A história da Lei de Cuidados Acessíveis

Em 23 de março de 2010, o presidente Barack Obama sancionou um projeto de lei que será uma das conquistas marcantes de sua presidência e da reforma do sistema de saúde nos Estados Unidos. A legislação muito controversa provocou protestos públicos, críticas de especialistas e dissidência no Congresso antes de se tornar o primeiro grande projeto legislativo na história moderna dos EUA a ser aprovado contra a oposição republicana unânime [fonte: Goodridge and Arnquist ]. Como se viu, a luta estava apenas começando.

Embora agora seja a pedra angular de um esforço de um século para reformar os cuidados de saúde nos EUA, a Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis de 2010 , que entrou em vigor em 2014, começou com o objetivo mais modesto de ajudar americanos sem seguro. Mas à medida que as mensagens de famílias de classe média seguradas chegavam ao Congresso reclamando de prêmios descontrolados, cancelamentos relacionados a doenças e outros problemas, isso ganhou escopo e impulso, culminando na maior reforma do sistema de saúde desde o Medicare em 1965 [fonte: Bash et al. ].

Na luta contra a legislação, especialistas e políticos fizeram todos os esforços. A retórica mais extrema envolvia comparações com a Alemanha nazista e invocava "painéis da morte" fictícios [fontes: Mahnken ; Neve et ai. ] Opositores mais cautelosos expressaram preocupação com a expansão do federalismo, excesso de governo e possíveis danos às seguradoras privadas.

A ACA sobreviveu por pouco a disputas políticas e chiou por um desafio da Suprema Corte de 2012, mas ambas as disputas deixaram suas marcas. O primeiro destruiu o componente de opção pública da ACA , que teria criado um novo programa de seguro administrado pelo governo semelhante ao Medicare. Este último, por estreita maioria, defendeu alguns aspectos da lei e enfraqueceu outros. Outros desafios legais se aproximam.

Em novembro de 2014, cerca de 8 a 11 milhões de pessoas – 25% dos americanos sem seguro – haviam adquirido cobertura de saúde, 7,3 milhões delas por meio de trocas online. Embora 85% fossem elegíveis para subsídios federais para custear prêmios, franquias altas e custos diretos continuaram sendo um impedimento para muitos [fonte: Goodnough et al. ]. Espera-se que mais se inscrevam em futuras inscrições abertas, mas quantos dependerão do número de estados dispostos a expandir o Medicaid - e do sucesso do programa em divulgar. No final de outubro de 2014, apenas 1 em cada 10 americanos sem seguro sabia que a segunda inscrição aberta estava prestes a começar e 23 estados se recusaram a participar da expansão do Medicaid [fontes: Sanger-Katz ; Sanger-Katz ].

1. Uma Breve História: O Caminho para o Medicare
2. Uma breve história: rumo ao Obamacare
3. A batalha pela reforma do sistema de saúde dos EUA
4. A batalha continua pela Lei de Cuidados Acessíveis
5. A ACA e você

Os esforços americanos de reforma do sistema de saúde chegam pelo menos até as promessas da campanha presidencial de Theodore Roosevelt em 1912, que incluíam seguro nacional de saúde, sufrágio feminino, segurança do trabalhador industrial e reformas sociais [fonte: The New York Times ]. Roosevelt foi derrotado por Woodrow Wilson naquele ano, mas o fato feio de que milhões de americanos não podiam pagar por assistência médica adequada e que a saúde da nação estava sofrendo como consequência não seria ignorado. Por volta de 1930, pequenos grupos foram pioneiros em seguros de saúde, mas precisavam ser feitos com mais clareza - particularmente à medida que a Grande Depressão se aprofundava [fontes: Goodridge e Arnquist ; The New York Times ].

Em 1931, um comitê de 48 membros liderado pelo secretário do Interior Ray Lyman Wilbur recomendou que as comunidades distribuíssem os custos médicos estabelecendo centros médicos financiados por taxas de adesão e complementados com dólares de impostos. Os defensores argumentaram que tal sistema seria melhor tanto para os consumidores quanto para os provedores. Mas os opositores, principalmente a American Medical Association (AMA), denunciaram o plano como socialista, argumentando que a "medicina estatal", manuseada de forma errada, poderia afastar os melhores e mais brilhantes do campo médico, aumentar a burocracia e prejudicar as relações existentes entre os médicos privados. e seus clientes [fonte: The New York Times ].

