N. Simon Tchekmedyian, MD, FACP, California Üniversitesi, Los Angeles Tıp Fakültesi, Los Angeles, Kaliforniya'da klinik doçenttir ve Long Beach, California'da onkoloji ve hematoloji uygulamaları yapmaktadır.
Meme kanseri için kullanılan başlıca kemoterapi ilaçları nelerdir?
Meme kanseri için kullanılan başlıca kemoterapi ilaçları Adriamycin ve Taxol veya Taxotere'dir. Bu iki bileşik şu anda en önemli ilaçlardır ve yakın bir üçüncüsü siklofosfomiddir.
Etkili mi?
Etkilidirler. Meme kanseri için kemoterapi işe yarıyor ve bununla kanseri başlangıç boyutunun en az yüzde 50'si kadar küçülttüğünü kastediyoruz. Zamanın en az yüzde 70 ila 80'inde çalışırlar, yani büyük bir göğüs kitlesi olan veya vücudunun başka bir yerinde, akciğerler, kemikler veya karaciğer gibi bir büyüme olan birine sahipseniz, onlara bu ilaçları verirsiniz. ve zamanın yarısından fazlasında kanser yüzde 50'den fazla küçülecek.
Bu, kanserin tedavi edildiği anlamına gelmez. Aslında şunu söylemeliyim ki kanser memenin dışına yayılıyorsa şu an için bir tedavimiz yok. Onu kontrol edebiliriz, genellikle daha kronik bir kalıba dönüştürürüz, böylece kişinin sizin diyabetiniz veya hipertansiyonunuz gibi kronik bir hastalığı olur, ancak onu gerçekten tedavi edemez ve ondan tamamen kurtulamazsınız.
Kemoterapi ilaçları nasıl çalışır?
Kemoterapi ilaçları çoğunlukla hücrenin genetiğini etkileyerek çalışır. Kanser hücreleri ölümsüzdür: normal hücrelerin aksine büyümeye devam ederler, sürekli bölünürler. Normal hücreler doğarlar, bir tür işlevi yerine getirirler ve sonra ölürler. Kanser hücreleri sürekli bölünüyor ve bu da bu ilaçlarla onlara odaklanmamızı sağlıyor. İlaçlar hücrenin genetik materyaline bağlanır ve hücre bölünmeye çalıştığında hücre aslında bölmek yerine ölür.
Kemoterapinin en sık görülen yan etkileri nelerdir?
Kemoterapinin yan etkilerinden bahsetmişken onkolog olarak gördüğüm en önemli şeylerden biri yorgunluk, sadece yorgunluk. Sanki kemoterapi alıyorsun, eve gidiyorsun ve sanki kamyon çarpmış ve dinlenmen gerekiyormuş gibi hissediyorsun. Bazen ailen bunu anlamıyor. Aktif olmanı istiyorlar, hastalığınla savaşmanı istiyorlar ve o kadar yorgun ve zayıfsın ki tek yapmak istediğin uyumak ve dinlenmek. Kemoterapinin muhtemelen en sık görülen yan etkisi olduğunu ve oldukça evrensel olduğunu kabul etmek önemlidir. Çoğu ilaçla olur.
Bazı özel yan etkileri olan bazı ilaçlar vardır. Örneğin, Taxol: o akşam veya size Taxol verildikten sonraki gün eklem ağrınız olur, kas ağrınız olur, uh çok sert hissedersiniz. Mide bulantısı Taxol ile sorun olmaz ama çok sık saç dökülmesi yaşarsınız. Yorgunluk diğer tüm ilaçlarda olduğu gibi bir problemdir. Adriamisin ise ağızda yaralara, mide bulantısına ve çok yorgun hissetmenize neden olabilir. Kesinlikle saç dökülmesine neden olur ve belirli doz seviyelerinde verirseniz gerçekten kalp yetmezliği ile birlikte ciddi bir kalp rahatsızlığına neden olabilir.
Hangi kemoterapi ilacını kullanacağınızı nasıl seçersiniz?
Onkologlar çok fazla yan etkisi olan ilaçlarla çalışmak zorundadırlar ve etkililik/yan etkilere oranı çok dardır, bu nedenle iyi çalışan, iyi bir etkinlik düzeyine sahip ve aynı zamanda iyi tolere edilen ilaçları seçme eğilimindeyiz. . Hangi ilacı kullanacağımızı seçmemiz gerektiğinde kişiye bakarız, örneğin o kişinin başka hangi rahatsızlıkları olabileceğine bakarız ve sonra seçtiğimiz ilaçları o duruma göre ayarlarız.
