So funktioniert das DSM

Vor den 1970er Jahren galt Homosexualität oft als psychische Erkrankung . Tatsächlich klassifizierte die American Psychiatric Association (APA) sie in ihrem ersten Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), das 1952 veröffentlicht wurde, als solches. Dies war zu dieser Zeit keine umstrittene Position – sie hielt sich an die vorherrschenden Normen. Aber dann begannen schwule Aktivisten, auf den Jahresversammlungen der APA zu protestieren und präsentierten wissenschaftliche Beweise, die dieser Ansicht widersprachen.

1973 wurde darüber abgestimmt und die Mehrheit (58 Prozent) der APA-Mitglieder stimmte zu, dass Homosexualität nicht länger als psychische Störung betrachtet werden sollte [Quelle: Group for the Advancement of Psychiatry ]. Diese Änderung war ein großer Schritt für die Rechte von Homosexuellen und trug dazu bei, das gesellschaftliche Denken über Homosexualität zu ändern. Es demonstrierte auch die Macht des DSM, des Diagnosehandbuchs der APA, auf die öffentliche Meinung.

Jetzt in der fünften Auflage und bekannt als DSM-5 (dies ist die erste Auflage ohne römische Ziffer), bietet die Publikation keine Behandlungs- oder Medikamentenempfehlungen für die 157 auf ihren Seiten beschriebenen Erkrankungen. Es wurde vielmehr entwickelt, um medizinisches Fachpersonal zu helfen, psychische Störungen besser zu erkennen und zu diagnostizieren, wie z. Das Handbuch bietet auch für jedes Problem einheitliche Diagnosecodes, die zur Erleichterung der Abrechnung und Datenerfassung verwendet werden [Quelle: APA ]. Wenn eine Erkrankung nicht im DSM aufgeführt ist, zahlen US-Krankenversicherungen oft keine Behandlung dafür.

Das Handbuch wird hauptsächlich in den Vereinigten Staaten verwendet, wobei sich ein Großteil des Rests der Gesundheitsberufe der Welt stattdessen an die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wendet , die alle Krankheiten abdeckt, nicht nur solche psychiatrischer Natur. APA ermutigt medizinisches Fachpersonal, DSM-5 und ICD als „Begleitpublikationen“ zu betrachten, die aufeinander abgestimmt sind.

Also, wie hat es angefangen? Das DSM wurde als Reaktion auf einen offensichtlichen Bedarf an Klassifikationssystemen für psychische Erkrankungen entwickelt. Die US-Volkszählung von 1840 machte kleine Schritte in Richtung der späteren Entwicklung des Handbuchs, als sie ihrer Erhebung Vorfälle von "Idiotie/Wahnsinn" hinzufügte. Dies war möglicherweise der erste Versuch, statistische Informationen über psychische Erkrankungen zu sammeln, und daher eine ziemlich große Sache. Im Jahr 1880 konkretisierte die Volkszählung die Kategorien der psychischen Gesundheit um Themen wie Demenz, Melancholie, Epilepsie und Manie [Quelle: APA ].

Die psychiatrischen Einrichtungen der Vergangenheit waren der Stoff für Horrorfilme, ein Schicksal, das manchmal schlimmer ist als der Tod für diejenigen, die hinter ihren Mauern gelandet sind. Noch vor einem Jahrhundert wurden Menschen für relativ häufige, heute behandelbare Probleme wie bipolare Störungen institutionalisiert [Quelle: Mental Health America ]. Glücklicherweise haben die Erkennung, Behandlung und Diagnose von psychischen Erkrankungen, obwohl sie noch lange nicht perfekt sind, einen langen Weg zurückgelegt. Einer der Maßnahmen, denen die Verbesserung der Versorgungsqualität zugeschrieben wird, war die Entwicklung des DSM.

1917 entwickelten die American Medico-Psychological Association (der Vorläufer der APA) und die National Commission on Mental Hygiene einen vom Census Bureau angenommenen Plan zur Erhebung einheitlicher Gesundheitsstatistiken in psychiatrischen Krankenhäusern. Und 1921 begann die APA, psychiatrische Klassifikationen für verschiedene schwere psychiatrische Störungen zu entwickeln. Nach dem Zweiten Weltkrieg verwendete die APA ein größeres Klassifizierungssystem, das von der US-Armee entwickelt wurde, als sie Veteranen behandelte, um das erste DSM zu entwickeln [Quelle: APA] .

