Dokun ve Git Trajedisi: Air Canada uçuş 621'in kazası

5 Temmuz 1970'te, bir Air Canada DC-8, Brampton, Ontario üzerinde gökten alevler içinde düştü ve arkasında bir tarlada dumanı tüten bir kraterden biraz fazlasını bıraktı. Kaza, 109 kişinin hayatına mal oldu ve bu, 50 yılı aşkın bir süre sonra bile Air Canada tarihinin en kötü ölü sayısı olmaya devam ediyor. Düşmesine neden olan olaylar dizisi benzersizdi, ancak neredeyse sıradan bir şekilde basitti: uçak sert bir şekilde indi, bir yakıt deposuna hasar verdi ve ardından sağ kanadı yanarak tekrar havalandı. Tekrar inmek için etrafında dönemeden, kanat başarısız oldu ve tüm umutların ötesinde sakat kalan uçak, korkunç bir şekilde yere düştü. Anlaşıldığı üzere, her şey tek ve zamansız bir hatayla başladı: Birinci Subay, inişten sonra yer rüzgarlıklarını devreye sokmaya çalışırken, yanlışlıkla onları uçuş sırasında konuşlandırdı. uçağın kaldırma kuvvetini kaybetmesine ve yere çarpmasına neden olur. Bir özür anında, Birinci Subay talihsiz hata için kendini suçluyor gibi göründü, ama gerçekten hatalı mıydı? Araştırma kurulu, DC-8'de üreticinin yalnızca gözden kaçırmakla kalmayıp müşterilerinden sakladığı anlaşılan önemli bir tasarım kusuru keşfettiğinden, yanıtın o kadar basit olmadığını ortaya çıkaracaktı.

◊◊◊

29 Nisan 1970'te Kanada bayrak taşıyıcısı Air Canada, CF-TIW kayıt numarasıyla bilinen yepyeni, dört motorlu bir McDonnell Douglas DC-8–60 serisi uçağı teslim aldı. Air Canada'nın 1968'den beri işlettiği daha küçük DC-8–50 serisinin bir yükseltmesi olan 60 serisi, Boeing 747 tarafından geçilene kadar onu kısaca piyasadaki en yüksek kapasiteli yolcu uçağı yapan uzatılmış bir yolcu kabinine sahipti. Air Canada, 1970 boyunca gelen ve nihayetinde 1986'ya kadar hizmette kalacak olan yeni modelden 14 tane satın aldı - talihsiz CF-TIW hariç.

Bahsi geçen uçak, hizmete girmesinden yaklaşık iki ay sonra, Toronto'da bir mola ile Montreal, Quebec'ten Los Angeles, California'ya düzenli olarak tarifeli uçuş 621'i işletirken sonunu karşıladı. O gün - 5 Temmuz - hava, sadece birkaç parçalı bulut, minimum rüzgar ve türbülans raporu olmadan uçmak için mükemmeldi. DC-8'e binen 100 yolcu, altı uçuş görevlisi ve üç pilottan oluşan mürettebat gibi sorunsuz bir yolculuk bekleyebilirdi. Komuta, hem 20.000 uçuş saati hem de İkinci Dünya Savaşı'nda birlikte hareket ettiği Kanada Kraliyet Hava Kuvvetleri'nde geçirdiği süre ile deneyimli bir pilot olan 50 yaşındaki Kaptan Peter Hamilton'dı. Ona, yaklaşık 9.000 saati olan ve aynı zamanda eski bir RCAF havacısı olan 40 yaşındaki Birinci Subay Donald Rowland da katıldı. o zamandan beri kariyerinde aksamalar olmamasına rağmen: iki yıl önce, 1968'de, yakın zamanda Kaptanlığa yükselme şansının olmadığı söylenmişti. Ve son olarak, 28 yaşındaki Uçuş Mühendisi - resmi olarak İkinci Subay - H. Gordon Hill vardı ve pilotlardan çok daha az deneyimliydi, sadece yaklaşık 1.200 saat ve uçuş kariyeri 1965'e kadar uzanıyordu.

Yerel saatle sabah 7:17'de, CF-TIW 621 sefer sayılı uçuşla Montreal'den ayrıldı ve günün ilk durağı olan Toronto'ya bir saatten daha az güneybatıya doğru yola çıktı. Uçuş, kokpit ses kayıt cihazının pilotları dostça sohbet ederken yakaladığı inişin tepesinden normal bir şekilde ilerledi.

Kaptan Hamilton, "Pazartesi öğleden sonra, öğleden sonra bir buçukta uyanmadım," dedi. “Şehrin etrafında uzun bir yürüyüş yaptım. Kendimi 1944'ten beri girmediğim bir barda buldum…”

Pilotların keyfi yerinde olduğu için konuşma bir süre devam etti. Hava Trafik Kontrolü, 32. piste aletli bir yaklaşma beklentisiyle onları 8000 fite indirdi ve Birinci Subay Rowland, kibar bir şekilde tekrar yanıt verdi.

Dakikalar sonra, bir hostes kokpite bir raporla girdi: "Kaptan," dedi, "Bir yolcu, şey - rampada çalışıyor, [içinde] Montreal'de birisinin arkadaki bir paneli kapatmayı unuttuğunu söylüyor."

"Ah! Hangi tarafta?” dedi Yüzbaşı Hamilton.

"O tarafta," dedi hostes, solu işaret ederek.

"Bir numaralı motor mu?" diye sordu.

"Evet."

Hamilton, "Tamam, muhtemelen şimdiye kadar kopmuştur," dedi.

"Hey, (...) Toronto'ya yeni bir uçak alacağız," diye yorum yaptı Birinci Subay Rowland. Bakım erişim paneli eksikse, bu bir güvenlik endişesi değildi, ancak bu, CF-TIW'nin onarımlar için topraklanması gerektiği anlamına geliyordu, bu nedenle Toronto'dan Los'a sonraki yolculuk için yeni bir uçağa geçmek zorunda kalacaklardı. Angeles - en fazla küçük bir rahatsızlık, ama muhtemelen pilotların o gün olmasını bekledikleri en kötü şey. Birinci Subay Rowland, haberi şirket operasyonlarına bildirdi ve konu kapandı.

1970 yılında, pilotların henüz 10.000 fitin altında konuyla ilgili konuşma yapmaları gerekmiyordu ve 621 numaralı uçuşun mürettebatı, Toronto Uluslararası Havaalanına yaklaşırken operasyonel ve kişisel tartışmaları karıştırmaya devam ettiler. Kokpit ses kayıt cihazı bir ödeme tartışmasını kaydetti, ardından Toronto yaklaşma kontrolünden gelen vektörler, ardından biraz boşta ıslık çalma ve son olarak pilotlar uçaklarını yaklaşma için yapılandırırken menzil içi kontrol.

Toronto şehrinin üzerinden alçaktan gelen Birinci Subay Rowland, "Güzel bir gün" yorumunu yaptı.

