การตรวจสอบการใช้งาน

การตรวจสอบการใช้ประโยชน์เป็น โอกาสของบริษัท ประกันสุขภาพในการตรวจสอบคำขอการรักษาพยาบาล วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบคือเพื่อยืนยันว่าแผนดังกล่าวให้ความคุ้มครองสำหรับบริการทางการแพทย์ของคุณ นอกจากนี้ยังช่วยบริษัทลดต้นทุนและพิจารณาว่าการรักษาที่แนะนำนั้นเหมาะสมหรือไม่ การตรวจสอบการใช้ประโยชน์ยังเปิดโอกาสให้คุณยืนยันว่าแผนสุขภาพของคุณให้ความคุ้มครองที่เพียงพอสำหรับสภาพเฉพาะของคุณ หากบริษัทปฏิเสธความคุ้มครองอันเป็นผลจากการตรวจสอบการใช้งาน คุณสามารถอุทธรณ์คำตัดสินได้เสมอ

คำว่า " การจัดการการใช้ประโยชน์ " มักใช้แทนกันได้กับการทบทวนการใช้ประโยชน์ แม้ว่าทั้งสองจะเกี่ยวข้องกับการทบทวนการดูแลตามความจำเป็นทางการแพทย์ แต่การจัดการการใช้ประโยชน์มักจะหมายถึงการขออนุมัติความต้องการทางการแพทย์ในอนาคต ในขณะที่การทบทวนการใช้ประโยชน์หมายถึงการทบทวนการรักษาพยาบาลที่ผ่านมา ดังนั้น การจัดการการใช้ประโยชน์จึงเป็นกระบวนการขออนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการทางการแพทย์ คุณยังสามารถใช้เพื่อขออนุมัติการรักษาเพิ่มเติมในขณะที่คุณกำลังรับการรักษาพยาบาลได้ (การทบทวนพร้อมกัน) การพิจารณาการอุทธรณ์ยังอยู่ภายใต้การจัดการการใช้งาน

คำว่า "การทบทวนการใช้ประโยชน์" หมายถึงการทบทวนย้อนหลัง - การทบทวนการรักษาหรือบริการที่ได้รับการจัดการแล้วและการทบทวนไฟล์ทางการแพทย์เมื่อเปรียบเทียบกับแนวทางการรักษา ในกรณีหลังนี้ ข้อมูลที่ดึงมาได้ระหว่างการตรวจทานการใช้งานสามารถใช้เป็นส่วนหนึ่งของระบบที่สร้างแนวทางของบริษัทประกันสำหรับเงื่อนไขที่กำหนดได้ เมื่อสร้างเอกสารเหล่านี้ บริษัทประกันภัยไม่เพียงแต่ใช้ประสบการณ์ของผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังต้องทบทวนว่าแพทย์ห้องปฏิบัติการ และโรงพยาบาลจัดการกับการดูแลผู้ป่วยอย่างไร

ในบทความนี้ เราจะเจาะลึกลงไปในประเภทของการตรวจทานการใช้งานและการจัดการ และค้นหาว่าต้องทำอย่างไรหากรีวิวของคุณถูกปฏิเสธ เริ่มต้นด้วยการตรวจสอบการรับรองก่อน

การตรวจสอบการรับรองล่วงหน้า

การรับรองล่วงหน้าเป็นกระบวนการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับการรักษาที่พบในรายการการรับรองล่วงหน้าของกรมธรรม์ประกันภัยของคุณ ความยาวของรายการแตกต่างกันไปตามประเภทแผน แต่รายการส่วนใหญ่รวมถึงการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ฉุกเฉินการผ่าตัดผู้ป่วยนอก บริการพยาบาลและการฟื้นฟูสมรรถภาพที่มีทักษะ บริการดูแลที่บ้าน และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่บ้านบางรายการ การทบทวนและการอนุมัติเกี่ยวข้องกับการพิจารณาว่าบริการที่ร้องขอมีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่