1. Der DSM-Klassifizierungsprozess
2. Änderungen von DSM-IV zu DSM-5
3. Die Hinzufügung von Abschnitt III
4. Kontroversen und Umkehrungen mit dem DSM

Die erste offizielle Version des DSM wurde 1952 veröffentlicht, die neueste Version – DSM-5 – wurde 2013 veröffentlicht [Quellen: Kawa und Giordano , APA ]. Jedes Update war das Ergebnis jahrelanger Treffen der DSM-5 Task Force, Diskussionen in Arbeitsgruppen und Beiträgen vieler psychiatrischer Experten auf der ganzen Welt. Heute enthält das Handbuch ein Trio von Komponenten für jede Störung:

Die diagnostische Klassifikation enthält die Liste der amtlich anerkannten psychischen Störungen . Allen Diagnosen wird ein Diagnosecode (ermittelt aus dem ICD der Weltgesundheitsorganisation) zugewiesen, der bei der Datenerfassung sowie bei der Vereinfachung des Abrechnungsprozesses für Leistungserbringer und medizinische Einrichtungen hilfreich ist.

Für jede Störung stehen auch diagnostische Kriterien zur Verfügung. Das Kriterium listet Symptome einschließlich ihrer Dauer auf, die vorhanden sein müssen, um eine bestimmte Diagnose zu erhalten. Es gibt auch eine Litanei anderer Erkrankungen und Symptome, die zuerst ausgeschlossen werden sollten.

Der beschreibende Text für jede Störung enthält Informationen über Prävalenz, Entwicklung und Verlauf, Risiko- und Prognosefaktoren sowie andere relevante Informationen.

Es ist keine leichte Aufgabe, dem DSM eine psychische Erkrankung hinzuzufügen. Tatsächlich unterschied sich DSM-IV nicht allzu sehr von DSM-5, aber die Änderungen, die den Schnitt bewirkten, wurden von einigen der führenden Köpfe der Psychiatrie gründlich überprüft und diskutiert . DSM-IV wurde 1994 veröffentlicht, daher musste die DSM-5 Task Force alle seither veröffentlichten wissenschaftlichen Studien zu psychiatrischen Störungen überprüfen. Denken Sie daran, dass DSM-5 erst 2013 veröffentlicht wurde, also sind das fast 20 Jahre Forschung.

Im Anschluss an die umfassende Überprüfung wurden Vorschläge zur Änderung bestehender Diagnosen unterbreitet, die eine intensive Diskussion und Debatte zwischen den Ausschussmitgliedern sowie Beiträge externer Experten erforderten. Alle Vorschläge wurden von der Task Force geprüft sowie von zwei zusätzlichen Ausschüssen, die für eine unabhängigere Stellungnahme eingesetzt wurden, dem Wissenschaftlichen Überprüfungsausschuss und einem Ausschuss für klinische und öffentliche Gesundheit [Quelle: APA ].

Neue Bearbeitungsänderungen haben den Prozess jedoch rationalisiert. Anstatt jahrzehntelang zwischen Problemen zu warten, können Experten jetzt Änderungen online einreichen , um das Handbuch aktueller und aktueller zu gestalten. Nach Genehmigung durch das APA-Kuratorium werden Kliniker und andere DSM-Benutzer über die Änderung informiert, damit sie in Echtzeit Diagnoseänderungen vornehmen können.

„Das war ein großer Fortschritt“, sagt Dr. Philip Wang, Direktor der Forschungsabteilung der APA, die das DSM betreut. Er sagt, diese Änderung habe DSM-5 effektiv in eine Art "lebendes Dokument" verwandelt. "Sagen wir, es gibt genügend wissenschaftliche Beweise und sagen wir, es gibt eine gültige Änderung. 15 oder 20 Jahre warten zu müssen, bis Kliniker und Patienten von dieser Änderung profitieren, ist unvernünftig", fügt er hinzu.

