Após oito anos praticando medicina familiar em um consultório médico tradicional em Boise, Idaho, a Dra. Julie Gunther estava exausta. Ela tinha 2.300 pacientes sob seus cuidados, o que significava que as consultas eram trabalhos urgentes de sete minutos e os novos pacientes tinham uma espera de três meses para vê-la.
Não foi por isso que Gunther se tornou um médico ou o que ela treinou durante décadas para fazer. O ritmo a afetou fisicamente e emocionalmente. Ela voltou para casa com raiva e cansada, e seus relacionamentos sofreram.
“Eu sabia que precisava fazer algo diferente”, diz Gunther.
Em 2013, ela ouviu falar de um novo modelo de negócio de saúde denominado atenção primária direta (DPC). Em vez de cobrar os pacientes por meio do seguro para cada consulta e procedimento - um pesadelo burocrático que Gunther acredita ter um impacto negativo no atendimento ao paciente - os médicos do DPC cobram uma taxa mensal fixa. Sem seguro, sem co-pagamentos. Os pacientes pagam em dinheiro e podem consultar o médico o quanto quiserem.
Agora Gunther dirige Spark MD , uma pequena clínica DPC em Boise com um máximo de 600 pacientes. Os adultos pagam $ 79 por mês, as crianças pagam $ 10 por mês e os pacientes com 90 anos ou mais são gratuitos.
A assinatura mensal do Spark MD inclui consultas médicas no mesmo dia, exames físicos abrangentes, procedimentos comuns como papanicolau e remoções de verrugas e muito mais . Testes de laboratório e raios-X estão disponíveis por taxas bastante reduzidas. E a farmácia atacadista interna de Gunther vende medicamentos genéricos por uma fração do custo de varejo, mesmo com seguro.
Mas o mais importante para Gunther é que ela pode finalmente passar um tempo com seus pacientes, dando-lhes o cuidado pessoal e abrangente que eles merecem. As consultas geralmente duram mais de uma hora, e os pacientes podem contatá-la após o expediente e nos finais de semana diretamente pelo telefone celular. Ela chama isso de agendamento de acesso aberto.
“É o padrão ouro para cuidados primários de alta qualidade”, diz Gunther. "Isso significa que você tem uma profunda capacidade de atender as pessoas quando elas precisam de você. Se alguém ligar agora, eles podem entrar hoje. Isso muda fundamentalmente toda a estrutura de como você cuida das pessoas."
Atenção primária direta: uma tendência crescente
Quando Gunther abriu o Spark MD em 2014, ela era apenas a 124ª clínica DPC na América. Agora, são mais de 1.000 em todo o país. De acordo com a Academia Americana de Médicos de Família, 3 por cento de seus membros operam sob um modelo DPC, e outros 3 por cento estão ativamente em transição para o plano somente em dinheiro.
Algumas clínicas DPC são clínicas de um médico como a de Gunther (ela também emprega uma enfermeira e um assistente médico), enquanto outras são grandes operações corporativas que atendem empresas que procuram alternativas aos planos de saúde convencionais dos funcionários.
DPC não é o mesmo que medicamento de concierge . Com os cuidados do concierge, os provedores de seguro ainda podem ser cobrados, e as taxas de associação pagas pelos pacientes vão para obter maior acesso aos médicos, além de exames médicos extensos e procedimentos não cobertos pelo seguro.
Mais médicos estão mudando para o DPC porque eles, como Gunther, estão fartos da burocracia das seguradoras e querem trabalhar diretamente com os pacientes para atender às suas necessidades. Mais pacientes estão se inscrevendo nos planos DPC porque os preços são transparentes, seu médico está sempre disponível e pagar em dinheiro por cuidados médicos e medicamentos prescritos é, na verdade, uma economia para eles.
Os evangelistas do DPC estão promovendo o modelo de pagamento direto como uma forma de consertar o caro e ineficiente sistema de saúde da América. Ao fornecer cuidados primários abrangentes e de baixo custo, argumentam eles, os profissionais de DPC mantêm as pessoas mais saudáveis, exigindo menos visitas ao hospital para procedimentos caros.
Mas os críticos do DPC temem que os serviços de saúde com assinatura somente em dinheiro apenas aumentem a lacuna de saúde entre ricos e pobres e contribuam para a escassez de médicos de atenção primária para os mais necessitados.
Deixando os pacientes para trás?
O Dr. Paul George é médico, pesquisador e reitor associado de educação médica na Warren Alpert Medical School da Brown University. Ele tem seguido de perto a tendência do DPC e foi coautor de um artigo de opinião de 2018 no Journal of the American Medical Association (JAMA), expondo o que ele sente serem as limitações do modelo.
Uma das principais reclamações de George é que os apoiadores do DPC fazem afirmações sobre a supremacia de seu modelo somente em dinheiro - ele reduz os custos gerais de saúde, resulta em menos visitas ao hospital, os pacientes ficam mais satisfeitos - sem fornecer quaisquer dados ou financiar qualquer revisão por pares estudos comparando resultados de pacientes DPC e não DPC.
"Não há dados de espécie alguma", diz George. "Você não pode realmente apregoar algo como a próxima grande, grande coisa sem nos mostrar a evidência de que realmente é a próxima grande, grande coisa."
