teriam alguma chance de sobrevivência, mas simplesmente deixar o avião cair dessa maneira não faria sentido no momento. As consequências fatais da aterrissagem brusca dificilmente poderiam ter sido previstas, enquanto os perigos de um pouso forçado pesado eram facilmente aparentes. Certamente não havia razão para duvidar da decisão do capitão Hamilton de tentar uma arremetida, e podemos até especular que em dez linhas de tempo alternativas, nove teriam terminado com a tripulação pousando com sucesso seu avião danificado alguns minutos depois.

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Diante do exposto, o ponto em que a sequência de eventos tornou-se essencialmente irreversível foi o momento em que o primeiro oficial Rowland acidentalmente acionou os spoilers. Depois disso, o acidente não poderia ter sido razoavelmente evitado. Mas por que ele fez isso em primeiro lugar? O plano era obviamente armar os spoilers para que eles pudessem ser acionados automaticamente no pouso, não em vôo, e Rowland claramente se desculpou quando percebeu o que havia feito. Em vez disso, as razões de seu erro eram inconscientes e enraizadas em eventos que remontavam a meses.

De acordo com testemunhas e comentários dos próprios pilotos na gravação de voz da cabine, era evidente que Rowland e Hamilton haviam concordado anteriormente em usar um dos dois procedimentos alternativos de spoiler, dependendo de quem estava voando. Quando Hamilton estava voando, Rowland acionava os spoilers manualmente no solo, e quando Rowland estava voando, Hamilton armava os spoilers durante o flare pouco antes do pouso. Mas no vôo do acidente, Hamilton decidiu mudar, permitindo que Rowland usasse seu método preferido - armar os spoilers no sinalizador - mesmo que ele não estivesse voando.

O problema aqui era que armar ou acionar os spoilers é sempre realizado pelo piloto não voador, então, embora Rowland preferisse que os spoilers fossem armados no sinalizador, ele nunca realizou esse procedimento sozinho. Ao voar com Hamilton, sua memória muscular era fazer as coisas do jeito de Hamilton, acionando os spoilers diretamente assim que o avião pousasse. Como resultado, ele instintivamente puxou a alavanca do spoiler de volta para a posição “EXTEND” em vez de puxá-la para a posição “ARM”, fazendo com que os spoilers fossem acionados antes que o avião tocasse o solo.

Esse erro e suas trágicas consequências ilustraram o raciocínio por trás do procedimento oficial da Air Canada, que era armar os spoilers durante a lista de verificação Antes do pouso enquanto o avião estava a pelo menos 1.000 pés acima do solo. Se este procedimento tivesse sido estritamente seguido em todos os momentos, o ato de puxar a alavanca do spoiler de volta para abrir manualmente nunca teria entrado na memória muscular de Rowland. E mesmo que um piloto acionasse acidentalmente os spoilers naquele ponto, 1.000 pés era altitude suficiente para recuperar sem colocar em risco o voo. Na verdade, observaram os investigadores, se Rowland tivesse acionado os spoilers meio segundo antes, o capitão Hamilton teria tido tempo de parar o suficiente para evitar danos (e, inversamente, se Rowland tivesse acionado os spoilers meio segundo depois, o avião teria pousado com tanta força que o tornaria incapaz de decolar novamente, ironicamente também um resultado preferível). A simples verdade era que esperar para armar ou acionar os spoilers até que o avião estivesse próximo ao solo aumentava muito o risco de um acidente grave e, por esse motivo, os investigadores passaram algum tempo investigando as razões pelas quais os pilotos estavam usando essas técnicas não aprovadas no primeiro lugar.