"Güzel," diye onayladı Hamilton.

Rowland, göl kenarındaki yeni bir gelişmeyi işaret ederek, "Apartmanlar, onları orada gör," dedi.

"Ah, oradaki beyazlar mı?" diye sordu.

"Evet."

"Ah evet."

Rowland, "(...)'nin üzerinden bakıyor," diye açıkladı. "Orada gölün üzerinden oldukça güzel bir manzara var."

Genç Uçuş Mühendisi Hill, "Toronto'daki konutlar bu dünyanın dışında pahalı, evet," yorumunu yaptı. (Bazı şeyler gerçekten de asla değişmez…)

"Evet, pahalı," dedi Rowland. "Evet, pek çok insan çok para kazanmış olmalı."

Hamilton, "Evet, söyleyeceğim," dedi.

Birkaç dakika sonra ATC, yaklaşmak için onları temize çıkardı ve pilotlar, finalden bir dönüş uzakta, temel bacağa dönüş yaptı. Aynı anda, uçak 300 feet'e yaklaşırken, Kaptan Hamilton İniş Öncesi kontrol listesini istedi. Birinci Subay Rowland, frenlere ve hidrolik basınca atıfta bulunarak "Üç yeşil, dört basıncı kontrol edin" ve ardından "havşa üzerindeki spoyler" diye seslendi.

Kaptan Hamilton, "Tamam, üç yeşil fren, dört basınç, işaret fişeğinde spoiler," diye okudu.

Tüm büyük uçaklar, hava akışını kesmek ve kaldırmayı azaltmak için kanatlardan yükselen paneller olan rüzgarlıklarla donatılmıştır. Spoiler uygulamaları, ileri hava hızını artırmadan iniş hızını artırmayı; asimetrik olarak konuşlandırıldığında kanatçıkların uçağı yuvarlamasına yardımcı olmak; ve son olarak, inişten sonra kaldırmayı azaltmak, böylece uçağın ağırlığı tekerleklerin üzerine çöker ve frenlerin etkinliği artar. DC-8, her kanatta beş tane olmak üzere 10 ayrı rüzgarlık paneline sahipti; bunlardan dıştaki üçü (veya "uçuş rüzgarlıkları") hem uçuşta hem de yerde kullanılırken, içteki ikisi (veya "yer rüzgarlıkları") yalnızca yere temas ettikten sonra konuşlandırılmalı ve asla uçuş halinde olmamalıdır.

DC-8'de, rüzgarlıklar yalnızca uçuşta yuvarlanma yardımı ve yerde fren yardımı için kullanıldı. Çoğu uçakta alçalma sırasında hız freni görevi de gören spoiler bulunurken, DC-8 bu işlevi, bunun yerine içten takmalı motorlarında uçuş sırasında ters itme kullanarak başardı. Yuvarlanmaya yardımcı olurken, uçuş rüzgarlıklarının açılması "aşağı" kanatta otomatikti, ancak yerde fren yardımı sağlarken, rüzgarlıklar otomatik veya manuel olarak açılabilir. Bir pilot, zemin rüzgarlıklarını devreye sokmak için rüzgarlık kolunu yukarı doğru çekerek, tekerlekler yere değdiğinde rüzgarlıkların otomatik olarak açılmasına neden olacak mekanik bir kilidi devreye sokabilir. Alternatif olarak, ihtiyaç ortaya çıkarsa, rüzgarlık kolu geriye doğru "EXTEND" mandalına çekilerek zemin rüzgarlıkları manuel olarak açılabilir,

Air Canada'da standart prosedür, iniş öncesi kontrol listesi sırasında rüzgarlıkların yerden en az 300 fit yükseklikte devreye alınmasıydı. Manuel dağıtım öngörülmemişti. Ancak bazı Air Canada pilotları, komuta edilmeyen bir konuşlandırma riski nedeniyle son 300 fiti spoiler silahlı olarak uçmaktan hoşlanmadı ve sonuç olarak birkaç onaylanmamış alternatif prosedür ortaya çıktı. Bunlardan ilki, spoilerleri silahlandırmaktan hiç kaçınmak, bunun yerine inişten sonra onları manuel olarak yerleştirmekti, Kaptan Hamilton'ın uzun süredir bağlı olduğu bir yöntem. Öte yandan, bazı Air Canada pilotları, İniş Öncesi kontrol listesi sırasında değil, uçan pilotun yakın iniş için hazırlanırken burnunu yukarı çektiği "parlama" sırasında 3000 fitte otomatik açılma için spoiler'ı silahlandırdı.

Birinci Subay Rowland'ın hangi yöntemi tercih ettiği belli değil, ancak bilinen şey, 621 sefer sayılı uçuştan bir süre önce, Rowland ve Hamilton'ın birlikte uçarken kullanılacak rüzgarlık yerleştirme yöntemleri konusunda bir anlaşmaya vardıklarıdır. Görünüşe göre, Hamilton uçarken, tercih ettiği gibi, Rowland'dan inişten sonra rüzgarlıkları manuel olarak yerleştirmesini istedi. Öte yandan, Rowland uçarken, Hamilton yukarıda açıklandığı gibi spoilerleri "parlamada" devreye sokacağına söz verdi.

Bu nedenle pilotlar, İniş Öncesi kontrol listesi sırasında spoilerleri devreye sokmak yerine, onları daha sonra devreye alacaklarını veya konuşlandıracaklarını biliyorlardı - ancak hangi yöntemi kullanmalılar? Başlangıçta, Birinci Subay Rowland içgüdüsel olarak "işaret fişeğinde" dedi ve Kaptan Hamilton bunu tekrar okudu. Ancak birkaç dakika sonra Rowland, görünüşe göre Hamilton'ın bugün olduğu gibi uçarken, rüzgarlıkların manuel olarak açılmasını tercih ettiğini hatırladı ve "Ya da - yerde" dedi.

Yüzbaşı Hamilton, "Pekala, onları bana işaret fişeğinde verin," diye yanıtladı. "Ben vazgeçtim. Onunla savaşmaktan yoruldum.”

Rowland kıkırdadı. Görünüşe göre Hamilton, eski uzlaşmalarını geçersiz kılarak kazanmasına izin vermişti.

Uçuş Mühendisi Hill, "Yakıt paneli seti," diye seslendi.

Hamilton, "Teşekkür ederim," dedi. "Otuz beş flep."

Rowland kanatları 35 dereceye kadar açarak, "Otuz beş," dedi.

Yaklaşma kontrolü, aletli iniş sistemini durdurmak için onları izin verdi, ardından iniş izni için onları kuleye teslim etti. Rowland kabul etti, kule frekansına geçti ve konumlarını bildirdi. Kule, 621 numaralı uçuşun ilk iniş olduğunu ve önünde iki Boeing 727'nin kalktığını söyledi.

Hamilton, "İniş kanadı," diye seslendi.

