ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม

คำว่า "สมเหตุสมผล ปกติ และตามธรรมเนียม" หมายถึงค่าธรรมเนียมที่ ผู้ให้บริการ ประกันสุขภาพ ของคุณเรียกเก็บ สำหรับบริการทางการแพทย์ที่กำหนด ค่าบริการจะถือว่าสมเหตุสมผล ปกติและเป็นธรรมเนียม หากตรงกับค่าใช้จ่ายทั่วไปของบริการนั้นๆ ภายในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ของคุณ ซึ่งคำนวณโดยบริษัทประกันภัยของคุณ จากนั้นบริษัทประกันภัยจะใช้ข้อมูลนี้ในการพิจารณาว่ายินดีจ่ายเท่าไรสำหรับบริการหนึ่งๆ ในพื้นที่ของคุณ ซึ่งหมายความว่าหากแพทย์ ของคุณ เรียกเก็บเงินเกินกว่าค่าบริการที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม คุณอาจต้องชำระเงินส่วนที่เหลือ

คำอธิบายนี้อาจทำให้คุณมีคำถามมากมาย ค่าใช้จ่ายเหล่านี้ถูกกำหนดอย่างไร? คุณจะทราบได้อย่างไรว่าค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมของบริษัทประกันภัยของคุณคืออะไร? แผนประกันแบบใดที่คุณสามารถหาค่าใช้จ่ายประเภทนี้ได้? และสุดท้าย คุณมีทางเลือกอย่างไรเมื่อคุณถูกเรียกเก็บเงินเกินกว่าค่าบริการที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมเหล่านี้

คำถามทั้งหมดเหล่านี้จะได้รับคำตอบในบทความนี้ อันดับแรก มาดูว่าการเรียกเก็บเงินนั้นสมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมปฏิบัติอย่างไรตั้งแต่แรก

สารบัญ

1. การเรียกเก็บเงินนั้นสมเหตุสมผลหรือจารีตประเพณีอย่างไร
2. ค่าธรรมเนียมตามธรรมเนียมในแผนประกันภัย
3. ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า

เพื่อให้ถือว่าสมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม ค่าใช้จ่ายจะต้องสอดคล้องกับค่าใช้จ่ายเฉลี่ยของกระบวนการทางการแพทย์เดียวกันทั่วทั้งชุมชนทางการแพทย์เฉพาะของคุณ ชุมชนนี้รวมถึงแพทย์โรงพยาบาล ห้องปฏิบัติการ และผู้ให้บริการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลของคุณ

แตกต่างจากแง่มุมอื่นๆ ของการประกันสุขภาพมีข้อบังคับน้อยมากสำหรับบริษัทประกันภัยในการพิจารณาสิ่งที่พวกเขาพิจารณาว่าสมเหตุสมผลหรือเป็นธรรมเนียมปฏิบัติ อันที่จริง มีเพียงไม่กี่รัฐเท่านั้นที่นิยามคำว่า "สมเหตุสมผล ปกติ และตามธรรมเนียม" และแม้แต่น้อยก็มีกฎระเบียบเกี่ยวกับวิธีการที่ใช้ในการพิจารณาค่าใช้จ่ายเหล่านี้ บริษัทประกันภัยบางแห่งใช้สถิติที่พบในการศึกษาระดับชาติในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ของคุณเพื่อกำหนดค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม การศึกษาเหล่านี้รวมถึงค่าธรรมเนียมที่เรียกเก็บโดยผู้ให้บริการทางการแพทย์ เช่น แพทย์และโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี บริษัทประกันภัยจะกำหนดค่าใช้จ่ายเหล่านี้โดยใช้ข้อมูลที่รวบรวมเองและควบคุมโดยไม่มีใคร

ไม่ว่าพวกเขาจะรวบรวมข้อมูลด้วยวิธีใด บริษัทประกันภัยก็จะทำแผนภูมิสถิติจากพื้นที่ที่กำหนด เพื่อให้ได้แนวคิดเกี่ยวกับช่วงที่เหมาะสมสำหรับค่าธรรมเนียมสำหรับบริการต่างๆ การพิจารณาทั่วไปของค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมคือค่าบริการที่อยู่ในช่วง 80 เปอร์เซ็นต์ของผู้ให้บริการทั้งหมดในพื้นที่ที่กำหนด ตัวอย่างเช่น หากแพทย์ของคุณเรียกเก็บค่าธรรมเนียมสำหรับขั้นตอนที่สูงกว่าค่าบริการ 80 เปอร์เซ็นต์ของผู้ให้บริการในภูมิภาคนั้น คุณจะต้องจ่ายส่วนต่างระหว่างใบเรียกเก็บเงินของแพทย์และจำนวนเงินที่บริษัทประกันภัยยินดีจ่าย

และในขณะที่คำจำกัดความของข้อกำหนดอาจพบได้ง่ายในนโยบายของคุณ แต่วิธีการที่แท้จริงในการกำหนดค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม ควบคู่ไปกับเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายนี้ที่พวกเขาจะจ่าย มักจะไม่รวมอยู่ด้วย ตามกฎหมาย บริษัทประกันภัยต้องบอกคุณว่าพวกเขากำหนดค่าใช้จ่ายอย่างไรและคิดค่าบริการเท่าใดสำหรับบริการหนึ่งๆ แม้ว่าจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ แต่หลายรัฐต้องการให้บริษัทประกันภัยปฏิบัติตามคำขอนี้ภายใน 30 วัน คำถามดีๆ ที่ควรถามบริษัทประกันของคุณคือความถี่ที่พวกเขาอัปเดตค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม พื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่แน่นอนซึ่งรวมอยู่ในการกำหนดค่าใช้จ่ายของคุณ และคำอธิบายทั่วไปเกี่ยวกับวิธีการกำหนดค่าใช้จ่ายเหล่านี้

