Como funciona o transtorno de estresse pós-traumático

Treze anos depois de voltar para casa em Las Vegas, Nevada, após lutar no Iraque, Adam Kelley, especialista do Exército dos EUA , tirou a própria vida. Enquanto lutava no Golfo Pérsico durante a primeira guerra do Iraque, ele viu um de seus amigos morrer. Ele viu a morte de inúmeras pessoas em ambos os lados. Ele matou outros com os tiros de morteiro que disparou. Ele estava sob fogo pesado por dias a fio. Depois que ele voltou para casa, ele reviveu os eventos aterrorizantes através de pesadelos e flashbacks. Em última análise, embora ele tenha sido tratado com medicamentos, ele não conseguiu se livrar de seus demônios. Kelley deu um tiro em si mesmo [fonte: Rogers ].

O que Kelley suportou por 13 anos é o que os pesquisadores agora chamam de transtorno de estresse pós-traumático ( TEPT ). Anteriormente chamado de coração de soldado , foi descrito pela primeira vez por Jacob Mendes Da Costa, médico durante a Guerra Civil Americana. Marcado por taquicardia crônica (alta frequência cardíaca) e reatividade (aumento da frequência cardíaca devido a um estressor), parecia muito com uma doença cardíaca, mas Da Costa reconheceu a possibilidade de ter sido provocada por trauma de guerra. O TEPT foi notado pela primeira vez em grande escala durante a Primeira Guerra Mundial, quando foi chamado de choque de conchae foi descrito pelo médico Charles Myers na revista médica The Lancet em 1916. Curiosamente, Myers acreditava que, pelo menos em parte, os sintomas eram causados ​​por lesões sutis no cérebro resultantes da sobrepressão de explosões de artilharia. Acontece que ele era presciente; isso é o que os especialistas agora acreditam ser a causa da lesão cerebral traumática leve ( mTBI ). Muitos sintomas do mTBI se sobrepõem ao TEPT [fonte: Myers ].

O primeiro diagnóstico da visão moderna do TEPT veio em 1980. A pesquisa sobre esse transtorno de ansiedade começou intensamente depois que o Congresso solicitou um estudo de como os veteranos do Vietnã estavam se ajustando de volta à vida civil em 1983. estatísticas e forneceu uma visão rara e em larga escala sobre a natureza do TEPT.

Mas ainda há muito o que aprender. Por exemplo, não há dados abrangentes sobre o número de pessoas com TEPT que, como Adam Kelley, cometem suicídio. E há um debate sobre quantos soldados que lutaram na segunda guerra do Iraque são vulneráveis ​​a desenvolver a desordem mais tarde. Além disso, muitos profissionais de saúde ainda estão explorando o melhor tipo de aconselhamento e medicação para tratar o TEPT com mais eficácia.

Mas as descobertas do estudo do Vietnã ajudaram a avançar a compreensão humana dos efeitos do TEPT aos trancos e barrancos. Agora percebemos, por exemplo, que a parte do cérebro que armazena memórias de incidentes de medo pode estar diretamente relacionada ao desenvolvimento do transtorno. Também sabemos agora que algumas pessoas são mais propensas a desenvolver TEPT após sofrer um trauma do que outras. E sabe-se que a duração, intensidade e perigo de uma experiência traumática estão diretamente relacionados ao desenvolvimento do TEPT. Além disso, o número de exposições é aditivo, o que significa que a exposição adicional a novas situações traumáticas agravará uma condição existente [fonte: Vasterling et al ].

Também está claro para os pesquisadores que o TEPT pode se desenvolver em pessoas que nunca pisaram em um campo de batalha. O transtorno ocorre em homens, mulheres e crianças, como resultado de uma série de experiências traumáticas. É também uma questão de percepção; isto é, a pessoa traumatizada acredita que estava em perigo terrível, mesmo que outra pessoa não veja dessa forma.