Tais contra-argumentos e a forte influência oposta da AMA ecoariam por toda a futura tentativa de reforma. Essa resistência explica em parte por que o mesmo Congresso que aprovou o New Deal , que instituiu a Previdência Social e o seguro-desemprego, recusou-se a considerar seriamente a legislação de seguro de saúde [fonte: The New York Times ]. Também desempenhou um papel na reação posterior do Congresso contra a longa luta de Truman pela reforma da saúde, que incluiu uma tentativa de criar um seguro nacional de saúde obrigatório. Financiado por um imposto sobre a folha de pagamento de 3%, o plano de Truman basicamente nacionalizaria a profissão médica [fonte: Phillips ].

Enquanto isso, a ideia de seguro hospitalar pré-pago foi cada vez mais popular na década de 1930, e a cobertura continuou a se espalhar até a década de 1950. Os sindicatos ganharam processos judiciais que lhes permitiram tornar a cobertura de saúde parte da negociação coletiva. Em 1954, o Internal Revenue Act adicionou-o como um benefício isento de impostos [fonte: Goodridge and Arnquist ].

John F. Kennedy assumiu a causa em 1962, mas poderosos lobbies médicos novamente fizeram com que o Congresso impedisse sua tentativa. Mas a obstrução finalmente vacilou em julho de 1965, quando, alimentado por um domínio democrata pós-1964 no Congresso, fortalecendo os sindicatos e os movimentos de direitos civis crescentes, o presidente Lyndon Johnson sancionou o Medicare e o Medicaid , fornecendo cobertura de saúde para pessoas com 65 anos ou mais. bem como para cidadãos de baixa renda e deficientes. Em 2014, cerca de 53,8 milhões de americanos estão no Medicare e 63 milhões estão no Medicaid [fontes: Goodridge e Arnquist ; CMS ].

Em 1968, o aumento dos custos dos cuidados de saúde tornou-se um tema político quente e, em 1971, o senador Edward Kennedy começou seus esforços ao longo da vida para reformar os cuidados de saúde apoiando um plano universal de pagador único [fonte: Schmeck ]. O presidente Nixon respondeu com um plano que exigiria que os empregadores oferecessem um nível mínimo de cobertura, mas também obrigaria a proteção da concorrência para seguradoras privadas [fonte: Goodridge and Arnquist ]. A luta entre essas duas opções dominou o debate nos próximos anos.

Enquanto isso, em dezembro de 1973, Nixon assinou o Health Maintenance Organization Act para ajudar a financiar o estabelecimento de HMOs. No ano seguinte, o Congresso aprovou o ainda controverso Employee Retirement Income Security Act (ERISA) , que estabelece padrões mínimos para planos de pensão na indústria privada, mas também isenta os planos de saúde auto-segurados de grandes corporações das regulamentações estaduais [fonte: Goodridge and Arnquist ].

Presidentes e candidatos continuaram a pressionar pela reforma do sistema de saúde. Algum progresso foi feito em 1986, quando o Congresso aprovou a Lei de Tratamento Médico de Emergência e Trabalho Ativo , que exigia que quase todos os hospitais examinassem e estabilizassem todos os pacientes de emergência, independentemente de cidadania, status legal ou capacidade de pagamento. Este ato fazia parte da Lei de Reconciliação Orçamentária Integral Consolidada (COBRA) , que permite que um trabalhador desempregado permaneça no plano de grupo de um empregador por 18 meses.

Em 1994, a tentativa do presidente Bill Clinton de promover a cobertura universal baseada na competição gerenciada em um mercado privado rigorosamente regulamentado morreu no Congresso. Clinton foi bem sucedido em fechar outra lacuna de seguro, no entanto, quando em 1997 ele assinou o Programa Estadual de Seguro de Saúde Infantil ( SCHIP , agora conhecido como CHIP) em lei. O CHIP ajuda a segurar crianças de famílias que ganham muito para se qualificar para o Medicaid, mas não o suficiente para pagar um seguro médico privado.

Sob seu sucessor, o presidente George W. Bush, o Congresso aprovou o Medicare Part D em 2003, que cobre parcialmente as prescrições para assinantes do Medicare, mas também deixou um "buraco de rosca" sem cobertura durante o qual os beneficiários devem pagar todos os custos de prescrição.