Como se viu, as técnicas já foram difundidas na Air Canada devido a uma crença generalizada de que o procedimento oficial não era seguro. No exemplo do capitão, e provavelmente em muitos outros, esses medos resultaram de um incidente na década de 1960 envolvendo um Scandinavian Airlines DC-8, no qual os spoilers, tendo sido armados, dispararam em voo devido a uma falha elétrica. Mais tarde, a McDonnell Douglas mudou o design do sistema para evitar isso. Além disso, o capitão Hamilton expressou a crença de que a queda de 1966 de um Canadian Pacific DC-8 em Tóquio também foi causada por uma implantação de spoiler não comandada, embora a investigação oficial (cujo relatório ele pode não ter visto) descobriu que esse não era o motivo. para o acidente. No entanto, Hamilton desenvolveu a percepção de que deixar os spoilers armados por qualquer período de tempo era perigoso, e muitos outros pilotos da Air Canada compartilhavam dessa crença. Além disso, implantar os spoilers manualmente após o pouso aparentemente reduziu o número de aterrissagens difíceis, tornando-o uma opção ainda mais atraente.

Essa prática foi oficialmente desencorajada, mas muitos pilotos a usaram de qualquer maneira, e a administração geralmente era mantida no escuro. Os aviadores de verificação, que supervisionam as verificações de habilidades de rotina para os pilotos, geralmente relutam em penalizar pilotos competentes por mudar o procedimento do spoiler, às vezes porque os próprios aviadores de verificação também favorecem a técnica alternativa. O resultado foi que poucos relatórios sobre o comportamento foram feitos e a prática foi permitida para continuar. Eventualmente, no entanto, a maioria desses pilotos ficou desconfortável em pedir a outros membros da tripulação que se desviassem deliberadamente dos procedimentos oficiais e, em seus esforços para encontrar um equilíbrio entre a política da Air Canada e suas próprias preocupações de segurança, a prática de armar os spoilers “no sinalizador”. foi inventado. Essa prática atendeu à insistência da Air Canada de que os spoilers fossem armados para serem acionados automaticamente, evitando qualquer voo prolongado com spoilers armados. O capitão Hamilton aparentemente adotou esse procedimento de compromisso pela primeira vez no voo do acidente, como evidenciado por suas palavras: “Dê-os para mim no sinalizador. Eu desisti. Estou cansado de lutar contra isso.”

No entanto, nas aeronaves das séries DC-8–50 e -60 pilotadas pela Air Canada, esses temores de segurança foram equivocados. O suposto perigo de deixar os spoilers armados decorreu da falta de confiabilidade percebida dos sensores de peso sobre as rodas do avião, que detectam se o suporte do trem de pouso dianteiro está em compressão e, portanto, se o avião está no chão. Nas primeiras versões do DC-8, este sensor era a única fonte de dados ar/solo para o sistema de spoiler, permitindo que um único sinal errôneo fizesse com que os spoilers, se armados, fossem acionados automaticamente no ar. No entanto, versões posteriores do DC-8 incorporaram um sistema redundante no qual sinais positivos eram necessários tanto do sensor de peso sobre as rodas quanto de transdutores separados de velocidade das rodas no trem de pouso principal. Isso significava que a probabilidade de um sinal errôneo de “aeronave no solo” para o sistema de spoiler era bastante reduzida. Mas a maioria dos pilotos da Air Canada não sabia desse fato e, portanto, os equívocos sobre o perigo de spoilers armados persistiram até o acidente.

Evidentemente, o maior risco na verdade está na possibilidade de um piloto inadvertidamente acionar os spoilers enquanto estiver próximo ao solo, o que os procedimentos alternativos - especialmente o procedimento "on the flare" - tornam muito mais provável. No entanto, isso deixou uma questão gritante: como os spoilers de solo eram (como o nome sugere) apenas para serem usados ​​no solo, por que era possível acioná-los durante o vôo?

Curiosamente, os investigadores descobriram que o manual oficial da aeronave McDonnell Douglas DC-8 faria alguém acreditar que isso não era, de fato, possível. O manual alertou que os spoilers poderiam ser acionados em voo se o suporte do trem de pouso do nariz permanecesse comprimido após a decolagem, mas também continha uma garantia flagrantemente falsa de que “um sistema mecânico operado pela extensão do suporte oleo do trem de pouso do nariz” impediria a alavanca do spoiler de entrando na posição estendida em vôo em condições normais. Isso simplesmente não era verdade e nunca foi verdade em nenhum DC-8. Um sistema de bloqueio elétrico impedia que a alavanca do spoiler se movesse para a posição “EXTEND” enquanto o trem de pouso estava recolhido, mas se o trem estivesse abaixado, não havia absolutamente nada que impedisse o piloto de acionar os spoilers usando a alavanca do spoiler.