Rowland hızlarını söyleyerek, "Bir yirmi dokuz," dedi.

Muhtemelen dürbünle bakan kule kontrolörü, 621 numaralı uçuşun tamamen iniş için yapılandırıldığını doğruladı. Denetleyici, "Altı iki bir, vitesinizi kontrol edin" dedi.

Rowland, "Vites küçültün," diye onayladı.

Uçuş Mühendisi Hill, spoiler hariç İniş Öncesi kontrol listesinin tamamlandığını duyurarak, "Spoiler gidecek ve tahta temiz," dedi.

"Tamam, teşekkürler," dedi ıslık çalmaya başlayan Hamilton.

Hamilton ve Rowland daha sonra önlerinde beyaz bir duman bulutuyla havalanan bir 727 hakkında fikir alışverişinde bulundular. Rowland, "Sırf işleri biraz daha zorlaştırmak için size bir sis perdesi bırakıyor," dedi.

Kule, "Altı iki bir, Toronto, üçüncü piste inmek için uygun," dedi.

Rowland, "Altı iki bir," diye onayladı.

Pilotlar, en sonunda DC-8 eşiğin üzerine gelene kadar, pist yaklaştıkça yaklaşma açısını tartıştı. Hamilton gücü azaltmaya ve temas için parlamaya başladı, bu noktada "Tamam" diye seslendi - spoiler'ı devreye sokmak için sinyal. Birinci Subay Rowland, uymak için hemen rüzgarlık kolunu tuttu.

İşte bu noktada Rowland basit ama korkunç bir hata yaptı: Kaptan Hamilton uçarken rüzgarlıkları manuel olarak açmaya alışkın olduğundan, sistemi devreye almak için kolu kaldırmak yerine içgüdüsel olarak rüzgarlık kolunu tekrar "EXTEND" konumuna getirdi. Saniyenin onda üçü içinde, uçak hala pistten 60 fit (18 m) yukarıdayken, yer rüzgarlıkları da dahil olmak üzere tüm rüzgarlıklar açıldı. Kanatlardan kaldırma ciddi şekilde azaldığında, uçak aşağı doğru sallandı ve her iki pilotu da Rowland'ın hatası konusunda hemen uyardı.

"Üzgünüm - ah! Üzgünüm Pete!” Rowland haykırdı.

Kaptan Hamilton, ani alçalmayı tersine çevirmek ve yere çarpmaktan kaçınmak için motorları hızla maksimum güce çıkardı ve bunu yapar yapmaz, spoilerleri otomatik olarak geri çekmek için bir güvenlik sistemi devreye girdi. Ancak artık çok geçti: Üç saniyeden daha kısa bir süre sonra, DC-8 dakikada yaklaşık 250 fitlik dikey bir hızla piste çarptı. Uçağın yapısal tasarım sınırlarının oldukça üzerinde olan ağır darbe, iniş takımlarındaki süspansiyonu dibe indirdi, kuyruktaki kurban tampon pedinin piste çarpmasına neden oldu ve sağ kanadı o kadar şiddetli esnetti ki, kuvvet yükün üstesinden geldi. dört numaralı motor pilonunun taşıma kapasitesi. Dört numaralı motor, destek direği takılıyken, doğrudan kanattan koptu ve kendi ivmesiyle pistten aşağı yuvarlandı.

Ancak yere indiği anda, DC-8 yerde yarım saniyeden daha kısa bir süre kalarak tekrar havaya fırladı.

"Üzgünüm Pete!" Birinci Subay Rowland tekrarladı.

"Tamam," dedi Kaptan Hamilton, uçağı sabit, kontrollü bir tırmanışa sokarak. Dört numaralı motorun itme gücü kaybı nedeniyle uçağın sağa doğru yalpaladığını hissedebiliyordu ve içgüdüsel olarak dümeni kullanarak karşılık verdi. Gücümüzü kaybettik dedi.

Kuleden gözlem yapan kontrolör, 621 numaralı uçuşun tırmanarak uzaklaştığını ve arkasında 32 numaralı pistte bir toz ve moloz bulutu bıraktığını gördü. "ve bir bin dokuz dokuzda kalkış için iletişime geçebilirsin, yoksa beşte hemen gelmek ister misin?"

Pilotların uçaklarının durumunu kendisinden daha iyi bildiklerine inanarak onlara iki çözüm önerdi: 5R pistine inmek için hemen 270 derecelik bir yörünge veya geri inmeden önce kontroller yapmak için daha uzun bir tırmanış. onunla kalmak yerine 119.9'da kalkış/yaklaşma kontrolü ile iletişime geçerdi.

Yüzbaşı Hamilton, "Ah, dolaşacağız, sanırım iyiyiz," dedi.

"Oh, Roger, tüm yolu dolaşacağız, teşekkürler," diye bildirdi Birinci Subay Rowland.

"Tamam, kalkışla bağlantı kurun," dedi kule.

Rowland frekansı okuyarak, "Anlaşıldı, bir bin dokuz," dedi.

Hamilton, "Vitesi yükselt lütfen, Don," dedi.

Rowland, ağır inişe rağmen normal şekilde geri çekilen vitesi kaldırdı. Pilotlara bu, uçaklarının açıkça hasar görmüş olmasına rağmen çok ağır bir şekilde inemeyeceğinin bir göstergesi gibi gelmiş olmalı - yoksa düşmüş müydü?

Peki ya kapak? diye sordu.

Hamilton, "Yirmi beş kanatçık," diye emretti.

Uçuş Mühendisi Hill, dördüncü motordaki jeneratörden elektrik gücünün tamamen kesildiğini gözlemleyerek, "Dört numaralı jeneratör gitti," dedi.

Hamilton, "Tamam, önce çapraz beslemeyi kapat," dedi. Yaklaşma çağrısı yapacak mısınız?

Rowland, "Toronto yaklaşma kontrolü, Air Canada altı yirmi bir, otuz ikiyi aşıyor," dedi.

Yaklaşma kontrolörü, "Air Canada altı yirmi bir, aşımı onaylayın," dedi.

"Olumlu," dedi Rowland.

"Tamam efendim, niyetiniz lütfen?" denetleyici sordu.

"Roger, otuz ikide bir deneme daha yapmak için geri dönmek istiyoruz," dedi Rowland.

Kontrolör "Efendim pist kapandı" dedi. “Pistteki enkaz. Vektörünüz, geriye iki üç kalan bir rota için olacaktır. Muhtemelen en iyisi hakkında. Yüzey rüzgarı ondan on beşe kadar kuzeybatıdan esiyor. Sağa dön, sıfır yedi sıfır, üç bin fit.”

Rowland, "Sağ sıfır yedi sıfır, tamam, üç bin," diye okudu.