Sobald eine Änderung vorgenommen wurde, können Benutzer in der Online-Version mit der Maus darüber fahren, um die relevanten Details, das vorherige Material und die unterstützenden wissenschaftlichen Beweise zu erfahren, die die Bearbeitung inspiriert haben. "Es ist völlig transparent, kontinuierlich und am Ende des Tages hoffentlich gut für Kliniker und Patienten", sagt Wang.

Eine der Hauptüberholungen zwischen DSM-IV und DSM-5 wurde durchgeführt, um das Problem der übermäßigen Komorbidität zu lösen, wenn bei einem Patienten zwei oder mehr Erkrankungen diagnostiziert werden. Mit DSM-IV und früheren Versionen war viel davon passiert. "Wenn bei jemandem eine Erkrankung diagnostiziert wurde, wurde wahrscheinlich auch eine zweite Erkrankung diagnostiziert", erklärt Wang. „Viele Patienten würden zwischen Kategorien fallen, und es wurde häufig eine Kategorie namens ‚nicht anders spezifiziert‘ [NOS] verwendet. Wenn Sie diese Art von Komorbidität und diese Art der Verwendung von NOS haben, bedeutet dies, dass die Kategorien funktionieren für Patienten und Kliniker nicht ganz."

Um dieses Problem anzugehen, über das Kliniker viele Jahre zuvor berichtet hatten, kombinierte das DSM-5 fast 30 Störungen und reduzierte effektiv Diagnosen, Komorbidität und nicht hilfreiche NOS. Laut Wang wurden zwei Diagnosen vollständig eliminiert und 15 hinzugefügt.

Die wohl bekannteste Diagnose, die entfernt wurde, war das Asperger-Syndrom , das heute unter die Diagnose Autismus- Spektrum-Störung ( ASS ) eingeordnet wird . Diese Änderung erfolgte als Reaktion auf die Forschung und die klinischen Ergebnisse, die im Laufe der letzten Jahrzehnte gesammelt wurden, wobei die Autismus-Spektrum-Störung überarbeitet wurde, um vier zuvor unterschiedene Störungen einzuschließen (autistische Störung, Asperger-Störung, desintegrative Störung im Kindesalter und tiefgreifende Entwicklungsstörung nicht anders). angegeben) [Quelle: Autism Society ].

Die Hoffnung ist, dass die Verfeinerung der Kriterien und die Einbeziehung einer Schweregradskala eine Diagnose valider und zuverlässiger machen. Einige Kritiker äußerten jedoch Bedenken, dass das Entfernen einer lang gehegten Diagnose sich negativ auf Patienten und ihre Familien auswirken und zu Verwirrung in den Abrechnungs-/Behandlungsgemeinschaften führen würde [Quelle: Autism Research Institute ].

„Ich weiß, dass es viel überlegt und dann viel hinterfragt wurde“, erklärt Wang den Wechsel. "Es ist etwas, mit dem die Leute immer noch ringen." Die Interessenvertretung Autism Speaks weist jedoch darauf hin, dass sich der Zugang zu Dienstleistungen oder Versicherungsschutz nicht ändern sollte, wenn die Diagnose einer Person früher die von Asperger war und jetzt ASD ist.

DSM-5 hat auch Störungen zu einem lebenslangen Ansatz umgestaltet. Anstatt bestimmte Themen ausschließlich als "Kinderkrankheiten" zu klassifizieren, wird diskutiert, wie sie sich in allen Stadien verändern und manifestieren. DSM-5 betont auch die Bedeutung der Eltern bei Diagnose und Behandlung. Außerdem wurden, obwohl viele Störungen gestrafft wurden, zwei kindheitsspezifische Probleme hinzugefügt.

Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) beschreibt schwere, wiederkehrende Wutausbrüche, die für die Situation oder Intensität äußerst unangemessen sind. Und eine soziale Kommunikationsstörung (SCD) ist "gekennzeichnet durch eine anhaltende Schwierigkeit bei der verbalen und nonverbalen Kommunikation, die nicht durch geringe kognitive Fähigkeiten erklärt werden kann", so die APA. Frühere Ausgaben von DSM enthielten keine geeignete Behandlung für diese Probleme, da sie nicht vollständig definiert und untersucht worden waren, und als solche variierte und litt die Behandlung [Quelle: APA: DSM-5 und Diagnosen für Kinder Fact Sheet ].