แผนประกันส่วนใหญ่มีเกณฑ์หรือแนวทางการรักษาทางคลินิกที่กำหนดไว้ล่วงหน้าสำหรับเงื่อนไขที่กำหนด ดังนั้น เมื่อคุณส่งคำขอการรับรองล่วงหน้าไปยังบริษัทประกันภัย คณะกรรมการจะทบทวนแนวทางปฏิบัติเหล่านี้และพิจารณาว่าคุณมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์สำหรับการคุ้มครองการรับรองล่วงหน้าหรือไม่ หากจำเป็น คณะกรรมการอาจติดต่อผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณ ขั้นตอนทั่วไปสำหรับการรับรองก่อนกำหนดจะคล้ายคลึงกันในแผนการดูแลสุขภาพส่วนใหญ่

กระบวนการเริ่มต้นด้วยการรวบรวมข้อมูล รวมถึงอาการ การวินิจฉัย ผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการ และรายการบริการที่จำเป็น คณะกรรมการจะตรวจสอบเงื่อนไขของคุณ อาจเปรียบเทียบข้อมูลทางการแพทย์ของคุณกับเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ของแผนสุขภาพ หากคณะกรรมการปฏิเสธคำขอของคุณ คุณสามารถเริ่มกระบวนการอุทธรณ์ได้

ต่อไป เราจะพูดถึงบทวิจารณ์ที่เกิดขึ้นพร้อมกันและย้อนหลัง

เหมือนกับการตรวจสอบก่อนการรับรอง การทบทวนพร้อมกันจะใช้สำหรับการอนุมัติการรักษาหรือบริการที่จำเป็นทางการแพทย์ อย่างไรก็ตาม การทบทวนเกิดขึ้นพร้อมกันระหว่างการจัดการสภาพที่กำลังดำเนินอยู่ ไม่ว่าจะเป็นการ ดูแล ผู้ป่วยในหรือการดูแลผู้ป่วยนอกอย่างต่อเนื่อง จุดเน้นของการตรวจสอบพร้อมกันคือเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสมในเวลาที่เหมาะสมและคุ้มค่า

กระบวนการนี้เหมือนกับกระบวนการรับรองก่อน หลังจากที่คุณเริ่มการรักษาพยาบาล การรักษาใหม่ใดๆ ที่พบในรายการการอนุมัติล่วงหน้าของบริษัทประกัน จะถูกส่งไปยังบริษัทประกันภัยเพื่อขออนุมัติ ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลที่คุณได้รับพร้อมกับสถานะทางคลินิกในปัจจุบันของคุณและความคืบหน้าใด ๆ ที่คุณพบจะถูกรวบรวม เมื่อบริษัทประกันภัยหรือองค์กรตรวจสอบอิสระตรวจสอบข้อมูลแล้วแพทย์และผู้ให้บริการรายอื่นๆ จะได้รับแจ้งการตัดสินใจ

ส่วนสำคัญของการตรวจสอบพร้อมกันคือการประเมินความต้องการของผู้ป่วยหลังการรักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากการตรวจทานพร้อมกันจะใช้เพื่อลดระยะเวลาที่คุณใช้ในโรงพยาบาล การทบทวนพร้อมกันครั้งแรกมักจะกำหนดแผนการปลดประจำการ แผนนี้อาจรวมถึงการย้ายไปยังสถานพักฟื้น สถานพักฟื้น หรือสถานพยาบาล แม้ว่าแผนการปลดประจำการมักจะเปลี่ยนแปลงเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนหรือผลการทดสอบที่ผิดปกติ การกำหนดกรอบเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลแต่เนิ่นๆ ถือเป็นกุญแจสำคัญในการลดต้นทุนการประกันสุขภาพ

แล้วจะเกิดอะไรขึ้นถ้าคุณไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้า แต่ได้รับการดูแลทางการแพทย์อยู่แล้ว? นั่นคือที่มาของบทวิจารณ์ย้อนหลัง