Örneğin, 72 yaşında meme kanseri olan ve birkaç kez kalp krizi geçirmiş biriyse idiomycin kullanmazsınız çünkü idiomycin kalbe toksik olabilir. Ciddi bir nörolojik durumu ve ciddi zayıflığı ve sinirleriyle ilgili sorunları olan biri varsa, Taxol kullanmakta sorun yaşayabilirsiniz çünkü Taxol nöropatiye veya sinir hasarına neden olabilir.
Etkinlik açısından, idiomycin, Taxol ve siklofosfomidin meme kanserinde en aktif üç ilaç olduğunu ve çoğu durumda açıkça ön seçim olduklarını söylemenin adil olduğunu düşünüyorum.
Kaç tane seçmek zorundasın?
Onkologların aralarından seçim yapabilecekleri oldukça geniş bir ilaç yelpazesi vardır ve bu sayı düzinelercedir, ancak özellikle meme kanserine baktığınızda, gerçekten etkili olan sadece bir avuç ilaç vardır ve bunlar arasında Adriamycin, Taxol, Taxotere, siklofosfamid bulunur. Gemsitabin (Gemzar) veya vinorelbin (Navelbine) çok faydalı olabilecek diğer ilaçlardır.
Bu ilaçlar ne kadar spesifik?
Şu anda meme kanserini ve birçok kanseri yönetme şeklimiz kesinlikle optimal değil. ... Kardeşim bir cerrah ve ben sıklıkla ameliyatın oldukça barbarca ve ilkel olduğunu söylerim; elbette size kemoterapinin daha da kötü olduğunu söyleyecektir ve ben buna katılmıyorum.
Kemoterapinin birçok yan etkisi vardır. Bu çok spesifik bir tedavi değil: kan dolaşımına nüfuz ederek tahtanın ötesine geçer, çünkü genellikle onu damardan veririz. Tüm vücudunuzu etkileyecektir - tüm dokularınız, cildiniz, karaciğeriniz, böbrekleriniz, idrar keseniz, akciğerleriniz, beyniniz - amacımız onları vücudunuza soktuğumuzda hepsi bu toksinlere maruz kalmaktadır. sadece birkaç hücreyi veya bazen çok sayıda hücreyi etkiler.
Çoğu zaman, yok edilmesi gereken hücreleri özel olarak hedef alma ve vücudun geri kalanını kurtarma şansımız yok. Bunu yapabileceğimiz bazı durumlar var. Örneğin yumurtalık kanserinde kanser tamamen karın boşluğundaysa kateter takıp kemoterapi ajanını deyim yerindeyse göbek banyosu gibi verebiliriz ama çoğu zaman sadece tüm vücudunuzu etkiliyoruz. birkaç hücreyi öldürmek için.
Örneğin, göğsündeki kitle alınan ve kanserin nüks etme şansı yaklaşık yüzde 50 olan birine sahip olduğunuzu varsayalım. Pekala, zamanın yüzde 50'sinde o kişiye kemoterapi vereceğiz ve yine de faydası olmayacak çünkü o kişi başlangıçta iyileşebilir. Sadece söyleme şansımız yok. Ve zamanın diğer yüzde 50'sinde kemoterapiyi uygulayacağız ve yine de bu hastaların sadece bir kısmında fayda sağlayacağız, böylece 100 hastadan 50'sinde zamanın belki yüzde 20 veya 30'unda etkili olacağız. Yani 100 kişilik grubun tamamını aldığınızda, 10 veya 15 kişiye yardım etmiş olabilirsiniz, ancak 100 kişiyi tedavi etmeniz gerekiyor. Olabildiğince spesifik değil.
Kemoterapideki Gelişmeler ve Kombine İlaçlar
Son 10 yılda kemoterapi nasıl değişti?
Yaklaşık 20 yıldır onkolojideyim ve 80'lerin başında bursuma başladığımdan beri işler o kadar da fazla değişmedi. Seçebileceğimiz birkaç iyi yeni ilacımız var, özellikle Taxol ve Taxotere gibi taksanlar, önemli yeni ilaçlar, ancak genel olarak ilaçların yan etki profili [ve] etki mekanizmaları hemen hemen aynıdır. Son on yılda geleneksel kemoterapide çok fazla ilerleme kaydetmedik. Bununla birlikte, antikorlar, gen tedavisi ve çeşitli başka şeyler dahil olmak üzere biyolojik terapinin diğer bazı alanlarında büyük ilerlemeler kaydettiğimizi söylemeliyim.