Algumas companhias aéreas aparentemente descobriram essa discrepância por conta própria, e uma revisão de vários manuais de voo do DC-8 descobriu que Canadian Pacific, KLM e Eastern Airlines alertaram suas tripulações de que os spoilers poderiam ser acionados em voo se o trem de pouso estivesse abaixado. A Air Canada, no entanto, simplesmente copiou o que estava no manual oficial da McDonnell Douglas, escrevendo que um “sistema mecânico” impedia que os spoilers de solo fossem estendidos durante o vôo. Além disso, a equipe de treinamento da Air Canada não sabia que isso era possível, enquanto a maioria da coorte de pilotos DC-8 da Air Canada estava “insegura” quando perguntada. Alguns pilotos descobriram essa possibilidade por conta própria, no entanto, e um deles até relatou à gerência. Em uma carta após sua descoberta,

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Quando solicitado a explicar a discrepância entre o avião e sua documentação, McDonnell Douglas conseguiu lançar alguma luz sobre a história do design do sistema de spoiler. Na série DC-8–40 original, a suposição do projeto era que os pilotos não precisariam implantar os spoilers manualmente, porque o DC-8 não usava spoilers como freios de velocidade em vôo. Para os outros casos de uso, como assistência de rolagem e como dispositivos de frenagem, a implantação automática era preferível. No entanto, como mencionado anteriormente, os sensores de ar/solo nesses primeiros DC-8 não eram muito confiáveis ​​e, se o sensor falhasse em enviar um sinal de que o avião estava no solo, os spoilers poderiam não ser acionados automaticamente no pouso, mesmo que estavam armados. Sem os spoilers, a potência de frenagem é severamente reduzida, e falhas no sistema de spoiler contribuíram para vários acidentes de ultrapassagem de pista ao longo dos anos. A McDonnell Douglas, portanto, reconheceu a necessidade de um backup manual que permitiria aos pilotos acionar os spoilers à força se um mau funcionamento do sistema ar/solo os impedisse de acionar automaticamente. Para isso, o fabricante instalou uma alavanca de spoiler que permite o acionamento manual independentemente do status ar/solo do avião, desde que o trem de pouso esteja abaixado. Essa solução mitigava o risco de os spoilers não funcionarem no solo, mas não parecia que a McDonnell Douglas considerasse adequadamente o risco de um piloto usar inadvertidamente o comando manual no ar. Na opinião deles, nenhum piloto deve tocar a alavanca após a lista de verificação Antes do pouso a 1.000 pés acima do solo, onde uma implantação inadvertida de spoiler teria consequências mínimas. O risco de um piloto acionar os spoilers enquanto estiver próximo ao solo foi descartado - afinal, pensaram os engenheiros, por que um piloto faria isso?

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Infelizmente, não é possível com a tecnologia atual excluir completamente todas as entradas do piloto que podem levar a um acidente. A IA pode mudar isso em um futuro semi-distante, mas agora essa afirmação permanece verdadeira, e certamente era verdade no final dos anos 1950, quando o DC-8 foi projetado. Como meu artigo da semana passada ilustrou, um piloto pode, com força de vontade suficiente e desconsideração pela vida, causar a queda de um avião simplesmente usando os controles para fazê-lo cair no solo. No entanto, não podemos simplesmente tirar a capacidade de um piloto de descer, e é por isso que os engenheiros avaliam continuamente o mérito relativo versus o risco de permitir que os sistemas aceitem entradas perigosas do piloto. Muitos sistemas em grandes aviões têm salvaguardas embutidas - por exemplo, os pilotos normalmente não podem retrair o trem de pouso enquanto o avião está no solo, nem podem acionar intencionalmente os reversores de empuxo em vôo (exceto em aviões onde isso é previsto, de qual o DC-8 é o exemplo mais notável). No caso dos spoilers do DC-8, a compensação fazia sentido no DC-8–40 original, mas os investigadores observaram que nas séries DC-8–50 e -60 posteriores, que resolveu os problemas de confiabilidade com o sistema ar/solo, a necessidade de um mecanismo de acionamento manual do spoiler não era tão aparente. Apesar disso, os méritos e riscos relativos de manter a opção de substituição manual aparentemente não foram reconsiderados.