No início dos anos 2000, os custos com saúde estavam subindo em meio a uma economia instável, levando os empregadores a transferir mais custos para os trabalhadores. À medida que a cobertura jornalística de 2006 olhava para as eleições de 2008, os gastos com saúde ultrapassaram US$ 2,2 trilhões, ou cerca de US$ 7.421 por pessoa, e representaram 16,2% da economia [fonte: Goodridge and Arnquist ]. E assim o palco estava montado para o candidato presidencial Barack Obama, em maio de 2007, anunciar para uma platéia de Iowa City seu plano para "cuidados de saúde universais e acessíveis na América" ​​[fonte: Herszenhorn and Pear ].

Se a história fosse alguma indicação, uma estrada esburacada estava à frente.

Se nada disso soa familiar, provavelmente é porque as HMOs rapidamente se expandiram de organizações locais sem fins lucrativos para gigantescas e influentes seguradoras com fins lucrativos. Somente de 1970 a 1999, a indústria de HMO expandiu de 3 milhões para mais de 80 milhões de membros [fonte: Markovich ].

O baixo-baixo em HMOs

As HMOs foram concebidas na década de 1930 como organizações comunitárias, sustentadas por assinaturas mensais, que forneceriam serviços básicos de saúde aos membros. Os defensores acreditavam que, como esses grupos teriam uma participação fiscal na saúde de seus assinantes, eles investiriam voluntariamente em seus cuidados preventivos [fonte: Schmeck ]. Ironicamente, os republicanos, que originalmente se opunham às HMOs como socialistas, aprovaram a Lei HMO em 1973 como uma alternativa ao que eles viam como uma medicina socializada rastejante.

A história já havia estabelecido as linhas de batalha para o debate político sobre os cuidados de saúde. Os velhos argumentos se repetiriam no ano seguinte ao discurso do presidente Obama em fevereiro de 2009, pedindo que uma sessão conjunta do Congresso aprovasse cuidados de saúde universais acessíveis. A divisão filosófica ficou mais clara durante o debate sobre a opção pública , que teria criado um novo programa de seguro administrado pelo governo semelhante ao Medicare.

Essa foi a abordagem defendida pelos democratas liberais, que argumentaram que a verdadeira reforma do sistema de saúde dependia de tal sistema [fonte: Stolberg ]. Mas ameaçou alienar os democratas moderados - uma divisão partidária que os apoiadores mal podiam arcar, à luz da firme resistência dos republicanos aos planos de reforma da saúde de Obama e à opção pública. Os republicanos argumentaram que tal sistema mataria a concorrência, tiraria as seguradoras privadas dos negócios e empurraria os consumidores para o programa do governo. Enquanto isso, Obama minimizou a importância da opção pública, possivelmente vendo-a como um osso que ele poderia jogar aos republicanos, se necessário [fontes: Pear and Calmes ; Stolberg ].

Em setembro de 2009, a opção pública estava em suporte de vida e desaparecendo rapidamente. Os democratas sabiam que precisavam abandoná-lo se quisessem manter qualquer esperança dos 60 votos necessários para superar uma obstrução republicana [fonte: Pear and Calmes ]. Um acordo fechado no início de dezembro quase o salvou, mas quando o senador Joseph Lieberman, independente de Connecticut, ameaçou votar contra o acordo, todo o impulso foi perdido [fonte: Herszenhorn e Kirkpatrick ]. Depois de perder a supermaioria em janeiro de 2010, os democratas finalmente abandonaram a opção pública.

A essência do plano de reforma do sistema de saúde do governo, que incluía a criação de um sistema que forçava as seguradoras a competir no mercado e as trocas que permitiam aos consumidores encontrar planos acessíveis, sobreviveu. Em fevereiro de 2010, o governo Obama estava promovendo um plano revisado com melhores chances, e a líder da minoria na Câmara, Nancy Pelosi, estava reunindo votos para apoiá-lo. Em 21 de março de 2010, os democratas da Câmara aprovaram o projeto de lei do Senado contra a oposição republicana unânime [fonte: Goodridge and Arnquist ].

Em 23 de março, o presidente Obama assinou a Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis de 2010 em lei. Dois dias depois, a medida de reconciliação orçamentária contendo as mudanças finais da ACA foi aprovada pelo Congresso, novamente por oposição republicana unida [fonte: Herszenhorn and Pear ].