ไม่พบการใช้ค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมในแผนประกันทั้งหมด โดยทั่วไป ค่าธรรมเนียมเหล่านี้จะใช้กับแผนค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ เช่นเดียวกับ การ เข้าชมนอกเครือข่าย ในแผน PPOและ POS

ในแผนค่าธรรมเนียมสำหรับบริการหรือแผนประกันการชดใช้ค่าเสียหาย คุณมีอิสระในการเลือกแพทย์หรือโรงพยาบาลที่คุณต้องการใช้ แต่บริษัทประกันจะจ่ายเพียงเปอร์เซ็นต์หนึ่งของบิลเท่านั้น ในแผนเหล่านี้ บริษัทประกันภัยมักจะจ่ายร้อยละ 80 ของค่าบริการทางการแพทย์ตามสมควรและตามธรรมเนียม ดังนั้น คุณจะต้องจ่ายเพิ่มอีก 20 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายเหล่านี้ จำนวนนี้เรียกว่าcoinsurance อย่างไรก็ตาม หากมีความคลาดเคลื่อนระหว่างสิ่งที่ผู้ให้บริการของคุณเรียกเก็บกับแผนการประกันของคุณยินดีจ่าย คุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม

ตัวอย่างเช่น หากแพทย์ของคุณเรียกเก็บเงิน 125 ดอลลาร์ โดยที่ค่าใช้จ่ายตามสมควรและตามธรรมเนียมของบริษัทประกันภัยคือ 100 ดอลลาร์ บริษัทประกันภัยจะจ่ายเพียง 80 เปอร์เซ็นต์ของ 100 ดอลลาร์หรือ 80 ดอลลาร์ ดังนั้น คุณจะต้องรับผิดชอบส่วนที่เหลืออีก 20 เปอร์เซ็นต์ของใบเรียกเก็บเงิน นอกเหนือจากยอดคงเหลือที่สูงกว่าค่าธรรมเนียมปกติ หรือรวม $45 ในตัวอย่างนี้

สำหรับแผนบริการ ณ จุดให้บริการ (POS) และแผนองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) ค่าบริการที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมจะไม่ส่งผลต่อใบเรียกเก็บเงินของคุณหากคุณอยู่ภายในเครือข่ายของแผน เมื่ออยู่ในเครือข่าย คุณมักจะต้องรับผิดชอบเฉพาะการจ่ายร่วมเท่านั้น และขึ้นอยู่กับบริการที่หัก มิฉะนั้น บริษัทประกันภัยตกลงที่จะชำระ 100 เปอร์เซ็นต์ของบิลของผู้ให้บริการ บริษัทประกันภัยเต็มใจที่จะทำเช่นนี้เพราะเมื่อผู้ให้บริการอยู่ในเครือข่ายของบริษัทประกันภัย เขาหรือเธอตกลงที่จะกำหนดค่าธรรมเนียมสำหรับบริการนั้นๆ ดังนั้น บริษัทประกันภัยจึงรู้ว่าบริการของคุณมีค่าใช้จ่ายเท่าใด และไม่จำเป็นต้องคิดค่าธรรมเนียมตามสมควรและตามธรรมเนียม

However, once you go out of an insurance company's network, this arrangement is canceled. Therefore, in order to avoid paying high fees and to keep their overall costs in order, insurance plans will apply reasonable and customary charges to a given medical services you receive out-of-network. Normally, the percentage paid by the insurance company for an out-of-network fee is 80 percent of the reasonable and customary charge. In addition, before you can enjoy an out-of-network benefit, your deductible usually needs to be met, no matter what the service.

If you want to avoid getting stuck with an unreasonable or noncustomary charge, you may have to make a few calls, namely:

There's one advantage found in PPO or POS services that isn't found in fee-for-service plans. Both of these plans have what's known as an out-of-pocket expense cap. This cap is the amount you need to pay out-of-pocket for certain medical services or treatments before the insurance company pays for 100 percent of the reasonable and customary fee. These caps are useful when you decide to go outside of the network. For example, if you have met the deductible for your PPO plan, the insurance company will begin paying 80 percent of the reasonable and customary charges of your out-of-network doctor's bills with you paying the remaining 20 percent. Once the out-of-pocket expense cap is reached, the insurance company will then pay 100 percent of the reasonable or customary fee of a provider. It's also important to note that only certain health care items can go toward your out-of-pocket expense cap. To learn more about out-of-pocket expenses, click here .

For more information on reasonable and customary charges, health insurance and related topics, check out the links on the next page.

How to Appeal a Reasonable and Customary Charge

Get an Excuse from Your Doctor

Because insurance companies are aware that not all procedures go as smoothly as possible, a letter from your doctor explaining why he or she had to charge a fee above the reasonable and customary charges may convince the insurance company to pay said fee. The doctor should include any medical records and operative reports that may be pertinent to your case.

Do Some Research

If the insurance company continues to claim that their reasonable and customary fees are in line with those found in your community, start making some calls. Call other doctors within the same specialty as yours and ask what they're charging for the same service you just received. Be sure to be as specific as possible and include any complications your doctor may have incurred. If you find that your doctor's fees are standard for your area, present the new information to the insurance company to see if an adjustment can be made to your bill.

Call for Help

If you aren't making any progress with your insurance company, call your state's division of insurance. While they can't force an insurance company to pay any benefits, they may be helpful in persuading your insurance company into reviewing your claim for a possible adjustment.

Related Articles

More Great Links

Sources