É essa compreensão expandida do TEPT que eventualmente permitirá que os profissionais de saúde mental tratem adequadamente o transtorno e também ajudem os médicos a criar novos medicamentos e encontrar maneiras de usar os medicamentos existentes que não apenas aliviam os sintomas do transtorno, mas também os processos mentais por trás deles. . Algumas drogas que antes pareciam não relacionadas ao TEPT estão sendo usadas para tratar o transtorno. Os militares estão até explorando a possibilidade de desenvolver uma "inoculação" contra o PTSD (mais sobre isso depois).

Mas, de muitas maneiras, o distúrbio ainda é misterioso, e as pessoas com PTSF são muitas vezes incompreendidas. Neste artigo, examinaremos os efeitos que ela tem na vida das pessoas que a têm e os tratamentos.

1. O que é TEPT?
2. Fatores de risco e proteção para PTSD
3. PTSD e os militares
4. Aconselhamento para PTSD
5. Medicação para PTSD
6. Pesquisa inovadora

O transtorno de estresse pós-traumático é um transtorno de ansiedade. Em seus termos mais simples, é um conjunto específico de sintomas que resultam de uma experiência traumática. Esses sintomas devem se apresentar de uma certa maneira dentro de um determinado período de tempo e por uma certa duração para serem considerados TEPT. Outro critério é quanto de impacto a condição tem na vida cotidiana do paciente.

O sintoma fundamental do TEPT é a re-experiência do trauma (também chamada de lembrança intrusiva ). Isso significa que a pessoa é atormentada por memórias indesejadas do evento que tanto a marcou. Essas memórias podem vir na forma de pesadelos (os pesadelos do TEPT podem nem ser “sonhos” – há uma ideia de que é um fenômeno neurobiológico que é interpretado como tendo sido um sonho ao acordar), flashbacks e lembranças. Em cada um desses casos, as memórias do evento repentina e inesperadamente inundam o sofredor, e ele sente que está experimentando tudo de novo. Isso pode ser desencadeado por uma sugestão (como ver ou ouvir um acidente de carro semelhante ao que a pessoa sofreu) ou pode vir espontaneamente. O cérebro da pessoalibera substâncias químicas como se estivesse vivenciando o trauma, criando uma resposta de medo que é tanto física quanto mental.

A re-experiência é um dos quatro principais sintomas de adultos com TEPT. Os outros três são evitação , dormência e hiperexcitação [fonte: National Center for PTSD ]:

A parte complicada no diagnóstico do distúrbio é que, após um trauma , a maioria das pessoas apresenta os mesmos sintomas de uma pessoa com TEPT. A diferença é que esses sintomas desaparecem por conta própria ao longo do tempo, enquanto aqueles com TEPT continuam a ser atormentados pela ansiedade.

Por exemplo, qualquer um que esteja em um naufrágio sério será, previsivelmente, abalado pelo evento. Geralmente, uma pessoa acabará por superar isso e seguir em frente com sua vida. Ele será capaz de se lembrar do evento sem ficar aterrorizado. Ele poderá passar por outro acidente de carro sem reviver em detalhes o seu. Uma pessoa com TEPT não. Ele está continuamente negociando os efeitos colaterais mentais e físicos de seu evento traumático.

Assim, os pesquisadores anexaram estipulações ao diagnóstico de TEPT. A principal delas é que para uma pessoa receber o diagnóstico de TEPT, ela deve ter os sintomas por mais de um mês. Esses sintomas podem aparecer de várias maneiras:

A child with PTSD may have different symptoms. She may behave badly, become needier, and re-experience the event through drawings and explicit re-enactment the trauma. As children with PTSD grow older, research has shown that these symptoms will come to more closely resemble adult symptoms [source: National Center for PTSD].

Who are the people with PTSD? And why are some people more likely than others to develop it? In the next section, we'll find out what researchers have uncovered about susceptibility to PTSD.

Around 70 percent of Americans have endured some traumatic experience within their lifetimes [source: PTSD Alliance]. These may come in the form of a bad car wreck, a rape or an assault. It can be surviving a natural disaster, experiencing a loved one dying unexpectedly, or even killing another person, as in war. Up to 20 percent of those who've suffered go on to experience PTSD [source: PTSD Alliance].