A batalha estava longe de terminar. Em 2011, 26 estados, vários indivíduos e a National Federation of Independent Business processaram no tribunal distrital federal sobre a constitucionalidade de dois aspectos principais da ACA: o mandato individual, que exige que os americanos não isentos comprem seguro de saúde ou paguem uma multa, e a expansão do Medicaid, que os estados devem aceitar ou enfrentar um corte de contribuições federais para seus programas Medicaid.

Em 2012, a Suprema Corte dos EUA ouviu o caso da Federação Nacional de Negócios Independentes v. Sebelius . Em uma decisão estreita, o tribunal manteve o mandato individual, mas não pelas razões que a administração argumentou. Segundo os ministros, a exigência não era válida sob a Cláusula Comercial e Cláusula Necessária e Adequada, mas era uma aplicação razoável da Cláusula Tributária. Quanto à expansão do Medicaid, a maioria considerou que o Congresso não poderia manter o financiamento do Medicaid como refém para garantir a conformidade e que os estados poderiam continuar a receber financiamento, participando ou não da expansão. A não participação agora significaria apenas que eles não receberiam financiamento extra [fontes: Liptak ; Smith ; Suprema Corte dos EUA].

Embora alguns elementos da ACA tenham entrado em vigor imediatamente, a lei entrou em vigor em 2014. Em resposta, 14 estados e o Distrito de Columbia optaram por criar mercados autônomos, enquanto os demais estados trabalharam ou cederam a responsabilidade para, o governo federal. A primeira inscrição aberta começou em 31 de março de 2014. Apesar de um lançamento difícil para o portal de intercâmbio de seguros Healthcare.gov, ele terminou com 8 milhões de inscritos, superando as previsões do Congressional Budget Office [fonte: Blumenthal e Collins ]. A próxima rodada de inscrições abertas vai de 15 de novembro de 2014 a 15 de fevereiro de 2015 [fonte: Sanger-Katz ].

Enquanto isso, a luta política e legal sobre a reforma da saúde continua. Entre assumir o controle da Câmara em 2011 e o quarto aniversário da assinatura em 2014, os republicanos votaram 54 vezes para revogar, reformar ou mexer com a ACA [fonte: O'Keefe ]. A Suprema Corte ouvirá petições para rever sua decisão em 2015, desta vez examinando potencialmente a constitucionalidade dos subsídios do governo federal pagos aos estados que dependem da bolsa federal de seguros. Como esses subsídios são essenciais para o sucesso da ACA, o futuro da reforma do sistema de saúde pode depender da interpretação do tribunal de algumas breves palavras [fonte: Pear ].

Primeiro nao faça nenhum mal

Longe de prejudicar a indústria de seguros privados, a ACA realmente melhorou os negócios para as seguradoras privadas, segundo especialistas, que dizem que aumentou a demanda e aumentou o número de clientes pagantes - fatores que devem trazer mais empresas para as bolsas privadas no futuro [fonte: Abelson ].

A ACA é uma revisão abrangente de cuidados de saúde que busca fornecer um caminho para o seguro para os não segurados, ao mesmo tempo em que protege melhor o segurado de possíveis abusos. Isso não pode ser feito aos poucos – requer ampla participação de indivíduos, empresas e estados.

Sob a ACA, pessoas físicas e pequenas empresas comparam e escolhem planos de saúde privados nas bolsas de saúde. As pessoas também podem usar o mercado federal para determinar se se qualificam para Medicaid ou CHIP. Para manter os prêmios e os custos desembolsados ​​baixos, subsídios federais - com base na renda familiar e no tamanho da família - estão disponíveis como créditos fiscais para quem compra seguro através das bolsas (mas veja a barra lateral). Para manter os custos mais baixos do programa, a lei inclui um mandato individual , exigindo que a maioria dos americanos tenha cobertura de saúde ou pague uma taxa igual (a partir de 2015) a 2% da renda familiar ou US$ 325 por adulto (US$ 162,50 por criança), o que for maior [ fontes: HealthCare.gov ; Hossain e Quealy ].