ทบทวนย้อนหลังเกี่ยวข้องกับการทบทวนเวชระเบียนหลังการรักษาพยาบาลของคุณ บริษัทประกันภัยสามารถใช้ผลลัพธ์เพื่ออนุมัติหรือปฏิเสธความคุ้มครองที่คุณได้รับแล้ว และข้อมูลยังสามารถใช้ในการทบทวนหลักเกณฑ์และเกณฑ์ความครอบคลุมของบริษัทประกันภัยสำหรับเงื่อนไขเฉพาะ บริษัทประกันภัยจะตรวจสอบบันทึกของคุณเพื่อหาหลักฐานของการดูแลสุขภาพที่มีต้นทุนต่ำที่เหมาะสม จากนั้นจะเปรียบเทียบบันทึกของคุณกับข้อมูลของผู้ป่วยรายอื่นที่มีอาการเดียวกัน จากนั้นจะทบทวนและอาจแก้ไขแนวทางและเกณฑ์การรักษาเพื่อให้แน่ใจว่าการดูแลที่ให้มานั้นเพียงพอและเป็นปัจจุบันทางการแพทย์สำหรับสภาพ การทบทวนย้อนหลังประเภทแรกนี้สามารถดำเนินการโดยบริษัทประกันสุขภาพ องค์กรตรวจสอบอิสระ หรือโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องในการรักษา

หน้าที่อื่นของการทบทวนย้อนหลังคือการอนุมัติการรักษาที่ปกติต้องมีการรับรองล่วงหน้า แต่ทำโดยไม่ได้รับการอนุมัติ กรณีนี้อาจเกิดขึ้นได้หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองและไม่สามารถรับการรับรองล่วงหน้าได้ บริการฉุกเฉินเช่นการผ่าตัดอาจมีสิทธิ์ได้รับการตรวจสอบประเภทนี้ การตรวจสอบจะเกิดขึ้นก่อนที่จะชำระเงินให้กับผู้ให้บริการหรือโรงพยาบาล ดังนั้น โรงพยาบาลหรือผู้ให้บริการส่วนใหญ่จึงมีส่วนร่วมอย่างแข็งขันในกระบวนการทบทวนโดยจัดเตรียมเอกสารทางคลินิกที่สนับสนุนการตัดสินใจในการรักษา

จะเกิดอะไรขึ้นเมื่อการตรวจสอบการใช้งานถูกปฏิเสธ? เราจะอธิบายขั้นตอนการอุทธรณ์ในหัวข้อถัดไป

ทำให้มันยุติธรรม: มาตรฐานของรัฐสำหรับคำวิจารณ์

ในการประมวลผลการรับรองล่วงหน้าและการทบทวนพร้อมกัน บริษัทด้านการดูแลสุขภาพต้องปฏิบัติตามมาตรฐานที่กำหนดโดยสภานิติบัญญัติแห่งรัฐ มาตรฐานเหล่านี้มีมากมาย แต่รัฐส่วนใหญ่มีดังต่อไปนี้:

• ข้อมูลผู้ป่วยควรจำกัดเฉพาะที่จำเป็นสำหรับการตรวจสอบที่ดำเนินการ
• การตัดสินใจจะต้องทำในเวลาที่เหมาะสม
• ทุกฝ่ายต้องได้รับแจ้งการตัดสินใจทบทวน
• เกณฑ์ที่ใช้ในการพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์ต้องมีความชัดเจน
• ต้องมีการกำหนดกระบวนการอุทธรณ์
• เจ้าหน้าที่ตรวจสอบควรได้รับการรับรองอย่างเหมาะสม

กระบวนการอุทธรณ์จะเริ่มขึ้นหลังจากที่ บริษัท ประกันของคุณแจ้ง "คำวินิจฉัยที่ไม่พึงประสงค์" ให้คุณ จดหมายนี้ต้องมาภายในสามวันของการตรวจสอบการใช้งานครั้งแรก และต้องระบุเหตุผลที่คำขอของคุณถูกปฏิเสธ ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการอุทธรณ์การปฏิเสธนี้ และข้อมูลเกี่ยวกับวิธีรับเกณฑ์การตรวจพิจารณาทางคลินิกของบริษัท เมื่อคุณได้รับจดหมายฉบับนี้แล้ว คุณสามารถเลือกยื่นอุทธรณ์ได้

ขั้นตอนแรกอาจชัดเจน โทรหาบริษัทประกันเพื่อแจ้งว่าต้องการยื่นอุทธรณ์ หากคุณฝากข้อความพร้อมข้อมูลนี้ บริษัทประกันภัยจะต้องโทรกลับภายในหนึ่งวันทำการ ณ จุดนี้ คุณสามารถเลือกการตรวจสอบการอุทธรณ์แบบเร่งด่วนหรือแบบมาตรฐานได้ โดยปกติ คุณต้องการการตรวจสอบโดยด่วนเมื่อจำเป็นต้องได้รับความคุ้มครองทางการแพทย์ที่ถูกปฏิเสธในทันที เลือกการตรวจทานมาตรฐานหากคุณไม่ต้องการความคุ้มครองในทันที หรือหากการตรวจทานเร่งด่วนถูกปฏิเสธ