Early researchers believed that all people were at equal risk of developing PTSD after experiencing a trauma. However, further study has revealed that some risk factors may make one person more likely to develop PTSD than another.

One of the biggest risk factors is a prior trauma. People who have already undergone one traumatic experience and then suffer another are more likely to develop PTSD than a person who experiences a single trauma [source: National Center for PTSD]. Why? A class of hormones in the brain called glucocorticoids help control our response to stress, and after a traumatic experience, this hormone can become depleted. When another trauma occurs, and the glucocorticoid levels are already low, the stress response to the experience can be more intensified. This condition can increase the likelihood of the person developing PTSD [source: Kaouane et al].

Personality traits have also been shown to play a part in the development of PTSD. People who have an optimistic outlook on life -- a belief that there's order to the universe, and that other people are generally good -- have less of a chance of developing PTSD after suffering a trauma. So, too, do people who are resourceful -- who tend to take obstacles and challenges head-on [source: NCPTSD].

Conversely, those with problem-avoidance behavior have been shown to have an increased risk of developing PTSD. This indicates that part of the development of PTSD is increased by the avoidance symptom -- the desire to ignore the trauma rather than address it [source: NCPTSD].

People who are college educated are less likely to develop chronic PTSD. So are people who have or had a good relationship with their fathers. At the same time, people who were raised in an abusive environment or have little education are more likely to develop PTSD. It also appears that women are more likely to develop the disorder [source: NCPTSD].

There is also some emerging evidence that PTSD may occur on a genetic level. One gene being looked at is the serotonin transporter gene. A paper indicated that mutations in this gene can have an impact on attention to environmental threats, suggesting that if certain people have a hard time modulating attention to threat in the environment (for instance through hypervigilance) they may be more prone to PTSD [source: Wald et al].

Another study suggests that PTSD may be the result of epigenetics – changes to the function of genes that can happen in a lifetime. A 2009 study of Detroit residents showed that those who fit the criteria for a PTSD diagnosis had six to seven times the regular amount of epigenetic changes to their genes of those in the control group. Most of the genes that had undergone epigenetic change were responsible for immune system function [source: Uddin, et al].

However, the most important factor in the development (or not) of PTSD is the existence of a strong social support network. Time and again, people who have close relationships with those around them have been shown to be much less likely to develop PTSD and more likely to recover from it. Trauma counselor Jacob Lindy referred to this network as a trauma membrane, a group of people who form a protective cover over the person who has suffered the trauma and protect that person from undergoing further damage [source: Satel and Sommers]. For example, a 2008 study indicated that Israeli kids were less depressed after exposure to rocket attacks if they had a solid social group [source: Henrich and Shahar].

It should be noted that what's most important about this social network is how it's perceived by the sufferer. A well-intentioned but overbearing support network will have a less positive effect than one that allows the sufferer to grieve on her own terms [source: Perry].

The world is rife with potentially traumatic situations. Events like Hurricane Katrina, the Columbine High School shootings and the tsunami in Southeast Asia can all lead the people who experienced them to develop PTSD. It's been shown, though, that man-made traumatic events (like Columbine or war) have a greater impact on the incidence of PTSD than natural disasters (like Hurricane Katrina ) [source: Galea, et al].

This is just one reason that, on the whole, no other group is more vulnerable to developing PTSD than the military. Experiences like killing other people, handling corpses, being fired upon, witnessing others die and suffering life-threatening injuries can all create trauma in a combatant. The development of PTSD has been shown to be directly related to the intensity of the traumatic experience, and soldiers are often faced with the most stressful of situations on a routine basis. For example, the Vietnam study showed that 15.2 percent of male Vietnam veterans and 8.5 percent of female Vietnam veterans overall had PTSD. However, when only those who had fought in high-intensity combat were evaluated, those numbers jumped to almost 36 percent and 18 percent, respectively. Studies have also shown that people who develop military-related PTSD are more likely to develop it chronically [source: NCPTSD].