Son 10 yılda kemoterapi deneyimi hasta başına değişti mi?
Kemoterapi ilaçlarının hala çok fazla yan etkisi olmasına ve ilaçların kendisinde büyük ilerlemeler olmamasına rağmen, yan etkilerin azaltılmasında büyük ilerlemeler kaydettik. Mide bulantısını önlemek için 10, 15 veya 20 yıl öncesine göre çok, çok daha iyi tedavilerimiz var; kemoterapinin bağışıklık etkileri üzerinde çok daha iyi kontrole sahibiz; kemoterapiye bağlı anemiyi önleme ve tedavi etme yollarımız var; beyaz hücre sayılarının tehlikeli seviyelere düşmesini önlemenin yollarına sahibiz.
Kemoterapinin yan etkileri nedeniyle nadiren hastaneye hasta kabul etmek zorunda kalıyoruz. Bu yan etkileri çok iyi kontrol edebiliyoruz. Yaşam kalitesi daha iyidir. Buraya tedavi olmak için gelen hastalarımın çoğu - gelirler, okurlar, TV izlerler, ziyarete gelirler, hemşireleri ve doktorlarıyla sohbet eder ve şakalar yaparlar ve sonra eve giderler ve çoğu zaman çok az akut yan etki.
Son birkaç yılda geliştirilen en heyecan verici yeni kemoterapi ilacı nedir?
Son on yılda meme kanseri için geliştirilen en heyecan verici kemoterapi ilacının Taxol ve Taxotere dahil taksanlar olduğunu söyleyebilirim. Bunlar, farklı bir etki mekanizmasına sahip ilaçlardır. Aslında hücre bölünmesine müdahale ederek çalışırlar çünkü hücre bölünmesi sürecinde yer alan mikrotübüllere, küçük filamentlere bağlanırlar. Bu, aslında hücrenin genetik materyaline bağlanan ilaçların çoğundan farklı bir mekanizmadır. İlk keşfedilip test edildiklerinde çok zehirliydiler. Aslında, tedavi edilen ilk birkaç hasta o kadar hastalandı ki, kullanamayacaklarını düşündükleri için ilaçlar neredeyse atıldı. ... Etkililikleri çok yüksek ve biz onları kullanmayı öğrendik ve bu nedenle çok iyi tolere ediliyorlar.
Neden bazı ilaçlar bazı hastalarda işe yararken bazılarında işe yaramıyor?
Bir kanseri kontrol altına almaya çalışmak hem hasta hem de doktor için oldukça sinir bozucu olabilir... Bazı kanserler doğası gereği kemoterapiye çok dirençlidir, bazıları ise bir süre tedaviden sonra dirençli hale gelir. Kanser hücrelerinin dirençli hale gelmesinin nedeni, genetik materyallerindeki mutasyonlar veya değişikliklerle ilgilidir. Hücreler bölündükçe, genetik materyallerinin çalışma biçiminde giderek daha fazla raydan çıkar ve bu süreç ne kadar fazla gerçekleşirse, bu hücreler bu ilaçların varlığından o kadar habersiz hale gelir.
Bu genler hücreye ne yapacağını söylemesi, hücreye nasıl davranacağını söylemesi açısından önemlidir. Bu gen, çok sayıda bölünme ve çok sayıda mutasyon nedeniyle değiştiğinde, hücrenin davranışı tamamen anormal hale gelir ve bu, normalde hücreleri öldüren ilaçlara karşı direnç oluşmasına yol açar.
Peki bir hastaya kemoterapi ilaçları verirken stratejiniz nedir ve o hastada işe yaramaz mı? Başka hangi ilaçları deneyeceğinize nasıl karar veriyorsunuz?
Genellikle daha yüksek etkinlik düzeyine ve daha düşük toksisite düzeyine sahip ilaçları önceden kullanırız ve sonra kanser daha ilerleyici ve daha dirençli hale geldikçe, belki daha toksik olan ama yine de çalışma şansı olan ilaçlara yönelmek zorunda kalırız, ya da daha düşük etkinlik seviyelerine sahip ilaçlara gireriz, ancak palyasyon dediğimiz şeye yaklaşmak için daha düşük dozda kullanılırız.
Yani dozajı farklı ilaçların karışımıyla mı oynuyorsunuz?
