จะเกิดอะไรขึ้นเมื่อประกันของคุณบอกว่าการเยี่ยมชม ER ของคุณเป็นสิ่งที่ 'หลีกเลี่ยงได้'?

ในตัวของมันเองอุดมคติไม่ใช่เรื่องเลวร้ายเพราะบางครั้งแผนกฉุกเฉินก็ใช้งานไม่ดี ในความเป็นจริงรายงานปี 2010พบว่ามีการใช้จ่ายสิ้นเปลือง 38,000 ล้านดอลลาร์ต่อปีเนื่องจาก ED มากเกินไป อย่างไรก็ตามตามนโยบายของ Anthem หากบุคคลใดไปที่ ED ด้วยอาการหรืออาการที่ดูเหมือนว่าจะไม่เป็นอันตรายถึงชีวิตพวกเขาสามารถจับกระเป๋าด้วยเงินจำนวนมากได้

"หากผู้บริโภคเลือกที่จะรับการดูแลสำหรับภาวะที่ไม่ฉุกเฉินที่ ED เมื่อมีการตั้งค่าที่เหมาะสมกว่านี้ Anthem จะขอข้อมูลเพิ่มเติม (รวมถึงเวชระเบียนเพิ่มเติม) จากโรงพยาบาลและคำชี้แจงจากผู้บริโภคถึงสาเหตุที่พวกเขาไปที่ ED "Christina Gaines ผู้อำนวยการด้านการสื่อสารของAnthem, Inc. อธิบายในอีเมล จากนั้น "ผู้อำนวยการด้านการแพทย์เพลงสรรเสริญพระบารมีจะตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติมโดยใช้มาตรฐานคนธรรมดาที่รอบคอบและอาจมีการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ว่าไม่ใช่บริการที่ครอบคลุมในกรณีที่การอ้างสิทธิ์ของผู้บริโภคถูกปฏิเสธพวกเขามีสิทธิ์อุทธรณ์"

'ฆราวาสที่รอบคอบ'

ความขัดแย้งส่วนใหญ่เกี่ยวกับโปรแกรมนี้อยู่ที่มาตรฐาน Gaines ของฆราวาสที่รอบคอบที่กล่าวถึง มาตรฐานดังกล่าวได้รับการตราขึ้นโดยสภาคองเกรสแห่งสหรัฐอเมริกาในปี 1997โดยมี 47 รัฐที่เลือกที่จะบังคับใช้กฎหมายของรัฐด้วยเช่นกัน เป็นการเพิ่มชั้นการป้องกันสำหรับผู้บริโภคด้านการดูแลสุขภาพเพื่อให้พวกเขาสามารถขอรับการดูแลได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ED จำนวนมาก

"Prudent Layperson Standard กำหนดให้ บริษัท ประกันสุขภาพครอบคลุมการเยี่ยมตามอาการของผู้ป่วยไม่ใช่การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายซึ่งหมายความว่าหากผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอก แต่กลับกลายเป็นอาการป่วยที่ไม่เร่งด่วนเช่นโรคกระเพาะหรือปวดกล้ามเนื้อ บริษัท ประกันยังคงต้องครอบคลุมการเยี่ยมชม” ดร. เดวิดฟาร์ซีประธานAmerican Academy of Emergency Medicine (AAEM) กล่าวในการให้สัมภาษณ์ทางอีเมล "เรามีหน้าที่ในการปกป้องผู้ป่วยและไม่สามารถคาดหวังให้ผู้ป่วยของเราที่ได้รับการฝึกอบรมทางการแพทย์เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยให้เป็นแพทย์และรู้ความแตกต่างระหว่างเงื่อนไขทางการแพทย์ที่เป็นผู้เยาว์หรือชีวิตและความตายเพลงสรรเสริญพระบารมีกำลังบังคับให้ผู้ป่วยต้องเป็นแพทย์และไม่สนใจรัฐบาลกลางโดยสิ้นเชิง และกฎหมายของรัฐที่คุ้มครองผู้ป่วย "

แน่นอนว่าใครก็ตามที่เคยอยู่ในสถานการณ์ฉุกเฉินที่อาจเกิดขึ้นจะรู้ดีว่าบางครั้งทางเลือกที่สมเหตุสมผลที่สุดก็ไม่ใช่สิ่งที่ชัดเจนที่สุดเสมอไป สิ่งนี้มีความซับซ้อนมากขึ้นโดยระบบการดูแลสุขภาพซึ่งมักจะเป็นเรื่องยากหากไม่เป็นไปไม่ได้ที่บุคคลจะไปพบแพทย์ปฐมภูมิหรือผู้เชี่ยวชาญในเวลาที่เหมาะสม ดังนั้นการเยี่ยมชม ED ที่สามารถจัดการได้จากที่อื่น