621 numaralı uçuş 3.000 feet'e yaklaşırken, 23L pistine yaklaşmak için havaalanını çevrelemek üzere doğuya doğru geniş bir yay çizerek ilerlerken, pilotlar iki önemli sorunun farkında değildi: birincisi, dört numaralı motor uçaktan tamamen ayrılmıştı; ve ikincisi, sağ kanatları yanıyordu. Motor pilonunun bağlı olduğu alt kanat yüzeyi de yakıt deposunun altını oluşturdu ve motor parçalandığında önemli bir yarığa neden oldu; bu şekilde serbest kalan yakıt, belki de hasarlı elektrik kabloları arasındaki kıvılcım nedeniyle neredeyse anında tutuştu. Parçalanan tanktan ve kırık motor besleme hatlarından yakıt dökülmeye devam ederken, yangın kısa sürede kendi kendini idame ettirdi ve pilotların kendileri habersiz kalsa bile, korkmuş yolcuların gözü önünde kanat yapısını kemirdi.

Bu arada, Kaptan Hamilton nihayet aletlerindeki güç kaybının kaynağını gözlemlemeyi başardı ve onu "Dört numaralı motoru kaybettik" diye seslenmeye sevk etti.

"Yaptık mı?" Rowland dedi.

"Yakıt. Yakıt!" dedi Hill, dördüncü motorun yakıt akış ölçerinin sıfırı gösterdiğini fark ederek. Pilotların ilk vardığı sonuç, muhtemelen motora giden yakıt besleme hatlarının hasar görmüş ve motoru yakıtsız bırakmış olmasıydı. Gerçekte, ilk etapta artık yakıt besleyecek herhangi bir motor yoktu.

Hamilton, "Tamam, dört numarayı kes," diye emretti.

"Dört numaralı motor mu?" diye sordu.

"Evet."

Birisi, "Üç numaralı motor -" demeye başladı. Gerçekten de aynı taraftaki üç numaralı motor da sert çalışıyordu.

Hamilton, "Dört numara," diye onayladı.

"Dört numara, değil mi?"

"Üç numara da sıkışmış," diye gözlemledi birden Hamilton, yakıt kontrollerinde zorluk olduğunu fark ederek.

"Bu mu?" diye sordu.

"İşte burada," dedi Hamilton. "Her şey sıkıştı." Açıkçası durum ilk düşündüklerinden daha ciddiydi.

Aniden, küçük bir patlamaya benzer bir çıtırtı sesi duyuldu.

"Neydi o?" diye sordu. Orada ne oldu Pete?

"Bu numara - bu dört numara - bir şeyler oldu!" Hamilton haykırdı.

"Oh bak, elimizde bir -" diye başladı Rowland. Son kelimenin "ateş" olduğu düşünülebilir, ancak o daha bunu söyleyemeden, büyük bir patlama uçağı salladı ve tanklardan birindeki yakıt-hava karışımı tutuşurken dış kanat kaplamasının birkaç büyük parçasını yırttı. .

Pete! Üzgünüm!" Rowland bağırdı.

İlk patlamadan altı saniye sonra, daha da büyük bir başka patlama uçağı parçaladı ve üç numaralı motoru ve aşağıdaki kırsala doğru yanarak düşen pilonunu parçaladı.

"Pekala -" dedi Hamilton, durumu değerlendirmeye çalışarak.

Motorun yere düştüğünü gören kontrolör, "Altı iki bir, uçağınızın durumu lütfen?" diye sordu.

Cevap olmayacaktı. O anda, yangın ve patlamalarla ölümcül bir şekilde zayıflayan sağ kanat, korkunç bir metal parçalama kakofonisi ile çöktü. Kanadın büyük bir kısmı katlandı ve parçalandı, uçağı geri dönüşü olmayan bir sarmal haline getirdi ve yaklaşık 900 fit aşağıda yere doğru yuvarlandı.

"Patlama var!" Hamilton bağırdı.

"Oh bak! Alev aldık - aman tanrım! Rowland haykırdı.

"Bir kanadımızı kaybettik!" diye bağırdı biri. Birkaç korkunç saniye içinde, uçak yere indi, düşerken ters döndü, dalgalanan duman ve ateşin arasında tirbüşon gibi yuvarlandı. Birkaç dakika sonra, burnu neredeyse dümdüz yere bakacak şekilde yaklaşık 90 derece sağa yatmış olan Air Canada 621 sefer sayılı uçuşu, şiddetli bir patlamayla bir çiftçinin tarlasına çarptı.

◊◊◊

Çarpmanın muazzam gücü yakındaki bir çiftlik evinin camlarını paramparça etti, yeryüzünde büyük bir krater kazdı ve DC-8 ile 109 talihsiz sakinini neredeyse tamamen yok etti. Çiftlik evinin sahibi hayatta kalanları aramak için dışarı fırlamış olsa da, tam bir insan vücudu bile bulamadı - yalnızca küçük, çoğunlukla tanımlanamayan parçalar. Çarpma o kadar güçlüydü ki, görünüşe göre yangın için bile çok az ihtimal bırakıyordu ve korkunç kraterden yayılan korkunç bir tıslama sesi dışında, tüyler ürpertici sahneye hareketsiz bir sessizlik çöktü.

İlk müdahale ekiplerinden oluşan bir ordu, kurbanların kalıntılarını kurtarmak ve kimliklerini tespit etmek gibi zorlu bir göreve başlarken, Başbakan Pierre Trudeau tüm Kanadalılar adına üzüntüsünü dile getirdi ve Ulaştırma Bakanı, acilen Saygıdeğer Yargıç Hugh F. Gibson'ı atadı. Soruşturma Kurulu, kazanın nedenlerini ve koşullarını bulmakla görevlidir.

Soruşturma Kurulu için çalışan hava kazası müfettişleri, enkazı inceleyerek ve kara kutuların içeriğini inceleyerek, kazaya yol açan olayların temel sırasını ortaya koyabildiler. Yakın neden gerçekten de oldukça basitti: Yerden 60 fit yükseklikte, Kaptan Hamilton rüzgarlıkların devreye alınmasını istediğinde, Birinci Subay Rowland yanlışlıkla rüzgarlıkları tamamen açtı, kaldırma kuvvetini ciddi şekilde azalttı ve uçağın sert bir şekilde yere düşmesine neden oldu. koşu yolu. Bu etkiden kaynaklanan hasar, pilotlar başka bir iniş girişiminde bulunamadan uçağı düşüren bir yangını içeriyordu. Ancak ne olduğunu ve neden olduğunu daha iyi anlamak için, Soruşturma Kurulu'nun üç karmaşık soruyu yanıtlaması gerekiyordu: Birincisi, inişten sonra uçak herhangi bir noktada kurtarılabilir miydi? Saniye, Birinci Subay Rowland neden yanlışlıkla spoiler kullandı? Ve son olarak ve belki de en önemlisi, yer rüzgarlıklarını uçuş sırasında konuşlandırmak neden mümkün oldu?