A comorbidade (ter outra doença ou distúrbio) pode tornar alguém mais vulnerável ao TEPT ou piorar o TEPT existente. Dependência prévia de drogas e álcool, um transtorno de personalidade existente, uma história familiar de problemas mentais e lesões cerebrais são exemplos de comorbidades. Esses fatores demonstraram afetar direta e negativamente o impacto que o TEPT tem em uma pessoa. O TEPT também pode agravar um problema de drogas existente, bem como diminuir a probabilidade de uma pessoa se recuperar rapidamente de uma lesão ou doença.

Isso é particularmente preocupante para alguns pesquisadores que estudam soldados lutando no Iraque e no Afeganistão. Com lesões cerebrais consideradas como a "ferida característica" da guerra do Iraque, e a maioria dessas lesões como resultado de uma experiência traumática como a explosão de uma bomba na estrada , a probabilidade de esses soldados desenvolverem TEPT está aumentando. Um estudo de 2004 mostrou que os soldados têm 15 a 17% de chance de desenvolver PTSD depois de lutar no Iraque, contra 9% de chance antes do destacamento ou 11,2% após o serviço no Afeganistão [fonte: Hoge, et al ].

Além do mais, os militares estão enfrentando uma praga de suicídios entre militares ativos e retornando. Um estudo da Veterans Administration descobriu que 22 militares ativos e ex-militares cometeram suicídio todos os dias em 2010 [fonte: Briggs ]. Esses suicídios não estavam necessariamente ligados ao TEPT no estudo, no entanto.

Os combatentes alistados hoje estão em risco adicional devido à guerrilha durante os conflitos de combate. Na guerra de guerrilha, as chances de testemunhar e participar de violência abusiva, atrocidades e baixas civis aumentam, e todos esses fatores demonstraram aumentar a probabilidade de uma pessoa desenvolver transtorno de estresse pós-traumático como resultado [fonte: NCPTSD ].

Imagine-se sentado com seu pelotão, fazendo uma pausa na patrulha no deserto do Iraque. O céu está claro e azul. O sol está brilhando, está quente e empoeirado, mas você e seus amigos estão contando piadas. No estéreo , sua música favorita está tocando. Você ainda está em guarda, mas pela primeira vez você se sente meio relaxado.

De repente, do nada, você encontra fogo inimigo. À medida que os projéteis passam por você e você revida, você vislumbra o inimigo atirando atrás de um caminhão queimado. Um amigo leva um tiro no estômago e cai ao seu lado, e você o puxa para a segurança atrás do carro blindado de sua patrulha. Você revida novamente, e desta vez fica claro para você que você matou um dos inimigos. Depois de mais alguns minutos, sua patrulha consegue expulsar o inimigo de trás do caminhão incendiado, matando várias outras pessoas.

Você está vivo, ileso. Seu amigo morreu.

Com o passar do tempo, você descobre que não pode escapar da experiência. Você é assombrado por seu amigo que morreu e pelo homem que você matou. Ouvir sua música favorita agora, aquela que tocava no rádio pouco antes da luta, lembra cada detalhe. A quietude do dia ensolarado, uma das coisas que o acalmou pouco antes da luta, passa a ser lembrada como sinistra.

Nossas memórias de medo estão entre as mais poderosas. Eles podem até ficar distorcidos e distorcer outras memórias associadas à experiência. As pessoas com TEPT não desejam ser lembradas deles e sentem que ninguém pode entender o que eles passaram, o que leva a uma sensação de isolamento. Isso é o que torna o TEPT tão difícil de tratar. As memórias do evento traumático tornam-se tão amplamente distorcidas que se tornam esmagadoras em sua importância e magnitude. O isolamento mantém as pessoas com TEPT longe de sua família, amigos e conselheiros.