DSM-5 führte auch Abschnitt III ein, der für Zustände bestimmt ist, für die noch nicht genügend wissenschaftliche Daten vorliegen, um festzustellen, ob sie als psychiatrische Störungen eingestuft werden sollten. Zu diesen Erkrankungen gehören die Internet- Spielstörung, die Koffeinkonsumstörung (siehe Seitenleiste) und die anhaltende komplexe Trauerstörung [Quelle: APA ].

Abschnitt III enthält auch Maßnahmen und Modelle, die das Potenzial haben, Klinikern zu helfen, Patienten besser zu beurteilen. "Es gab einen Schub, dass es Dimensionen gibt, die sich auf Störungen erstrecken", sagt Wang. "Einige Patienten haben Symptome oder Anzeichen, die in vielen diagnostischen Kategorien auftreten. Deshalb haben sie am Ende viele komorbide Diagnosen."

Mit dem DSM-5 wurde also das übergreifende dimensionale Maß eingeführt, das Klinikern hilft, zu bestimmen, ob es zugrunde liegende Dimensionen gibt, die bei mehreren Erkrankungen vorhanden sein könnten. Obwohl dieser Ansatz noch einer Validierung bedarf, bevor er dauerhaft in das Haupt-DSM-5 aufgenommen werden kann, stellt Wang fest, dass viele Ärzte diesem Gedankengang bereits folgen. "Es ist, als würden Hausärzte eine Systemüberprüfung durchführen", erklärt er. "Sie prüfen weiter, wenn es ein positives Ergebnis gibt. In der psychischen Gesundheit brauchen wir eine Überprüfung der psychischen Gesundheit der Systeme. Das ist die DSM-Querschnittsmaßnahme."

Abschnitt III enthält auch einen Leitfaden für Interviews zur kulturellen Formulierung mit Fragen, die Klinikern helfen sollen, herauszufinden, wie der kulturelle Hintergrund eines Patienten ihre Wahrnehmung und Präsentation psychiatrischer Symptome, Behandlung und Diagnose beeinflusst. „Das Interview bietet Einzelpersonen die Möglichkeit, ihre Leiden in eigenen Worten zu definieren und dies dann in Beziehung zu setzen, wie andere, die ihre Kultur möglicherweise nicht teilen, ihre Probleme sehen. Dies gibt dem Kliniker eine umfassendere Grundlage für die Diagnose und die Pflege", erklärt APA in einem Abschnitt III Fact Sheet .

Koffeinkonsumstörung (CUD) ist eine Sache

Ein oder zwei Tassen Joe sind keine große Sache, aber zu viel Koffein kann tatsächlich zu einer "Koffeinvergiftung" führen, die sogar eine Person ins Krankenhaus bringen kann. DSM-5 fügte CUD zu Abschnitt III als mögliche Diagnose für weitere Studien hinzu. Bis die Forschung diese Diagnose entweder bestätigt oder bestreitet, sollten Sie Folgendes in Betracht ziehen: Wollen Sie wirklich mit dem Koffeinkonsum aufhören oder ihn zumindest kontrollieren, haben aber keinen Erfolg? Verwenden Sie weiterhin Koffein, auch wenn Sie wissen, dass es körperliche oder psychische Probleme verursacht? Haben Sie einen übermäßigen Entzug, wenn Sie versuchen, den Konsum zu stoppen? Wenn Sie alle drei mit Ja beantwortet haben, könnten Sie ein Kandidat für CUD sein [Quelle: Addicott ].

Einige wichtige Kehrtwendungen sind ein Beweis dafür, dass das DSM dem Wandel der Zeit nicht abgeneigt ist. Hier sind einige Beispiele für große Turnarounds:

Einwilligende Erwachsene, die relativ unkonventionelles BDSM, Fetische oder sogar Cross-Dressing mögen, müssen dank des DSM-5-Updates, das versauten Sex "entpathologisiert", keine Angst haben, als psychisch krank zu gelten. Stattdessen gelten sie nun als Menschen mit „ungewöhnlichen sexuellen Interessen“ [Quelle: National Coalition for Sexual Freedom ].