Quanto ao motivo pelo qual o manual oficial da aeronave afirmava que os spoilers não podiam ser acionados em voo, o relatório da Junta de Inquérito não sugere que a McDonnell Douglas tenha fornecido uma resposta.

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Como resultado de suas descobertas, o juiz Gibson e o Conselho de Inquérito emitiram oito recomendações, incluindo que a McDonnell Douglas altere o design do sistema de spoiler de solo e corrija seus manuais; que a Air Canada certifique-se de que seus pilotos estejam seguindo rigorosamente os procedimentos padrão; e que a Transport Canada revise os manuais de aeronaves dos fabricantes e os manuais de operação das companhias aéreas para garantir a consistência entre eles. Dados os altos padrões de documentação de hoje, é difícil imaginar que um manual possa proclamar a existência de um sistema de segurança que na verdade não existe. No entanto, as respostas exatas de várias partes às recomendações são difíceis de verificar, porque o atual Conselho de Segurança de Transporte do Canadá não retém correspondência relacionada às recomendações anteriores à criação da agência em 1990. Então o design do DC-8 mudou? É possível que sim, mas a pesquisa para este artigo não confirmou. Quanto ao tipo de forma mais ampla, nunca mais ocorreram acidentes semelhantes, e os últimos DC-8s equipados para transportar passageiros foram aposentados em 2013, exceto um ainda operado pela organização evangélica Samaritan's Purse.

Enquanto isso, o próprio local do acidente foi inicialmente transformado em terras agrícolas e permaneceu como tal por mais de 30 anos, até que membros do público começaram a descobrir destroços e restos humanos fragmentados no campo onde o avião caiu. As descobertas chamaram a atenção para o acidente e, quando o local mais tarde passou a ser propriedade de desenvolvedores, foram feitos planos para preservar o local como um memorial. O local onde o voo 621 caiu agora fica ao lado de uma subdivisão no crescente subúrbio de Brampton, em Toronto, embora uma lacuna na última fileira de casas gentilmente permita a existência de um extenso e bem cuidado jardim memorial, estabelecido em 2013.

Passados ​​mais de 50 anos desde o desastre, as causas específicas aparecem cada vez mais como produtos de seu tempo, mas algumas das lições gerais ainda são verdadeiras. Os freios e contrapesos de engenharia que decidem os limites da autoridade do piloto ainda são ocasionalmente mal calculados, como discuti em meu artigo de 2022 sobre o Scaled Composites SpaceShipTwo. E o erro muito humano de puxar a alavanca errada, ou puxar a alavanca certa na direção errada, ou na hora errada, permanece sempre presente. Em janeiro de 2023, por exemplo, o voo 691 da Yeti Airlines caiu no Nepal, matando 72 pessoas, depois que o piloto não voador aparentemente agarrou a alavanca errada e embandeirou ambas as hélices em vez de estender os flaps. Parece quase prosaico sugerir, mas a melhor maneira de evitar esses tipos de acidentes de “alavanca errada” tanto agora quanto em 1970 era e é aderir estritamente aos procedimentos padrão, chamar mudanças de configuração e manter uma boa consciência situacional. O design do DC-8 desempenhou um papel importante na queda do voo 621 da Air Canada, mas no final do dia, 109 vidas ainda poderiam ter sido salvas se os pilotos tivessem simplesmente voado de acordo com as regras.

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