Alguns tratamentos foram comprovados para combater esses sintomas de TEPT. Duas das formas mais aceitas de psicoterapia para o tratamento do transtorno são a terapia de processamento cognitivo ( CPT ) e a terapia de exposição . O objetivo desses tratamentos é a reestruturação cognitiva. Por meio desse processo, as memórias exageradas são reduzidas a um tamanho gerenciável. Na experiência do PTSD, os inimigos no cenário acima são vistos como fantasmas sem rosto; as feridas do amigo podem tornar-se mais sangrentas. A reestruturação cognitiva ajuda o paciente a se lembrar do evento em um nível mais aceitável. No cenário da CPT, o terapeuta pode se concentrar no valor demonstrado pelo soldado quando ele resgatou seu amigo na tentativa de salvar sua vida – adicionando equilíbrio à memória da experiência e ajudando a desenvolver a perspectiva [fonte: Perry ]. A CPT também permite que a pessoa obtenha o controle de suas lembranças indesejadas, permitindo que essas memórias ocorram em uma determinada hora do dia, ou investindo associações protetoras em um objeto cotidiano.

Na terapia de exposição, os pacientes são solicitados a reexperimentar propositalmente seu trauma repetidamente – seja em um consultório médico ou no mundo exterior em um ambiente semelhante àquele em que vivenciaram seu trauma. Isso é chamado de terapia imaginal . O soldado no cenário pode ser solicitado a contar a experiência em detalhes repetidamente. A música tocada que o lembra tanto do incidente pode ser tocada repetidamente também [fonte: NCPTSD ].

A terapia de exposição baseia-se na ideia de que é a prevenção que continua a alimentar os sintomas associados ao TEPT. Ao trazer essas memórias à tona e abordá-las, esta terapia visa provocar a extinção do medo no paciente, um processo que ocorre na amígdala (a parte do cérebro que nos permite criar nossas memórias de medo) e normalmente permite que as pessoas parar de ter uma reação física completa aos estímulos associados à experiência traumática. Alguns acham a CPT mais desejável do que a terapia de exposição porque o paciente não precisa identificar um trauma específico para que funcione, o que obviamente é necessário na terapia de exposição.

Uma combinação de aconselhamento e medicação é frequentemente usada para tratar o transtorno de estresse pós-traumático.

Duas versões de um tipo de medicamento, conhecidos como inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), já estão sendo usados ​​para tratar alguns sintomas do TEPT. Os ISRSs demonstraram reduzir a depressão e a ansiedade em pacientes e dois ISRSs, Zoloft e Paxil, são os únicos medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento do TEPT [fonte: NCPTSD ].

Enquanto os ISRSs ajudam a aliviar os sintomas e podem tornar as pessoas com TEPT mais receptivas ao aconselhamento, outra droga, a D-cicloserina (DCS), que é usada para tratar a tuberculose, pode ter um efeito indireto no tratamento do TEPT. DCS é conhecido por sua capacidade de melhorar a aprendizagem, afetando um tipo de receptor no cérebro. Os pesquisadores esperam que, quando usado em conjunto com a terapia de exposição, o medicamento possa ajudar a separar as memórias de sua associação a um estímulo ( extinção da memória ) e diminuir a resposta de medo em pacientes com TEPT [fonte: deKline ]. P razosin , um medicamento para pressão arterial de décadas, tem eficácia impressionante na redução de pesadelos [fonte: WebMD ]

Os pesquisadores também estão estudando propranolol , um betabloqueador, para determinar seus efeitos nos sintomas de TEPT, como hiperexcitação, e seus efeitos secundários, como insônia . A droga também pode ser útil como um agente que pode bloquear a criação de memórias de medo de um evento [fonte: Lavine] .

Na próxima seção, aprenderemos sobre algumas pesquisas e terapias de ponta para o TEPT.

O campo que pode render mais possibilidades para o tratamento de TEPT no futuro é a neurologia.