◊◊◊

Müfettişlerin, inişten sonra herhangi bir noktada kazanın önlenip önlenemeyeceğini anlamak için, öncelikle sert iniş sırasında meydana gelen hasarın boyutunu ve doğasını değerlendirmesi gerekiyordu. Pistteki enkazdan, dört numaralı motorun ve pilonun bir birim olarak ayrıldığı ve yanlarında yaklaşık 1,2 metre uzunluğunda, arkada 1,2 metre genişliğinde ve arkada 0,6 metre genişliğinde alt kanat derisinin bir alanını aldığı açıktı. ön. Motorun bu şekilde ayrılması, motorun bağlantı noktalarının 7,0 G'den daha büyük bir yüke maruz kalması durumunda bekleniyordu. Piste çarpma kuvvetinin "yalnızca" 5,0 G olduğu tahmin ediliyor, ancak esneme nedeniyle Bu kuvvet, kanat uçlarına yakın bir yerde artırılacak ve en az 7'lik bir yerel dikey ivmeyle sonuçlanacaktı. 0 G, dıştan takmalı dört numaralı motorun yanında, ayrılmasını açıklıyor. Bununla birlikte, motorun bağlantı noktaları, nihai sınır yükünün aşılması durumunda motor ve pilonun alt kanat kaplamasına zarar vermeden öngörülebilir bir şekilde ayrılacağı şekilde tasarlanmıştı. Bu önlemin amacı, ağır çarpışmalı iniş sırasında yakıt depolarının hasar görmesini önlemekti. Ne yazık ki, motor büyük olasılıkla ataşmanlarının sıra dışı bir şekilde arızalanmasına neden olan ve üreticinin bundan kaçınma çabalarına rağmen yüklerin alt kanat kaplamasına iletilmesine izin veren bir dönme hareketine maruz kaldı. Ortaya çıkan hasar, muhtemelen savrulan elektrik kabloları nedeniyle tutuşan dört numaralı yedek yakıt deposundan yakıtın kaçmasına neden oldu. motorun bağlantı noktaları, nihai sınır yükünün aşılması durumunda motor ve pilonun alt kanat kaplamasına zarar vermeden öngörülebilir bir şekilde ayrılacağı şekilde tasarlanmıştı. Bu önlemin amacı, ağır çarpışmalı iniş sırasında yakıt depolarının hasar görmesini önlemekti. Ne yazık ki, motor büyük olasılıkla ataşmanlarının sıra dışı bir şekilde arızalanmasına neden olan ve üreticinin bundan kaçınma çabalarına rağmen yüklerin alt kanat kaplamasına iletilmesine izin veren bir dönme hareketine maruz kaldı. Ortaya çıkan hasar, muhtemelen savrulan elektrik kabloları nedeniyle tutuşan dört numaralı yedek yakıt deposundan yakıtın kaçmasına neden oldu. motorun bağlantı noktaları, nihai sınır yükünün aşılması durumunda motor ve pilonun alt kanat kaplamasına zarar vermeden öngörülebilir bir şekilde ayrılacağı şekilde tasarlanmıştı. Bu önlemin amacı, ağır çarpışmalı iniş sırasında yakıt depolarının hasar görmesini önlemekti. Ne yazık ki, motor büyük olasılıkla ataşmanlarının sıra dışı bir şekilde arızalanmasına neden olan ve üreticinin bundan kaçınma çabalarına rağmen yüklerin alt kanat kaplamasına iletilmesine izin veren bir dönme hareketine maruz kaldı. Ortaya çıkan hasar, muhtemelen savrulan elektrik kabloları nedeniyle tutuşan dört numaralı yedek yakıt deposundan yakıtın kaçmasına neden oldu. motor ve pilon, alt kanat kaplamasına zarar vermeden tahmin edilebilir bir şekilde ayrılacaktır. Bu önlemin amacı, ağır çarpışmalı iniş sırasında yakıt depolarının hasar görmesini önlemekti. Ne yazık ki, motor büyük olasılıkla ataşmanlarının sıra dışı bir şekilde arızalanmasına neden olan ve üreticinin bundan kaçınma çabalarına rağmen yüklerin alt kanat kaplamasına iletilmesine izin veren bir dönme hareketine maruz kaldı. Ortaya çıkan hasar, muhtemelen savrulan elektrik kabloları nedeniyle tutuşan dört numaralı yedek yakıt deposundan yakıtın kaçmasına neden oldu. motor ve pilon, alt kanat kaplamasına zarar vermeden tahmin edilebilir bir şekilde ayrılacaktır. Bu önlemin amacı, ağır çarpışmalı iniş sırasında yakıt depolarının hasar görmesini önlemekti. Ne yazık ki, motor büyük olasılıkla ataşmanlarının sıra dışı bir şekilde arızalanmasına neden olan ve üreticinin bundan kaçınma çabalarına rağmen yüklerin alt kanat kaplamasına iletilmesine izin veren bir dönme hareketine maruz kaldı. Ortaya çıkan hasar, muhtemelen savrulan elektrik kabloları nedeniyle tutuşan dört numaralı yedek yakıt deposundan yakıtın kaçmasına neden oldu. üreticinin bundan kaçınma çabalarına rağmen yüklerin alt kanat kaplamasına iletilmesine izin veriyor. Ortaya çıkan hasar, muhtemelen savrulan elektrik kabloları nedeniyle tutuşan dört numaralı yedek yakıt deposundan yakıtın kaçmasına neden oldu. üreticinin bundan kaçınma çabalarına rağmen yüklerin alt kanat kaplamasına iletilmesine izin veriyor. Ortaya çıkan hasar, muhtemelen savrulan elektrik kabloları nedeniyle tutuşan dört numaralı yedek yakıt deposundan yakıtın kaçmasına neden oldu.

Bir kanadın dışında çıkan yangını pilotlara bildirecek hiçbir uyarı yoktu ve bazı uçaklarda bugün hala yok. Genel olarak, böyle bir yangın pilotların kendileri tarafından olmasa bile en azından kabin ekibi, yolcular veya hava trafik kontrolü tarafından kolayca görülebilmelidir. Bu durumda, pilotlar çarpışmadan kısa bir süre önce varlığını kendi başlarına fark edene kadar kimse pilotlara yangın hakkında bilgi vermedi. Ancak müfettişler, bunun muhtemelen bir fark yaratmadığına karar verdiler, çünkü yangın, sert inişten sadece iki buçuk dakika sonra sağ kanadı yok etti. Bu koşullar altında, pilotların herhangi bir piste ulaşması için muhtemelen yeterli bir süre değildi. Okuyucular , BOAC 712 sefer sayılı uçuş hakkındaki makalemi hatırlayabilir.Kalkıştan sonra kanadında benzer bir yangına maruz kalan, ancak yine de havada 212 saniye sonra tek parça olarak yere inmeyi başaran ve etkileyici derecede hızlı bir geri dönüş olarak kabul edilen . Buna karşılık, Air Canada 621 uçuşunda inişten kanat arızasına kadar geçen süre sadece yaklaşık 166 saniyeydi ve bu da başarılı bir inişi neredeyse hayal bile edilemez hale getiriyordu.