เกือบจะเป็นเช่นนั้นสำหรับAmanda Gorman ผู้เชี่ยวชาญด้านการให้นมบุตรจากบัลติมอร์"ฉันเกือบถูกบังคับให้ไปที่ ER [ห้องฉุกเฉิน] ในสัปดาห์นี้ [ต้นเดือนกุมภาพันธ์ 2019] เนื่องจาก [a] นิ่วในไตและไม่สามารถนัดหมายกับแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะคนใหม่ได้" เธอเล่าผ่านอีเมล กอร์แมนเป็นพยาบาลที่แต่งงานกับแพทย์และพยายามไปโรงพยาบาลที่สามีของเธอทำงานอยู่ "ดังนั้นหากเราประสบปัญหาในการนำทางฉันนึกไม่ออกว่าจะต้องดิ้นรนเพื่อผู้ป่วยทั่วไป" เธอกล่าว

กอร์แมนลงเอยด้วยการหานัดหมายกับผู้เชี่ยวชาญนอกเครือข่ายซึ่งอาจมีความเสี่ยงสูงในตัวเอง "อาจเป็น 6: 1 ในแง่ของค่าใช้จ่าย (สิ่งที่ฉันจะจ่ายออกจากกระเป๋าสำหรับการใช้งานนอกเครือข่ายเทียบกับ ER copay) แต่ฉันค่อนข้างจะหลีกเลี่ยงความยุ่งยากของ ER และฉันก็ดื้อรั้นรู้ว่าการดูแลสุขภาพแย่แค่ไหน ระบบกำลังทำงานอยู่มันไม่ควรจะไม่ปะติดปะต่อกัน” เธอกล่าวเสริม

ผู้เชี่ยวชาญด้านการชั่งน้ำหนัก

ผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ฉุกเฉินหลายคนไม่พูดถึงผลกระทบที่อาจเป็นอันตรายของแผน "สิ่งนี้จะเป็นอันตรายต่อผู้คนและนำไปสู่การบาดเจ็บและเสียชีวิตเป้าหมายของโครงการนี้ไม่ใช่การปฏิเสธ แต่เป็นเรื่องของความกลัวผู้คนจะกลัวที่จะขอการดูแลฉุกเฉิน ACEP รู้สึกว่านโยบายนี้เป็นอันตรายอย่างไม่น่าเชื่อและทำให้ผู้คนตกอยู่ในความเสี่ยง ชื่อของผลกำไร "ดร. ไรอันสแตนตันแพทย์ฉุกเฉินจากเล็กซิงตันรัฐเคนตักกี้และโฆษกของAmerican College of Emergency Physicians (ACEP) กล่าว "ฉันได้พูดคุยกับผู้คนหลายคนที่ถูกปฏิเสธและเรื่องธรรมดาคือพวกเขารู้สึกไม่พอใจแค่ไหน แต่ที่สำคัญกว่านั้นคือตอนนี้พวกเขากลัวที่จะไปแผนกฉุกเฉินแม้ว่าพวกเขาจะรู้สึกว่ามีเหตุฉุกเฉินก็ตาม"

แพทย์ทั้งสองกล่าวถึงประเด็นที่ว่ามีหลายเงื่อนไขที่มีอาการคล้ายคลึงกันไม่ว่าพวกเขาจะไม่เป็นพิษเป็นภัยหรือเป็นอันตรายถึงชีวิตอย่างแท้จริง "อาการเจ็บหน้าอกอาจเป็นอาการหัวใจวายหรืออิจฉาริษยาอาการปวดท้องอาจเป็นไส้ติ่งอักเสบหรือเป็นแก๊สได้อาการปวดหัวอาจเป็นเส้นเลือดโป่งพองหรืออาการเมาค้างความท้าทายของยาคือการรักษาด้วยยาในโทนสีเทาและแทบจะไม่เป็นสีดำหรือสีขาวเป็นกุญแจสำคัญ คือถ้าคุณรู้สึกว่าชีวิตหรือสุขภาพของคุณมีความเสี่ยงให้ไปที่ห้องฉุกเฉิน "สแตนตันกล่าว