Studying the brain's functions has already turned up some interesting facts about how we process our fear response. One chemical that has been studied is called stathmin, and it allows us to form fear memories from our experience. In a laboratory experiment, researchers treated mice to diminish their levels of stathmin. Those mice with lowered levels were less likely to be affected by panic (and less likely to "freeze") when confronted with traumatic experiences later [source: NIMH].

Another chemical, gastrin-releasing peptide, has been shown to signal a response in the brain. Research suggests that a lack of this chemical could lead to an increased chance that a person will form stronger fear memories [source: NIMH].

How we create and maintain our fearful memories of experiences is at the heart of physiological research on PTSD. Investigation into the amygdala has shown that this part of our brain helps us to learn how to not fear, as well as to fear. The ventromedial prefrontal cortex (PFC) appears to maintain our long-term fear memories. Researchers have found that the size of this part of the brain may be related to the likelihood a person keeps fear memories after a traumatic event [source: NIMH]. Of course, environmental and social factors have their parts to play in whether people with genetic predispositions to PTSD actually get it.

Researchers at Fort Bragg, N.C., have studied soldiers who handle stressful situations better than others and believe they have found a chemical that's responsible for the difference. Neuropeptide Y is thought to be the brain's own anti-anxiety drug. As we're exposed to a stressful or traumatic situation, our levels of this drug become depleted. The more depleted it becomes, the more fearful and less prone to feel we can overcome an obstacle we become. Scientists are trying to synthesize neuropeptide Y to restore a person's depleted levels after a traumatic situation, and possibly guard against the development of PTSD [source: NCPTSD].

Stellate ganglion blocks have also been tested. This procedure uses a local anesthetic injected above the clavicle to block the function of sympathetic nerves (the same ones responsible for the fight-or-flight response). A 2008 study found that seven of nine patients given the block experienced relief of their PTSD symptoms, including one patient who had been suicidal for the previous two years. However, the benefits appeared to fade after two months [source: Hicky, et al].

MDMA (also known as ecstasy ) has also been shown to lessen the effects of PTSD. The majority of patients in a 2012 study of the drug showed relief from their symptoms; some of these patients hadn't experienced any relief from other courses of treatments they'd taken [source: The Guardian]. And transcranial magnetic stimulation (TMS) has been shown to improve PTSD conditions as well. The authors of a 2004 study of 20 male and female patients suffering from PTSD as a result of events like combat, assault and sexual abuse believe that the effects were the result of the magnetic coil stimulating neurons in the brain [source: VA Research Currents].

Also, remember that study of Detroit PTSD sufferers that found they had epigenetic changes to their immune system genes? There is growing evidence that injecting a person who has recently undergone a trauma (within the first few hours) with a low dose of regular hydrocortisone, a corticosteroid that suppresses the immune response, can prevent PTSD from taking hold later on. This is new stuff and the studies are small, but the results are encouraging [source: Delahanty, et al].

Virtual reality is also being used to help treat people with PTSD. It has reduced chronic PTSD symptoms in Vietnam veterans and is particularly useful for people who can't or won't access their emotions in therapy. A case study used virtual reality simulations of the Sept. 11 attacks on the World Trade Center as part of exposure therapy to help one woman recover from PTSD. She was exposed to her traumatic memory not by her own recollections, but as an active observer (for instance, virtual planes flew into virtual towers). The result was very positive. Her PTSD symptoms decreased by 90 percent [source: HITL].

Research into the viability and usefulness of delivering counseling via the Internet or by phone is also being conducted. This kind of counseling could be helpful in cases of mass disasters that affect large numbers of people by delivering counseling to many people at the same time.

Operation Battlemind

Os militares estão investigando técnicas para "inocular" soldados de PTSD. O Walter Reed Institute of Research desenvolveu um programa de Treinamento de Resiliência (anteriormente chamado de "Battlemind") que ajuda os soldados a se fortalecerem mentalmente para diminuir a suscetibilidade ao TEPT. Este programa enfatiza o desenvolvimento de características como interdependência social e abertura entre os soldados e tenta erradicar fatores de risco como evasão. O programa também ajuda na transição do status de implantação para a vida civil.

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