ช่วงเวลา WTF ที่ยิ่งใหญ่ที่สุดที่คุณเคยพบเจอในโรงพยาบาลคือช่วงไหน?

Answer 1

ขณะที่ยังอยู่ในคลินิก ฉันมีอาการสองอย่าง ฉันไม่พูดคำหยาบ ดังนั้นฉันจะไม่ใช้คำว่า 'WTF' แต่จะใช้คำว่า 'PMP' [ฉี่ราดกางเกง] แทน เนื่องจากในทั้งสองกรณี ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้เนื่องมาจากข้อผิดพลาดทางภูมิคุ้มกันและโลหิตวิทยา

1. ผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉินต้องการเลือด 1 หน่วย พยาบาลห้องฉุกเฉินได้เก็บตัวอย่างเลือดและรัดข้อมือผู้ป่วยด้วยหมายเลข "เฉพาะ" ตามขั้นตอน และติดหมายเลข "เฉพาะ" เดียวกันบนตัวอย่างเลือด BB อย่างถูกต้อง ซึ่งจากนั้นจะใช้ในการจับคู่หน่วย [หมายเลข "เฉพาะ" เหล่านี้มีความยาวเจ็ดหลักและพิมพ์ตามลำดับในหนังสือเหมือนแสตมป์ โดยมีฉลากเจ็ดฉลากติดกับหมายเลข วิธีนี้ใช้เพื่อจับคู่หน่วยที่ถูกต้องกับผู้ป่วยที่ถูกต้อง] หลังจากเข้ารับการรักษาและในขณะที่อยู่ในโรงพยาบาล ผู้ป่วยรายนี้จำเป็นต้องใช้หน่วยอีกหน่วย ดังนั้น พยาบาลประจำห้องจึงเก็บตัวอย่างอีกชุดและติดฉลากทั้งเด็กและตัวอย่างเลือดตามขั้นตอนด้วยหมายเลขประจำตัว "เฉพาะ" ใหม่ [คุณคงเห็นแล้วว่าเรื่องนี้จะเป็นอย่างไร….] หมายเลข "เฉพาะ" ทั้งสองชุดเหมือนกัน… โดยทั้งห้าหลักตรงกัน! ฉันได้ตรวจสอบและพบว่าแต่ละแผนกสั่งซื้อหมายเลขจากซัพพลายเออร์คนละราย เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดเหตุการณ์นี้ขึ้นอีก หมายเลขจึงถูกสั่งซื้อและออกโดยแผนกภูมิคุ้มกันโลหิตวิทยา โอกาสเป็นไปได้มากน้อยแค่ไหน????
2. ฉันเพิ่งเข้ามาปฏิบัติหน้าที่ เนื่องจากตอนนั้นฉันเป็นรุ่นพี่ในแผนกเวชศาสตร์คลินิก ฉันจึงมีนโยบายที่จะตรวจสอบการทำงานของโรงพยาบาลและบังเอิญเริ่มทำงานในแผนกภูมิคุ้มกันและโลหิตวิทยา ที่นั่น ฉันเห็นพยาบาลเด็กกำลังเซ็นชื่อหน่วยเลือด ด้วยเหตุผลบางอย่าง มีบางอย่างผิดปกติ ฉันจึงตรวจสอบบันทึกและพบว่าหน่วยเลือดผิด ผิด ผิด! ชื่อผู้ป่วยผิด หมู่เลือดผิด ตัวเลขสีแดงผิด [ดูด้านบน] ฉันวิ่งออกไปที่พื้นพร้อมตะโกนว่า หยุด! [ฉันหวังว่าพยาบาลประจำชั้นจะจับข้อผิดพลาดนี้ได้จากขั้นตอนที่ใช้เพื่อป้องกันข้อผิดพลาดประเภทนี้ โชคดีที่ยังไม่มีการใส่ข้อมูล] เมื่อตรวจสอบ พบว่านักเทคนิคธนาคารเลือดจ่ายเลือดตามชื่อเท่านั้น ไม่ใช่ทั้งชื่อ หมายเลข และชนิด สิ่งที่น่ากลัวคือข้อผิดพลาดนี้เริ่มต้นขึ้นเพราะนักเทคนิคธนาคารเลือดรับคำขอทางโทรศัพท์ตามชื่อ และชื่อผู้ป่วยที่ถูกต้องก็คล้องจองกับชื่อผู้ป่วยผิด! โอกาสเป็นไปได้อย่างไร??? [หมายเหตุ: นักเทคโนโลยีคนนี้ถูกไล่ออกแล้ว: ข้อผิดพลาดของธนาคารเลือดอาจทำให้เกิดสิ่งที่เรียกกันอย่างสุภาพว่า "การรักษาที่ผิดพลาด" ได้อย่างง่ายดาย และเพิ่มปริมาณงานในบริการปัจจุบันของฉัน]