George não tem dúvidas de que os médicos do DPC, como Gunther, estão entusiasmados com o novo arranjo e pensa que tempos de consulta mais longos e melhores relações médico-paciente são excelentes. Mas ele também está preocupado com o que acontece com os pacientes que são "deixados para trás" quando um médico reduz o painel de pacientes de 2.300 para 600.
"Eles estão dizendo: 'Se você pode pagar nossas taxas, pode se juntar a nós em nossa prática DPC. Se não puder, você tem que procurar um novo médico de atenção primária'", disse George. "Isso parece injusto, até um pouco amoral. Como médicos, fazemos o juramento de Hipócrates e dizemos que cuidaremos das pessoas independentemente de raça, nacionalidade, status socioeconômico etc. Acho que o modelo DPC em alguns aspectos se aplica oposição ao juramento de Hipócrates que todos nós fizemos. "
Além dessa crítica, George sente que o DPC é inerentemente injusto, favorecendo indivíduos de renda mais alta que são, em média, mais saudáveis do que seus vizinhos mais pobres. A realidade é que a maioria dos pacientes com DPC ainda precisa comprar seguro com franquia alta para cobrir quaisquer emergências médicas ou cirurgias (ou mesmo parto) que os levem ao hospital. (Atualmente, os fundos da HSA não podem ser legalmente gastos em taxas de filiação ao DPC, embora possam ir para medicamentos e serviços de laboratório nessas instalações.) Gunther diz que apenas um terço de seus pacientes não tem seguro nenhum.
George se pergunta como os indivíduos de baixa renda vão pagar algumas centenas de dólares a mais por DPC além dos prêmios de seguro, mesmo que optem por um plano de baixo custo e alta franquia.
"Para muitos pacientes, isso não é acessível", diz George. “E não há dados de resultados que sugiram que comprar esse acesso adicional seja benéfico para a saúde deles”.
Defendendo DPC
Mesmo com a maioria de seus pacientes pagando por seguro complementar ou recebendo seguro de um empregador ou do governo ( Medicare e Medicaid ), Gunther diz que o custo não é uma barreira para o ingresso na DPC.
“Não tenho dúvidas de que a atenção primária direta economiza milhares de dólares, senão dezenas de milhares”, diz Gunther.
Ela cita exemplos de um paciente com um excelente plano de saúde do empregador que ainda pagava US $ 10 por mês para cada uma das seis prescrições genéricas diferentes. Como Gunther tem sua própria farmácia de genéricos no atacado, ela conseguiu economizar US $ 550 por ano para seu paciente apenas em medicamentos, quase o custo de sua assinatura anual do DPC.
Outro paciente veio com uma queixa ortopédica quando a enfermeira de Gunther notou uma lesão pré-cancerosa na pele do paciente. Eles conseguiram removê-lo em uma consulta de acompanhamento por US $ 85 (se Gunther estivesse no escritório, teria sido no mesmo dia).
Gunther diz que o mesmo procedimento com um médico de cuidados primários tradicional com seguro pago exigiria um encaminhamento para um dermatologista, semanas de espera por consultas e centenas de dólares em honorários cirúrgicos e patológicos.
E o que dizer da afirmação de George de que Gunther e outros médicos do DPC estão violando seu juramento de Hipócrates ao deixar centenas de pacientes para trás?
“Eu afirmo que uma grande parte desses pacientes quase nunca veio ou estava em atendimento de urgência”, responde Gunther. “Eu não estava fazendo o trabalho que queria e eles iam muito ao pronto-socorro, o que é uma prática aceita”.
Gunther acredita que deve haver uma mudança social na maneira como pensamos sobre quantos pacientes um médico pode tratar razoavelmente. Nas escolas públicas, há limites para quantas crianças podem legalmente estar em uma única sala de aula.
"Se você cuida de alguém em tempo integral da maneira mais autêntica possível, onde está aquele número em que um médico individual está lotado?" diz Gunther.
Gunther não pode falar por outros médicos do DPC, mas ela discorda veementemente da noção de que as práticas do DPC atendem apenas aos saudáveis e ricos, e que os médicos do DPC ganham montes de dinheiro vendo relativamente poucos pacientes em comparação com suas clínicas anteriores.
“A maioria de nós não está recebendo um salário comparável ao que recebíamos antes”, diz Gunther. "Claro, há pessoas que ganham o dobro do salário anterior, mas a maioria está ganhando menos de US $ 100.000, o que não é competitivo para um empresário ou médico. Mas as pessoas terão autonomia e a capacidade de praticar da maneira que quiserem com um salário alto."
De sua parte, George não está torcendo contra os médicos do DPC, mas desafia os defensores do DPC a produzir estudos que apoiem suas afirmações. Ele diz que desde o ano em que expressou suas críticas no JAMA, nenhum estudo DPC revisado por pares foi publicado.
"Vou engolir minhas palavras", diz George. "Se o seu modelo está mostrando que é benéfico para os médicos, benéfico para os pacientes, que você está reduzindo os custos com saúde e que não há desigualdade social, então vou engolir minhas palavras. Mas prove!"
Agora isso é interessante
Um número crescente de pacientes de Gunther ignora o seguro convencional e se inscreve em ministérios de compartilhamento de assistência médica , organizações cristãs privadas que reúnem recursos entre os crentes para fornecer cobertura de saúde de baixo custo.