Meme kanseri için kemoterapi ilaçlarının seçimi biraz deneyseldir ve bilgi ve deneyimlerimize dayanır, ancak hastayı yönetirken farklı ilaçların seçimi konusunda genellikle oldukça rasyonel ve sağlam bir yaklaşıma sahip olabiliriz. İlaçlar ve farklı hastalarla ilgili uzun yıllar ve onlarca yıllık deneyim bize neyin en iyi sonucu verdiğini ve neyin önce kullanılması gerektiğini ve neyin ikinci olarak kullanılması gerektiğini bize göstermiştir.
Taze kanser dokusu alıp hangi ilaçların daha iyi çalıştığını görmek için test edebileceğiniz bazı testler vardır - buna kemosensitivite testleri denir. Ne yazık ki şu ana kadar bu testlerle elde edilen sonuçlar optimalin altında kaldı ve bunlara güvenilemez. Çoğu onkolog bu testleri yapmaz çünkü bunların hasta sonuçlarında iyileşme sağladığı kanıtlanmamıştır.
Şu anda ameliyatla birlikte ne zaman kemoterapi vereceğinize nasıl karar veriyorsunuz?
Bir santimetrelik küçük bir büyüme, bir milyar hücre içerir. Bu büyüklükteki bir büyümenin memede ortaya çıkmasının yaklaşık sekiz yıl sürdüğünü düşünüyoruz. Bu sekiz yıl boyunca ve bir milyar hücre seviyesine ulaşmadan önce. Bu hücrelerin çoğu kan dolaşımına girmiş ve etrafta dolaşmıştır. Bu hücrelerin bir kısmı bağışıklık sistemi veya diğer bazı faktörler tarafından yıkılacak ve yok olacak, ancak bazıları hayatta kalabilir ve yaşayacak yeni bir yer bulabilir - kemiklerin içinde, karaciğerde, akciğerlerde, akciğerlerde kemik iliği. Lenf bezleri veya başka bir yerde, yani cerrah memeyi kesip açtığında ve bir yumru çıkardığında, çıkardığımız şey gördüğümüz şeydir, etrafında normal doku bulunan milyarlarca hücreyi içeren yumru, böylece kurtuluruz. birincil hastalıktan.
Meme kanseri ile ilgili sorun o yumru değildir. Meme kanseri ile ilgili sorun, o yumruyu bırakan ve etrafta dolaşan ve daha sonra metastaz adı verilen yeni kanserlere dönüşebilen hücrelerdir. Primer cerrahi ile kemoterapi kombinasyonunu kullanarak, kaçan hücrelerin lokal sorununa ve sistemik sorununa yaklaşıyoruz, bu nedenle cerrahi ile birlikte kullanılan kemoterapi çok mantıklı. Bunu yıllardır yapıyoruz ve sonuçlar açıkça gösteriyor ki, aksi takdirde meme kanserinden ölecek olan hastaları kemoterapiyi cerrahiye yardımcı olarak kullanarak iyileştirebiliriz.
Tedavi Yan Etkileri
Lumpektomi veya mastektomi olan her hasta aynı zamanda kemoterapi de almaz. Onkologlar buna nasıl karar veriyor?
Peki, kanserin geri gelme, kanserin yayılma olasılıklarının ne olduğuna dayanarak buna karar veriyorsunuz. Dikkat ettiğimiz unsurlar nelerdir? Evet, kanserin boyutu çok önemli. Çok küçük (bir santimetreden küçük, çapı yarım inçten küçük) olan tümörler genellikle iyi bir prognoza sahiptir. Bir santimetreden büyük tümörler, özellikle 2 santimetreden büyükse, bir inçten daha ciddidir. Çok vahşi görünen hücrelere sahip tümörler - buna kötü farklılaşmış hücreler diyoruz - yeniden büyüme şansı çok daha yüksek. Yakındaki küçük lenfatik veya vasküler kanallara nüfuz eden tümörler daha kötü davranma eğilimindedir ve belirli genetik belirteçlerin bolluğu kanserin daha agresif olduğunu gösterir.
Genç kadınlarda kanserlerin daha agresif olma eğiliminde olduklarını ve daha fazla geri gelme eğiliminde olduklarını biliyoruz ve daha genç hastaların tedavisinde daha proaktif ve daha agresif olmamız gerektiğini biliyoruz. Hücre yüzeyinde bulunan ve hücrelerin kadınlık hormonu östrojene duyarlı olduğunu gösteren bileşiklerin varlığı ile ilgili olan östrojen reseptörü ve progesteron reseptörü de tedavi sürecimizi etkiler. Reseptörlere sahip olanlar biraz daha iyi prognoza sahip olma eğilimindedir.