Tabii ki, uçağın tekrar havalanmasının nedeni, Kaptan Hamilton'ın spoilerlerin açıldığını fark eder etmez kazayı engellemeye çalışmasıydı. Eğitimine uygun olarak, motorları tam güce zorladı ve yere çarpmamak için burnunu kaldırdı, ancak uçağın alçalma hızı göz önüne alındığında bunu başarması mümkün değildi. Kurtarmaya çalışmasaydı, uçak piste düşecek ve neredeyse kesin olarak gövdenin parçalanmasıyla sonuçlanacaktı. Bu sonuç muhtemelen hayatta kalma şansı olan yolcuların çoğunluğu için tercih edilebilirdi, ancak uçağın bu şekilde düşmesine izin vermek şu anda hiçbir anlam ifade etmeyecekti. Sert dokun ve git inişinin ölümcül sonuçları tahmin edilemezdi. ağır bir çarpma inişinin tehlikeleri kolayca görülüyordu. Kaptan Hamilton'ın pas geçme girişiminde bulunma kararından kesinlikle şüphe etmek için hiçbir neden yoktu ve hatta on alternatif zaman çizelgesinde, dokuz mürettebatın hasarlı uçağını birkaç dakika sonra başarılı bir şekilde indirmesiyle sona ereceğini bile tahmin edebiliriz.

◊◊◊

Yukarıdakiler göz önüne alındığında, olaylar dizisinin esasen geri döndürülemez hale geldiği nokta, Birinci Subay Rowland'ın kazara spoiler dağıttığı an olarak bulundu. Bundan sonra, kaza makul bir şekilde önlenemezdi. Ama bunu en başta neden yaptı? Plan, açıkça spoilerleri, uçuş sırasında konuşlandırmak için değil, iniş sırasında otomatik olarak konuşlanabilecekleri şekilde silahlandırmaktı ve Rowland ne yaptığını anladığında açıkça özür diledi. Bunun yerine, hatasının nedenleri bilinçsizdi ve kökleri aylar öncesine uzanan olaylara dayanıyordu.

Tanıklara ve pilotların kokpit ses kaydıyla ilgili kendi açıklamalarına göre, Rowland ve Hamilton'ın daha önce kimin uçtuğuna bağlı olarak iki alternatif spoiler prosedüründen birini kullanmayı kabul ettikleri açıktı. Hamilton uçarken, Rowland spoyleri yere manuel olarak yerleştirecekti ve Rowland uçarken, Hamilton inişten hemen önce parlama sırasında spoilerleri devreye sokacaktı. Ancak kaza uçuşunda Hamilton bunu değiştirmeye karar verdi ve Rowland'ın uçmadığı halde tercih ettiği yöntemi kullanmasına izin verdi - kanatları işaret fişeğinde silahlandırmak -.

Buradaki sorun, rüzgarlıkların devreye alınması veya konuşlandırılmasının her zaman uçmayan pilot tarafından gerçekleştirilmesiydi, bu nedenle Rowland, rüzgarlıkların işaret fişeğinde silahlanmasını tercih ederken, aslında bu prosedürü hiçbir zaman kendisi gerçekleştirmedi. Hamilton'la uçarken, kas hafızası, uçak yere iner inmez doğrudan rüzgarlıkları açarak işleri Hamilton'ın yöntemiyle yapmaktı. Sonuç olarak, spoyler kolunu "ARM" konumuna çekmek yerine içgüdüsel olarak "EXTEND" konumuna geri çekti ve böylece uçak yere değmeden önce spoilerlerin açılmasına neden oldu.

Bu hata ve bunun trajik sonuçları, Air Canada'nın, uçak yerden en az 300 fit yükseklikteyken İniş Öncesi kontrol listesi sırasında spoilerleri devreye sokmak olan resmi prosedürünün arkasındaki mantığı gösterdi. Bu prosedür her zaman sıkı bir şekilde uygulanmış olsaydı, rüzgarlık kolunu manuel olarak devreye almak için geri çekme eylemi Rowland'ın kas hafızasına asla giremezdi. Ve bir pilot o noktada yanlışlıkla yer rüzgarlıklarını açsa bile, uçuşu tehlikeye atmadan kurtarmak için 1000 fit oldukça fazla bir irtifaydı. Aslında, müfettişler, Rowland'ın spoyleri yarım saniye kadar kısa bir süre önce konuşlandırmış olsaydı, Kaptan Hamilton'ın hasarı önlemek için yeterince çekmek için zamanı olacağını (ve tersine, Rowland spoiler'ları yarım saniye sonra konuşlandırmış olsaydı, uçak, tekrar havalanamayacak kadar sert bir şekilde yere inerdi, ironik bir şekilde yine tercih edilen bir sonuç). Basit gerçek şu ki, uçak yere yaklaşana kadar rüzgarlıkların açılmasını veya açılmasını beklemek ciddi bir kaza riskini büyük ölçüde artırıyordu ve bu nedenle müfettişler, pilotların bu onaylanmamış teknikleri neden bu onaylanmamış teknikleri kullandıklarını araştırmak için biraz zaman harcadılar. ilk yer.

Anlaşıldığı üzere, teknikler bir zamanlar Air Canada'da resmi prosedürün güvensiz olduğuna dair yaygın bir inanç nedeniyle yaygındı. Kaptan örneğinde ve muhtemelen diğer pek çok örnekte bu korkular, 1960'larda bir Scandinavian Airlines DC-8 ile ilgili bir olaydan kaynaklanıyordu. McDonnell Douglas daha sonra bunu önlemek için sistemin tasarımını değiştirdi. Ek olarak, Kaptan Hamilton, 1966'da Tokyo'da bir Kanada Pasifik DC-8 kazasının da komuta edilmeyen bir spoiler konuşlandırmasından kaynaklandığına inandığını ifade etmişti, ancak resmi soruşturma (raporunu görmemiş olabilir) sebebin bu olmadığını tespit etti. kaza için Yine de Hamilton, spoilerleri herhangi bir süre boyunca silahlı bırakmanın tehlikeli olduğu algısını geliştirmişti. ve diğer birçok Air Canada pilotu bu inancı paylaştı. Ayrıca, inişten sonra rüzgarlıkların manuel olarak açılması, görünüşe göre sert inişlerin sayısını azalttı ve bu da onu daha da çekici bir seçenek haline getirdi.