ไม่ใช่ทุกคนที่คิดว่าโปรแกรมของ Anthem ไม่อยู่ในฐานโดยสิ้นเชิง Lindsey Artola เป็นผู้เชี่ยวชาญด้านนโยบายสุขภาพที่มีSage Health Strategyซึ่งสนับสนุนการลงโทษบางประเภทสำหรับการใช้ ED โดยไม่จำเป็น "ห้องฉุกเฉินเป็นวิธีที่แพงที่สุดในการดูแลสุขภาพและด้วยการมีศูนย์ดูแลเร่งด่วนสายด่วนพยาบาลและทางเลือกอื่น ๆ จึงเป็นการใช้ทรัพยากรระบบสุขภาพที่ไม่ดีสำหรับคนทั่วไปในการใช้ ER เป็นหลัก สำนักงานดูแล "เธอส่งอีเมล "ฉันคิดว่าการลงโทษทางการเงินสำหรับการใช้ทรัพยากรระบบสุขภาพในทางที่ผิดไม่จำเป็นต้องเป็นความคิดที่ไม่ดีเสมอไป"

แล้วปัญหา“ การใช้ ER ในทางที่ผิด” นั้นแย่แค่ไหน สถิติแตกต่างกันไป การศึกษา 2017 ตีพิมพ์ในวารสารนานาชาติเพื่อคุณภาพในข้อมูลสุขภาพ Careusing 2005-2011 เข้าชม ER พบว่ามีเพียงร้อยละ 3.3 ของการเข้าชม ERก็หลีกเลี่ยงได้ในแนวเดียวกันกับปี 2015 CDC สถิติร้อยละในขณะเดียวกัน Truven Health Analytics ซึ่งใช้ข้อมูลการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากปี 2010 กล่าวว่า71 เปอร์เซ็นต์ของการเยี่ยมชม ERนั้นไม่จำเป็นและหลีกเลี่ยงได้ เห็นได้ชัดว่าคำว่า "หลีกเลี่ยงได้" มีความหมายแตกต่างกันไปสำหรับคนที่แตกต่างกัน

"ผู้บริโภคที่เชื่ออย่างมีเหตุผลว่าตนเองกำลังประสบกับภาวะทางการแพทย์ฉุกเฉินควรไปที่ห้องฉุกเฉินหรือโทร. 9-1-1 เสมอ" Gaines โฆษกของ Anthem กล่าว เธอชี้ให้เห็นว่าเพลงสรรเสริญพระบารมีจะครอบคลุมการเข้าชม ED ภายใต้เงื่อนไขบางประการเช่น:

มีการเพิ่มข้อยกเว้นเหล่านี้จำนวนมากในเดือนมกราคม 2018 หลังจากประชาชนคัดค้านนโยบายเดิม Gaines กล่าวเพิ่มเติมว่าปัจจุบันโครงการ ED ของ Anthem มีผลบังคับใช้ใน 5 รัฐ ได้แก่ มิสซูรีจอร์เจียโอไฮโอเคนตักกี้และอินเดียนาโดยไม่มีแผนปัจจุบันที่จะขยายการเข้าถึง

เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับการประกันสุขภาพใน " อย่าซื้อประกันสุขภาพนั้น: มาเป็นผู้บริโภคด้านการดูแลสุขภาพที่มีการศึกษา: คู่มือผู้บริโภคที่มีการประกันสุขภาพเพื่อการลดค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพ " โดย KR Woodfield เลือกชื่อเรื่องที่เกี่ยวข้องจากหนังสือที่เราคิดว่าคุณจะชอบ หากคุณเลือกซื้อเราจะได้รับส่วนหนึ่งจากการขาย

ตอนนี้เป็นสิ่งสำคัญ

การเรียกเก็บเงินที่ไม่คาดคิดเป็นหนึ่งในความประหลาดใจที่เลวร้ายที่สุด น่าเสียดายที่ "การเรียกเก็บเงินแบบแปลกใจ" เป็นผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยของการเยี่ยมชม ED เนื่องจากเป็นไปได้โดยสิ้นเชิงที่จะไปโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายต้องรับการรักษาโดยแพทย์ที่ไม่ได้เป็นเท่านั้น ในความเป็นจริงสิ่งนี้เกิดขึ้นประมาณ22 เปอร์เซ็นต์ของเวลาซึ่งนำไปสู่การเรียกเก็บเงินที่ค่อนข้างหนักและไม่คาดคิด