เมื่อการอุทธรณ์เริ่มต้นขึ้น คุณหรือผู้ให้บริการของคุณอาจต้องให้ข้อมูลทางการแพทย์เพิ่มเติมแก่บริษัทประกันภัย ข้อมูลนี้ควรได้รับการตรวจสอบโดยบริษัทประกันภัยหรือว่าจ้างองค์กรตรวจสอบการใช้งานภายนอก ตัวแทนตรวจสอบการใช้งานที่ได้รับอนุญาตและลงทะเบียน (โดยปกติคือแพทย์หรือผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ) ซึ่งทราบเกี่ยวกับสภาพเฉพาะของคุณต้องทำการตัดสินใจนี้

หลังจากที่คุณส่งข้อมูลที่ร้องขอทั้งหมดแล้ว บริษัทประกันภัยจะต้องตอบกลับการอุทธรณ์ของคุณภายในกรอบเวลาที่กำหนด สำหรับการอุทธรณ์เร่งด่วน คุณควรได้รับการตัดสินภายในสองวันทำการ ด้วยการอุทธรณ์มาตรฐาน การตัดสินใจควรจะออกภายใน 60 วัน กรอบเวลาเหล่านี้สามารถพิสูจน์ได้ว่ามีความสำคัญอย่างยิ่ง -- หากแผนของคุณไม่ตอบสนองภายในเส้นเวลาที่กำหนด การปฏิเสธความคุ้มครองในขั้นต้นจะถูกยกเลิกโดยอัตโนมัติ และบริษัทประกันภัยของคุณต้องชำระค่าบริการ ดังนั้น อย่าลืมติดตามสิ่งที่คุณส่งและเวลาที่ส่ง

หากการอุทธรณ์ของคุณถูกปฏิเสธ บริษัทประกันภัยของคุณจะต้องส่งจดหมาย เอกสารนี้ควรระบุเหตุผลเฉพาะสำหรับการปฏิเสธ พร้อมด้วยคำอธิบายทางการแพทย์ที่จำเป็น นอกจากนี้ยังควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการรับสำเนาเกณฑ์การตรวจทางคลินิกของบริษัทประกัน สุดท้ายนี้ ขึ้นอยู่กับกฎหมายของรัฐของคุณ จดหมายอาจมีข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการอุทธรณ์ภายนอกที่เกี่ยวข้องกับผู้มีอำนาจตัดสินใจที่เป็นบุคคลที่สาม ซึ่งมักจะเป็นองค์กรตรวจสอบอิสระ

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการตรวจสอบการใช้งาน โปรดดูที่ลิงก์ในหน้าถัดไป

องค์กรตรวจสอบอิสระคืออะไร?

องค์กรตรวจสอบอิสระ (IROs) ทบทวนหัวข้อทางการแพทย์จำนวนหนึ่ง เช่น บทวิจารณ์ของผู้ปฏิบัติงานและการทบทวนการรักษาเชิงทดลอง มักใช้ในการทบทวนการใช้งาน โดยทำหน้าที่เป็นผู้บรรเทาผลกระทบบุคคลที่สามระหว่างบริษัทประกันสุขภาพและผู้ป่วย บริษัทประกันสุขภาพสามารถใช้ IRO เพื่อกำหนดแนวทางและเกณฑ์การรักษาได้ และยังสามารถนำเข้ามาได้เมื่อการอุทธรณ์การตรวจสอบการใช้ประโยชน์ที่ไม่พึงประสงค์ถูกปฏิเสธ ในบทบาทนี้ พวกเขาทำหน้าที่เป็นทั้งผู้สนับสนุนผู้ป่วยและผู้สนับสนุนด้านการดูแลสุขภาพที่คุ้มค่าใช้จ่าย ซึ่งให้บริการเพื่อประโยชน์สูงสุดของบริษัทประกันสุขภาพ

บทความที่เกี่ยวข้อง

ลิงค์ที่ยอดเยี่ยมเพิ่มเติม