Bu uygulama resmen caydırıldı, ancak birçok pilot yine de bunu kullandı ve yönetim genellikle karanlıkta tutuldu. Pilotlar için rutin beceri kontrollerini denetleyen kontrol havacıları, bazen yetkin pilotları spoiler prosedürünü değiştirdikleri için cezalandırma konusunda genellikle isteksizdiler, çünkü bazen kontrol havacılarının kendileri de alternatif tekniği tercih ediyorlardı. Sonuç olarak, davranış hakkında çok az rapor yapıldı ve uygulamanın devam etmesine izin verildi. Bununla birlikte, sonunda, bu pilotların çoğu, diğer mürettebat üyelerinden kasten resmi prosedürlerden sapmalarını istemekten ve Air Canada'nın politikası ile kendi güvenlik endişeleri arasında bir denge bulma çabalarında, spoilerleri "parlama anında" silahlandırma uygulamasından rahatsız oldular. icat edildi. Bu uygulama, Air Canada'nın, silahlı spoiler ile herhangi bir uzun uçuştan kaçınırken, spoilerlerin otomatik olarak konuşlandırılacak şekilde silahlandırılması konusundaki ısrarına uyuyordu. Kaptan Hamilton, görünüşe göre bu uzlaşma prosedürünü ilk kez kaza uçuşunda benimsedi, sözleriyle kanıtlandığı gibi, “Onları bana işaret fişeğinde ver. Ben vazgeçtim. Onunla savaşmaktan yoruldum.”

Ancak, Air Canada tarafından uçurulan DC-8–50 ve -60 serisi uçaklarda bu güvenlik korkuları yersizdi. Spoyleri silahlı bırakmanın sözde tehlikesi, burun dişli desteğinin sıkıştırmada olup olmadığını ve dolayısıyla uçağın yerde olup olmadığını algılayan uçağın tekerlekler üzerindeki ağırlık sensörlerinin algılanan güvenilmezliğinden kaynaklanıyordu. DC-8'in ilk sürümlerinde, bu sensör rüzgarlık sistemi için tek hava/yer verisi kaynağıydı ve tek bir hatalı sinyalin, silahlıysa rüzgarlıkların otomatik olarak havada açılmasına neden olmasına izin veriyordu. Bununla birlikte, DC-8'in sonraki sürümleri, hem tekerlek üzerindeki ağırlık sensöründen hem de ana iniş takımlarındaki ayrı tekerlek hızı dönüştürücülerinden pozitif sinyallerin gerekli olduğu yedekli bir sistem içeriyordu. Bu, spoiler sistemine hatalı bir "uçak yerde" sinyali verme olasılığının büyük ölçüde azaldığı anlamına geliyordu. Ancak Air Canada pilotlarının çoğu bu gerçeğin farkında değildi ve bu nedenle, silahlı spoiler tehlikesi hakkındaki yanlış kanılar, kazaya kadar devam etti.

Açıkça görülüyor ki, daha büyük risk aslında bir pilotun yere yakınken yanlışlıkla spoilerleri açma olasılığından kaynaklanıyordu, ki bu alternatif prosedürler - özellikle "parlama" prosedürü - çok daha olası hale geldi. Bununla birlikte, bu, göze çarpan bir soru bıraktı: Yer rüzgarlıkları (adından da anlaşılacağı gibi) yalnızca yerde kullanılacağına göre, onları uçuşta yerleştirmek neden mümkün oldu?

İlginç bir şekilde, müfettişler, resmi McDonnell Douglas DC-8 uçak kılavuzunun, aslında mümkün olmadığına inandıracağını keşfettiler. Kılavuz, kalkıştan sonra burun dişlisi desteği sıkıştırılmış durumda kalırsa rüzgarlıkların uçuş sırasında açılabileceği konusunda uyardı, ancak aynı zamanda "burun dişlisi oleo desteğinin uzatılmasıyla çalıştırılan mekanik bir sistemin" rüzgarlık kolunu önleyeceğine dair bariz bir şekilde yanlış bir güvence içeriyordu. normal şartlar altında uçuşta uzatılmış pozisyona girmek. Bu doğru değildi ve hiçbir DC-8'de asla doğru olmamıştı. Bir elektrikli kilitleme sistemi, iniş takımları kapalıyken rüzgarlık kolunun "EXTEND" konumuna hareket etmesini engelledi, ancak vites aşağıdaysa, bir pilotun rüzgarlık kolunu kullanarak rüzgarlıkları açmasını kesinlikle hiçbir şey durduramadı.

Görünüşe göre bazı havayolları bu tutarsızlığı kendi başlarına keşfetmişti ve çeşitli DC-8 uçuş kılavuzlarının gözden geçirilmesi, Canadian Pacific, KLM ve Eastern Airlines'ın mürettebatını, iniş takımları kapalıysa spoilerlerin uçuş sırasında açılabileceği konusunda uyardığını buldu. Bununla birlikte Air Canada, resmi McDonnell Douglas kılavuzundakileri kopyalayarak, bir "mekanik sistemin" yer rüzgarlıklarının uçuş sırasında uzamasını engellediğini yazdı. Ayrıca, Air Canada'nın eğitim personeli bunun mümkün olduğundan habersizken, Air Canada'nın DC-8 pilot kohortunun çoğunluğunun sorulduğunda "emin olmadığı" söylendi. Ancak bazı pilotlar bu olasılığı kendi başlarına keşfettiler ve hatta biri bunu yönetime bildirdi. Keşfinin ardından yazdığı bir mektupta,

◊◊◊

Uçak ile belgeleri arasındaki tutarsızlığı açıklaması istendiğinde McDonnell Douglas, rüzgarlık sisteminin tasarım geçmişine biraz ışık tutabildi. Orijinal DC-8–40 serisinde, tasarım varsayımı, DC-8 uçuş sırasında hız freni olarak spoiler kullanmadığı için pilotların spoilerleri manuel olarak yerleştirmeye gerek kalmayacağıydı. Diğer kullanım durumları için, yuvarlanma yardımı ve frenleme cihazları olarak, otomatik devreye alma tercih edildi. Bununla birlikte, daha önce bahsedildiği gibi, bu erken dönem DC-8'lerdeki hava/yer sensörleri çok güvenilir değildi ve sensör, uçağın yerde olduğuna dair bir sinyal gönderemezse, spoiler, iniş sırasında otomatik olarak açılmayabilir. silahlıydılar. Spoyler olmadan, fren gücü ciddi şekilde azalır, ve rüzgarlık sistemi arızaları, yıllar boyunca bir dizi pist taşma kazasına katkıda bulunmuştur. Bu nedenle McDonnell Douglas, hava/yer sistemindeki bir arızanın otomatik olarak açılmalarını engellemesi durumunda pilotların spoilerleri zorla yerleştirmelerine izin verecek manuel bir yedekleme ihtiyacını fark etti. Bu amaçla üretici, iniş takımları aşağıda olduğu sürece uçağın hava/yer durumundan bağımsız olarak manuel açılmaya izin veren bir rüzgarlık kolu taktı. Bu çözüm, spoilerlerin yere açılmama riskini azalttı, ancak McDonnell Douglas'ın bir pilotun yanlışlıkla havada manuel geçersiz kılmayı kullanma riskini yeterince dikkate aldığı görülmedi. Onların görüşüne göre, yerden 1000 fit yükseklikte İniş Öncesi kontrol listesinden sonra hiçbir pilot kola dokunmamalıdır, yanlışlıkla bir spoiler konuşlandırmasının minimum sonucu olacağı yer. Bir pilotun yere yakınken spoiler dağıtma riski göz ardı edildi - sonuçta mühendisler, bir pilot bunu neden yapsın ki?

