วิธีการทำงานของเครือข่ายผู้ให้บริการ

ก่อนยุคของ แผน ประกันสุขภาพที่มีการจัดการดูแลคนส่วนใหญ่มีแผนค่าบริการหรือประกันค่าสินไหมทดแทน แผนประเภทนี้ให้อิสระแก่คุณในการไปพบแพทย์ ที่ คุณต้องการ อย่างไรก็ตาม แผนประกันสุขภาพในปัจจุบันถูกครอบงำโดยรูปแบบการดูแลที่ได้รับการจัดการซึ่งพบในแผน HMO, PPO และ POS ในแผนเหล่านี้ บริษัทประกันภัยจะสร้างรายชื่อแพทย์และสิ่งอำนวยความสะดวกทั้งหมดให้คุณเลือก รายชื่อนี้เรียกว่าเครือข่ายผู้ให้บริการซึ่งประกอบไปด้วยแพทย์ โรงพยาบาล และผู้ให้บริการอื่นๆ ที่ให้บริการดูแลสุขภาพแก่สมาชิกของแผนประกันสุขภาพนั้น

ดังนั้นเครือข่ายผู้ให้บริการเหล่านี้สร้างขึ้นอย่างไร?

เพื่อให้สามารถแข่งขันได้ แผนประกันสุขภาพจะต้องมีรายชื่อผู้ให้บริการและโรงพยาบาลภายในเครือข่ายที่หลากหลายพอสมควร เช่นเดียวกับแพทย์และโรงพยาบาล ซึ่งมักอาศัยการรวมไว้ในแผนสำคัญเพื่อเปิดประตูให้พวกเขา ในการเป็นส่วนหนึ่งของเครือข่าย ผู้ให้บริการต้องมีสัญญากับบริษัทประกันสุขภาพ ข้อตกลงนี้มักจะทำให้แพทย์และผู้ให้บริการรายอื่นมีผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง และเสนอบริการของบริษัทประกันสุขภาพในอัตราที่ลดลง ด้วยเหตุนี้ แผนการดูแลที่ได้รับการจัดการมักจะมีราคาไม่แพงกว่าแผนค่าบริการ แต่กำหนดข้อจำกัดในเสรีภาพในการเลือกผู้ให้บริการทางการแพทย์ของคุณเอง

บริษัทประกันสุขภาพมักจะกำหนดว่าใครทำสัญญาด้วยโดยพิจารณาจากส่วนลดของผู้ให้บริการและความพร้อมให้บริการของผู้ให้บริการแก่ลูกค้าของบริษัท อย่างไรก็ตาม แผนส่วนใหญ่จะพิจารณาข้อมูลประจำตัวอื่นๆ เพื่อรวมไว้ในเครือข่าย รวมถึงภูมิหลังทางการศึกษาของผู้ให้บริการและการรับรองของคณะกรรมการ

เมื่อผู้ให้บริการรวมอยู่ในเครือข่ายแล้ว พวกเขาตกลงที่จะปฏิบัติตามกฎของแผน เราจะพูดถึงกฎของเครือข่ายสำหรับแผนการดูแลที่มีการจัดการที่เฉพาะเจาะจงในหัวข้อถัดไป

­

แผนHMO (องค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ) เสนอการดูแลสุขภาพด้วยการจ่ายร่วม ต่ำ และมักจะไม่มีการหักลดหย่อนหรือประกันเหรียญ คุณต้องอยู่ภายในเครือข่าย HMO ของคุณเพื่อรับการดูแลสุขภาพต้นทุนต่ำนี้ จากเครือข่ายนี้ คุณต้องเลือกแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) ที่ช่วยประสานงานการดูแลของคุณโดยใช้ผู้ให้บริการรายอื่นในเครือข่าย หากคุณได้รับการดูแลด้านสุขภาพจากผู้ให้บริการภายนอกเครือข่าย แผนบริการจะไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่าย กฎพื้นฐานคืออยู่ในเครือข่าย และทั้งคุณและผู้ให้บริการของคุณต้องปฏิบัติตาม

แม้ว่าคุณจะมีอิสระน้อยลงในการเลือกผู้ให้บริการของคุณในแผน HMO ค่าธรรมเนียมการดูแลสุขภาพของคุณมักจะต่ำกว่าในแผนการดูแลที่ได้รับการจัดการอื่นๆ นี่เป็นเพราะ HMOs เสนอกลุ่มผู้มีโอกาสเป็นลูกค้าจำนวนมากแก่ผู้ให้บริการที่ไม่สามารถออกไปนอกเครือข่ายเพื่อรับการดูแล ซึ่งหมายความว่าผู้ให้บริการ HMO สามารถให้ส่วนลดที่มากขึ้นได้

เครือข่าย PPO (องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ) ถูกสร้างขึ้นในลักษณะเดียวกัน อย่างไรก็ตาม แผน PPO ยังเสนอตัวเลือกให้คุณเยี่ยมชมผู้ให้บริการนอกเครือข่าย กฎสำหรับผู้ป่วยและแพทย์คือพยายามอยู่ในเครือข่าย แต่กฎข้อนี้สามารถหักได้หากคุณหรือแพทย์ ของคุณรู้สึกว่าการดูแลที่ดีที่สุดของคุณจะถูกพบนอกเครือข่าย ข้อเสียคือ หากคุณเลือกที่จะออกนอกเครือข่ายของผู้ให้บริการ ค่าใช้จ่ายของคุณ (เช่น การจ่ายร่วม การหักลดหย่อน และเงินประกันเหรียญ) อาจจะสูงกว่าถ้าคุณอยู่ในเครือข่าย อันที่จริง ขึ้นอยู่กับแผนของคุณ การชำระเงินแบบหักลดหย่อนและเงินประกันอาจถูกยกเว้น หากคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย ตัวอย่างเช่น หากคุณพบผู้ให้บริการในเครือข่ายเพื่อทำกิจวัตรจริง แผนของคุณสามารถจ่าย 100 เปอร์เซ็นต์ของใบเรียกเก็บเงินได้ก่อนที่จะถึงค่าหักลดหย่อนของคุณ ซึ่งหมายความว่าคุณต้องรับผิดชอบเฉพาะการจ่ายร่วมเท่านั้น แต่ถ้าคุณเห็นผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสำหรับกิจวัตรเดียวกันทางกายภาพ แผนของคุณอาจครอบคลุมเพียง 80 เปอร์เซ็นต์ของใบเรียกเก็บเงิน และนั่นคือหลังจากที่คุณได้หักลดหย่อนของคุณแล้ว

การจัดเรียงตามรายชื่อผู้ให้บริการจำนวนมากในไดเรกทอรีแผนของคุณอาจเป็นงานที่น่ากลัว พวกเราส่วนใหญ่ที่มีแผนการดูแลที่มีการจัดการต้องการเลือกผู้ให้บริการในเครือข่าย แต่คุณจะเลือกผู้ให้บริการที่เหมาะสมกับคุณได้อย่างไร

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับเครือข่ายผู้ให้บริการ โปรดดูลิงก์ในหน้าถัดไป

บทความที่เกี่ยวข้อง

ลิงค์ที่ยอดเยี่ยมเพิ่มเติม