Im Einklang mit der größeren Akzeptanz von Transgender- Personen ersetzte DSM-5 auch die Diagnose "Geschlechtsidentitätsstörung" durch die weniger umstrittene "Geschlechtsdysphorie", die diejenigen nicht einstuft, die sich nicht mit ihrem Geburtsgeschlecht identifizieren Psychische Störung. Die Diagnose verdeutlicht jedoch einige der Herausforderungen des Lebens mit Geschlechtsdysphorie sowie die verschiedenen Wege, die Menschen wählen, um diese zu lösen [Quelle: APA ]. (Einige Kritiker der Änderung weisen darauf hin, dass einige Versicherungsgesellschaften hormonelle oder chirurgische Behandlungen nicht abdecken, wenn die Erkrankung nicht als psychische Störung angesehen wird.)

Eine weitere große Änderung war die Entfernung von Homosexualität als psychische Störung aus DSM-II. "Die Diagnoserevision der APA 1973 war der Anfang vom Ende der offiziellen Beteiligung der organisierten Medizin an der gesellschaftlichen Stigmatisierung der Homosexualität", schreibt Jack Drescher in der Zeitschrift Behavioral Sciences. "Ähnliche Verschiebungen fanden nach und nach auch in der internationalen Gemeinschaft der psychischen Gesundheit statt. 1990 strich die Weltgesundheitsorganisation Homosexualität per se aus der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10). "

Dies alles wurde in Babyschritten erreicht. Anfangs unterschied DSM-III zwischen Menschen, die sich mit ihrer Homosexualität wohl fühlten, und solchen, die dies nicht waren – bei letzteren konnte die psychische Störung „Sexuelle Orientierungsstörung“ diagnostiziert werden. Schließlich wurde in den 1980er Jahren auch diese Diagnose aus dem Handbuch gestrichen [Quelle: Group for the Advancement of Psychiatry ].

Eine Beschwerde über das DSM ist, dass, sobald eine Bedingung in das Handbuch aufgenommen wurde, ein früher als "normales" Verhalten angesehenes Verhalten in eine pathologische Krankheit umgewandelt werden kann, die behandelt werden muss – oft mit Medikamenten. "Viele Millionen Menschen mit normaler Trauer, Völlerei, Ablenkbarkeit, Sorgen, Stressreaktionen, den Wutanfällen der Kindheit, dem Vergessen des Alters und 'Verhaltenssucht' werden bald als psychiatrisch krank eingestuft und unangemessen behandelt", schrieb Psychiater Allen J. Frances in Psychology Today zum Zeitpunkt der Drucklegung von DSM-5.

Wang weist jedoch darauf hin, dass DSM-5 ein Sehschärfenmaß integriert hat, um dabei zu helfen, da so viele Störungen in ihrer Schwere sehr unterschiedlich sind. Diese Skalen helfen Ärzten, Symptome und das Ausmaß der Beeinträchtigung besser einzuschätzen. Nehmen wir zum Beispiel an, Sie trauern um den Tod Ihres Vaters. Sind Sie dem Leben noch gewachsen oder kommen Sie kaum aus dem Bett? Nach der Bewertung werden Kliniker besser in der Lage sein, die geeignete Behandlung zu finden, sei es Medikation, wachsames Abwarten, Gesprächstherapie oder eine Kombination davon [Quelle: APA Integrated Assessment Fact Sheet ].

Anmerkung des Autors: Wie das DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) funktioniert

Der menschliche Geist ist wunderbar, aber für manche kann er eine schreckliche Falle aus Kummer, Angst und einer Million anderer Emotionen sein. Menschen, die mit psychischen Erkrankungen zu tun haben (ganz zu schweigen von den Angehörigen, die sie unterstützen) verdienen einen aktuellen, vollständig durchdachten Leitfaden, der ihnen und ihren Klinikern hilft, die bestmögliche Unterstützung zu bieten. Hoffen wir, dass die DSM weiterhin nach diesen hehren Zielen strebt.

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