◊◊◊

Ne yazık ki, bir kazaya neden olabilecek tüm pilot girdileri tamamen devre dışı bırakmak mevcut teknolojiyle mümkün değil. Yapay zeka bunu yarı uzak gelecekte değiştirebilir, ancak şu anda bu ifade doğru olmaya devam ediyor ve DC-8'in tasarlandığı 1950'lerin sonlarında kesinlikle doğruydu. Geçen haftaki makalemin gösterdiği gibi, bir pilot, yeterli irade ve yaşama aldırış etmemesi durumunda, sadece kontrolleri kullanarak onu yere uçurmak için bir uçağın düşmesine neden olabilir. Yine de, bir pilotun alçaltma yeteneğini öylece ortadan kaldıramayız, bu nedenle mühendisler sürekli olarak sistemlerin durumsal olarak tehlikeli pilot girdilerini kabul etmesine izin vermenin göreli değerini ve riskini değerlendirirler. Büyük uçaklardaki birçok sistemin yerleşik korumaları vardır - örneğin, uçak yerdeyken pilotlar normal olarak iniş takımlarını geri çekemezler ve uçuş sırasında itme ters çeviricilerini kasıtlı olarak devreye sokamazlar (bunun öngörüldüğü uçaklar hariç). DC-8'in en dikkate değer örnek olduğu). DC-8'in yer rüzgarlıkları söz konusu olduğunda, takas orijinal DC-8–40'ta mantıklıydı, ancak araştırmacılar daha sonraki DC-8–50 ve -60 serilerinde, Hava / yer sistemindeki güvenilirlik sorunlarını çözen, manuel bir rüzgarlık açma mekanizmasına duyulan ihtiyaç o kadar belirgin değildi. Buna rağmen, manuel geçersiz kılma seçeneğini muhafaza etmenin göreceli yararları ve riskleri, görünüşe göre yeniden değerlendirilmedi.

Resmi uçak el kitabının neden rüzgarlıkların uçuş sırasında konuşlandırılamayacağını iddia ettiğine gelince, Soruşturma Kurulu'nun raporu, McDonnell Douglas'ın bir yanıt verdiğini öne sürmüyor.

◊◊◊

Bulgularının bir sonucu olarak, Yargıç Gibson ve Soruşturma Kurulu, McDonnell Douglas'ın yer rüzgarlığı sisteminin tasarımını değiştirmesi ve kılavuzlarını düzeltmesi; Air Canada'nın pilotlarının standart prosedürlere sıkı sıkıya bağlı kalmasını sağlamasını; ve Transport Canada'nın aralarında tutarlılığı sağlamak için üreticilerin uçak kılavuzlarını ve havayollarının kullanım kılavuzlarını gözden geçirmesi. Günümüzün daha yüksek dokümantasyon standartları göz önüne alındığında, bir kılavuzun gerçekte var olmayan bir güvenlik sisteminin varlığını ilan edebileceğini hayal etmek zor. Bununla birlikte, çeşitli tarafların tavsiyelere verdiği kesin yanıtları doğrulamak zordur, çünkü mevcut Kanada Ulaştırma Güvenliği Kurulu, teşkilat 1990'da kurulmadan önceki tavsiyelerle ilgili yazışmaları elinde tutmamaktadır. Peki DC-8'in tasarımı değişti mi? Öyle olması mümkün, ancak bu makale için yapılan araştırmalar bunu doğrulamadı. Tipe daha geniş olarak gelince, bir daha benzer kaza meydana gelmedi ve yolcu taşımak için donatılmış son DC-8'ler, hâlâ Evanjelik örgüt Samaritan's Purse tarafından işletilen biri dışında, 2013 yılında emekliye ayrıldı.

Bu arada, kaza mahallinin kendisi başlangıçta yeniden tarım arazisine çevrildi ve halk üyeleri uçağın düştüğü alanda enkaz ve parçalanmış insan kalıntıları keşfetmeye başlayana kadar 30 yıldan fazla bir süre bu şekilde kaldı. Keşifler dikkatleri tekrar kazaya çekti ve site daha sonra geliştiricilerin eline geçtiğinde, konumu bir anıt olarak korumak için planlar yapıldı. 621 numaralı uçuşun indiği yer şu anda Toronto'nun büyüyen banliyösü Brampton'daki bir alt bölümün yanında yer alıyor, ancak son ev sırasındaki bir boşluk, 2013'te kurulan geniş ve bakımlı bir anma bahçesinin varlığına izin veriyor.

Felaketten bu yana 50 yıldan fazla zaman geçmesine rağmen, belirli nedenler her zamankinden daha çok zamanlarının ürünleri olarak ortaya çıkıyor, ancak bazı genel dersler hâlâ geçerliliğini koruyor. Scaled Composites SpaceShipTwo hakkındaki 2022 makalemde tartıştığım gibi , pilot otoritesinin sınırlarını belirleyen mühendislik kontrolleri ve dengeleri hala ara sıra yanlış hesaplanıyor.. Ve yanlış kolu çekme ya da doğru kolu yanlış yöne veya yanlış zamanda çekme gibi insani bir hata her zaman var olmaya devam ediyor. Örneğin, Ocak 2023'te Yeti Havayolları'nın 691 sefer sayılı uçuşu Nepal'de düştü ve uçamayan pilot görünüşe göre yanlış kolu kavrayıp kanatları açmak yerine her iki pervaneyi de yumuşattıktan sonra 72 kişiyi öldürdü. Önermek neredeyse sıradan görünüyor, ancak hem şimdi hem de 1970'de bu tür "yanlış kol" kazalarını önlemenin en iyi yolu, standart prosedürlere sıkı sıkıya bağlı kalmak, konfigürasyon değişikliklerini çağırmak ve iyi bir durumsal farkındalık sürdürmekti. DC-8'in tasarımı, Air Canada 621 sefer sayılı uçuşunun kazasında önemli bir rol oynadı, ancak günün sonunda, pilotlar sadece kitaba göre uçmuş olsalardı, yine de 109 hayat kurtarılabilirdi.

_________________________________________________________________

Reddit'te bu makalenin tartışmasına katılın

Beni Patreon'da destekleyin (Not: Medium'daki görüntülemelerden para kazanmıyorum!)

Twitter'da beni takip et

240'tan fazla benzer makaleyi okumak ve tartışmak için r/admiralcloudberg'i ziyaret edin