Aqueles já segurados por um plano que existia em 23 de março de 2010, poderiam ter seus planos adquiridos, pelo menos temporariamente, desde que as seguradoras em questão não reduzissem muito os benefícios ou aumentassem os custos dos assinantes. Planos baseados em empregos podem registrar novos clientes, mas planos individuais podem manter apenas os assinantes que eles tinham em 23 de março de 2010. Os planos adquiridos devem atender a algumas, mas não todas, as reformas da ACA. Para se qualificar, eles não devem mais ter limites vitalícios ou cancelamentos arbitrários, devem permitir que filhos adultos de até 26 anos permaneçam nos planos dos pais e devem atender aos padrões de transparência e gastos relacionados à saúde (em oposição aos custos administrativos). Na prática, essas regras são mais complicadas do que parecem e são ainda mais afetadas, por exemplo, se as empresasHealthCare.gov ; Hossain e Quealy ].

Em relação ao Medicare, a ACA fechará o "buraco de rosca" da prescrição até 2020 e oferecerá economia nesse meio tempo por meio de descontos limitados e cobertura de medicamentos [fontes: Bash et al. ; Desjardins, Keck e Silverleib ; Medicare.gov ].

A ACA também inclui um mandato comercial controverso , que exige que algumas empresas forneçam cobertura aos funcionários ou enfrentem multas de US$ 2.000 a US$ 3.000 por funcionário [fontes: Bash et al. ; Desjardins, Keck e Silverleib ; Somashekhar]. Mas as complicações decorrentes da manutenção de registros obrigatórios obrigaram a administração a conceder prorrogações de prazos às empresas. Além disso, muitas dessas empresas estão no processo de limitar as horas de trabalho ou reduzir as contratações novas e sazonais para evitar ter que oferecer o seguro - um problema que tem críticos de ambos os lados argumentando que o mandato comercial seja descartado. Fazer isso pode custar cerca de US$ 150 bilhões em multas esperadas na próxima década, dinheiro destinado a ajudar a pagar subsídios individuais [fonte: Somashekhar ].

Enquanto isso, as empresas com menos de 25 funcionários em tempo integral com salário médio de US$ 50.000 por ano ou menos podem se qualificar para um crédito fiscal de assistência médica se pagarem pelo menos 50% dos prêmios dos funcionários [fonte: HealthCare.gov ].

À medida que os americanos se aproximam do período de inscrições abertas de 15 de novembro de 2014, muitos detalhes, incluindo a estrutura tributária que financiará parcialmente a ACA, ainda estão sendo elaborados. Outros julgamentos técnicos aguardam as trocas, juntamente com desafios judiciais e oposição política contínua. Graças à primeira rodada de inscrição, 8 milhões de americanos têm seguro agora que não o tinham antes, mas só o tempo dirá se a tendência continua ou se a ACA finalmente terá sucesso.

Outra batalha na Suprema Corte?

Devido à oposição política, problemas em nível estadual e uma variedade de outras questões, apenas 14 estados construíram suas próprias bolsas de seguros, deixando o governo federal para cobrir o resto. Mas a lei como está escrita apenas subsidia o seguro adquirido por meio de "uma troca estabelecida pelo Estado". As contestações dos tribunais com base nessa redação até agora se dividiram sobre se o governo federal pode subsidiar estados usando bolsas federais, o que poderia levar a Suprema Corte a dar outra olhada na ACA. Uma interpretação restrita do tribunal poderia efetivamente destruir a lei, que depende de subsídios para tornar os prêmios acessíveis, e retirar créditos fiscais de mais de 4 milhões de pessoas nos 36 estados.Liptak ; Miller ; Pera ].

Nota do autor: A História da Lei de Cuidados Acessíveis

Enquanto escrevo isso, a história da ACA ainda está sendo escrita. Como isso acabará se saindo é uma questão de vontade política, disputas legais e dores técnicas de crescimento. Fiz o meu melhor para atingir um alvo em movimento e metamorfoseado, e espero que você ache a recapitulação de onde estamos, como chegamos lá e para onde estamos indo tão interessante quanto eu.

Acho que a principal questão que os historiadores debaterão daqui a alguns anos é a da oportunidade perdida de ambos os lados. Os republicanos, ao se retirarem completamente da mesa de negociações, dificultaram a aprovação, mas também perderam qualquer oportunidade maior que pudessem ter de moldar a legislação. Os democratas, enquanto isso, podem ter pressionado para reviver a opção pública na 11ª hora - ou apostaram e perderam sua instável coalizão no processo.

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