Böylece tüm bu bilgileri bir araya getiriyoruz ve gelecekte kanserin tekrar büyüme ve tekrarlama olasılığını bulmaya çalışıyoruz. Bu olasılığa dayanarak kemoterapinin gerekli olup olmadığına karar veririz.
Yani negatif lenf nodu biyopsisi olan biri için gerekli olabilir mi?
Kesinlikle. Önceleri kanserin tekrarlama riskinin çok yüksek olduğu zamanlarda kemoterapi uyguluyorduk, bu nedenle memesinde kitle olan ve kollarının altında lenf bezleri tutulmuş hastalara kemoterapi uyguluyorduk. Bu koşullar altında, kanserin tek başına ameliyatla tekrar büyüme olasılığı yüzde 50'nin üzerindedir ve kemoterapi bu riski oldukça önemli ölçüde azaltır.
Biraz daha iyi toksisite profiline sahip ilaçları kullanabildiğimiz ve kemoterapinin yan etkilerini daha iyi yönetebildiğimiz için kemoterapiyi sadece birincil yumrusu olan ancak başka bir lenf nodu invazyonu veya başka herhangi bir bulgusu olmayan hastalarda kullanmaya başladık. yayılmış. Şimdi bunu yapıyoruz çünkü bu hastaları inceleyerek kemoterapinin aynı zamanda memede lenf düğümlerini işgal etmeden yumru olan hastalarda iyileşme oranını da iyileştirdiğini öğrendik.
Bu aşamada kemoterapi alan ve kemoterapi almaması gereken veya kemoterapinin etkisiz olduğu birçok hasta var mı?
Kadınların erken meme kanseri için kemoterapi alıp almamaya karar verirken kullandıkları faktörlerden biri de iyileşmenin tam olarak ne olacağını belirlemektir. Bu gelişmeyi nasıl ölçebilirsiniz? Deneyimlerim ve yayınlanmış bazı raporlar, kadınlara sorarsanız, kanserin geri gelme şansındaki iyileşme yüzde 3 ila 5'i aşarsa, kabul edeceklerini göreceksiniz.
Şimdi yüzde 3 ila 5 ile ne demek istiyoruz? Peki, meme kanserli yüz kadını alırsanız ve bu kadınların her biri için kanserin geri gelme olasılığı yüzde 15 ise ve bu olasılığı kemoterapi ile yüzde 15'ten yüzde 10'a indirebilirseniz, kadınlar almaya karar verecek. Bu ne anlama geliyor? Bu, beşe yardım etmek için yüz kadını tedavi etmen gerektiği anlamına geliyor.
Bunun büyük bir utanç olduğunu mu düşünüyorsun?
Bir tıbbi onkolog olarak kanserli ve tedaviye ihtiyacı olan hastaları görüyorum ve işim bu kişinin kanserden ölme olasılığını azaltmak için elimdeki her şeyi sağlamak. Benim işim, kişinin seçeneklerin ne olduğunu anladığından ve bu seçenekleri akıllıca kullandığımızdan emin olmak, böylece tedavi oranını iyileştirmek ve o kişinin yaşam kalitesini ve işlevini sürdürmektir.
Primer meme kanseri olan, belki memede küçük bir yumru olan ve lenf nodu tutulumu olmayan biriyle karşı karşıya kaldığınızda, bu kişinin kemoterapi olmadan tek başına ameliyatla tedavi edilme olasılığı yüzde 70'tir ve Bu kanserin geri gelme olasılığı yüzde 30 civarında.
Kemoterapi gibi bu tekrarlama şansını yüzde 30'dan yüzde 20'ye çıkaracak tedavilerimiz var. Bu kişinin bundan yararlanacak kişi olup olmadığını söylememizin bir yolu yok, bu yüzden o kadına sorum şu: "Şehirden kalkan iki otobüs var. Bir otobüsteki kadınların tekrarlama şansı yüzde 20 olacak ve diğer otobüsteki kadınların tekrarlama olasılığı yüzde 30 olacak. Hangi otobüse binmek istersin?"
Dolayısıyla mesele, ne kadar spesifik olmadığı ve ne kadar toksik olduğu gerçeğiyle ilgili değil. Sorun her gün karşılaştığım şey: bugün sahip olduğumuz şey bu, bugün yapabileceğimizin en iyisi bu. On yıl içinde çok daha iyisini yapacağımıza eminim, ama şimdi yapmamız gereken bu ve benim işim de bu: kadınların bugün en iyi seçimin ne olduğu konusunda karar vermelerine yardımcı olmak.
