10 Möglichkeiten, wie Versicherungssachverständige betrügerische Ansprüche erkennen

Versicherungsbetrug ist in den Vereinigten Staaten ein größeres Problem, als Sie vielleicht vermuten. Und die Menschen, die es begehen, werden immer kreativer. Während es viele gängige Betrügereien gibt – wie zum Beispiel vorzugeben, ein teures Schmuckstück verloren zu haben, und dann einen Anspruch geltend zu machen – begehen Betrüger auch Betrügereien, indem sie beispielsweise Unfälle inszenieren. Zum Beispiel wird ein Autofahrer vor Ihnen plötzlich auf die Bremse treten, in der Hoffnung, dass Sie ihn treffen und er eine Verletzung vortäuschen kann. Oder jemand stellt einen gefälschten Fahrzeugtitel oder eine Zulassung für ein nicht existierendes (aber teures) antikes oder Luxusauto her , meldet dann das Auto als gestohlen und reicht eine Forderung ein.

Solche Abzockereien kosten die Amerikaner jährlich zig Milliarden Dollar. Und leider sind sie dank einer schlechten Wirtschaft, die einige Menschen dazu bringt, zu verzweifelten Maßnahmen zu greifen, um ein wenig Geld zu verdienen, immer häufiger geworden. Der Betrug bei Autoversicherungen ist beispielsweise dramatisch gestiegen – und damit auch die Zahl der Menschen, die glauben, dass es akzeptabel ist, ihren Autoversicherer zu betrügen [Quelle: InsWeb ].

Obwohl Versicherungsbetrug weit verbreitet sein mag, wird er sicherlich nicht ignoriert. Versicherer arbeiten ständig daran, Betrug durch eine Vielzahl von Mitteln zu verhindern – einschließlich der 10 hier aufgeführten – und Sachverständige sind sehr geschickt darin, verdächtige Ansprüche zu erkennen. Reichen Sie eine betrügerische ein, kann dies eine saftige Geldstrafe oder den Slammer für Sie bedeuten.

1. Analysieren Sie die Schadenhistorie
2. Checkliste „Verdächtige Verlustindikatoren“
3. Verwenden Sie Privatdetektive
4. Suchen Sie nach Beweisen für Personenschäden Mühlen
5. Verwenden Sie ausgeklügelte Computersysteme, um verdächtige Abrechnungen zu erkennen
6. Übergeben Sie den Fall an die Special Investigation Unit
7. Bewerten Sie die Kredithistorien potenzieller Mitarbeiter
8. Überprüfen Sie die Antragsteller über soziale Medien
9. Bitten Sie die Öffentlichkeit um Unterstützung
10. Führen Sie Cross-Checks durch

Haben Sie zu Lebzeiten viele Ansprüche geltend gemacht oder viele Verluste geltend gemacht? Das sind unmittelbare Warnsignale, und alles, was Sie einreichen, wird genau geprüft [Quelle: Theim ]. Dies gilt insbesondere, wenn es um Hausbesitzer und Autoversicherungen geht ; Eines der beliebtesten Schemata, das von Durchschnittsbürgern (d. h. nicht professionellen Gaunern) erfunden wird, besteht darin, ihre Autos als vermisst zu melden [Quelle: Theim , Insurance Networking News ].

Die Versicherer versuchen auch, Muster in Ihren früheren Schadensfällen hinsichtlich ihrer Häufigkeit und Art zu erkennen. Sie wissen es vielleicht nicht, aber Versicherungsunternehmen führen detaillierte Aufzeichnungen über Schadensfälle und führen alle möglichen Analysen durch, um die darin enthaltenen Daten zu interpretieren – von der Ermittlung, wer am ehesten einen Schadensfall einreichen wird, bis hin zu wann und wo. Wenn Ihr Anspruch nicht dem typischen Muster entspricht, werden sie es bemerken [Quelle: Money Q & A ].

Das National Insurance Crime Bureau (NICB) – wussten Sie überhaupt, dass es eines gibt? -- hat eine streng geheime Liste mit 23 "verdächtigen Verlustindikatoren" entwickelt. Dies sind Elemente innerhalb eines Anspruchs oder seiner Umstände, die darauf hindeuten, dass der Anspruch gefälscht sein könnte. Falsch. Eine Abzocke. OK, die Liste ist wirklich nicht „supergeheim“, aber viele der Leute, die gefälschte Behauptungen einreichen, wissen nicht, dass diese Liste existiert und dass sie zu ihrem Untergang führen kann [Quelle: Theim ].

Hier sind nur einige der verdächtigen Verlustindikatoren, auf die Versicherungsagenten achten:

Natürlich können einige dieser Szenarien in legitimen Ansprüchen vorhanden sein. Aber keine Sorge. Versicherer wissen, dass sie keine positiven Indikatoren für Betrug sind – nur mögliche – und definitiv Anzeichen dafür sind, dass sie bestimmte Ansprüche weiter untersuchen sollten [Quelle: Theim ].

In Filmen sieht man oft jemanden, der nach einem Autounfall ein Schleudertrauma vortäuscht. Nachdem die Person gegenüber den Behörden eine falsche Aussage gemacht hat, zeigt der Film die Person zu Hause – ohne den großen Schaumstoffkragen – bei einer sportlichen Anstrengung, die unmöglich wäre, wenn sie oder er wirklich ein Schleudertrauma hätte. Nächste Szene: Ein Privatdetektiv , der sich im Gebüsch versteckt, knipst ein Foto des „Opfers“ und hebt ab.

Das ist nicht nur der Stoff von Hollywood. Privatdetektive stecken aus genau solchen Gründen manchmal Versicherungsanwärter ab. Sie wenden auch weniger dramatische Taktiken an, um Betrug aufzudecken, wie z. B. die Erforschung des Hintergrunds der Antragsteller durch Durchsicht von Strafregistern, Befragung von Antragstellern und Zeugen, Inspektion relevanter Standorte usw. Ermittler können sich auch an den Rechtsbeistand des Versicherers wenden und als Sachverständige vor Gericht fungieren. Während einige private Ermittler von Versicherungsunternehmen auf freiberuflicher Basis eingestellt werden, stellen Versicherer auch interne PIs ein, wobei sie häufig diejenigen mit Hintergrund in der Strafverfolgung und privaten Ermittlungen auswählen [Quelle: Bureau of Labor Statistics ].

Einer der beliebtesten Versicherungsbetrugsbetrügereien betrifft Fahrzeugunfälle, die sowohl zu legitimen als auch zu vorgetäuschten/übertriebenen Verletzungen führen. Der Betrug kann auf viele Arten funktionieren. Angenommen, Sie haben einen Autounfall und Ihr Rücken tut weh. Sie gehen zum Chiropraktiker, der dem Versicherer fälschlicherweise nicht vorhandene Verletzungen in Rechnung stellt. Dann tauchen vielleicht Anwälte auf und überreden Sie, Verhandlungen über eine Einigung auf der Grundlage Ihrer "umfangreichen" Verletzungen aufzunehmen. Am Ende werden Sie Teil des Betrugs, aber unwissentlich. In anderen Fällen werden Unfallopfer aufgefordert, sich gegen eine Kürzung des Gewinns an einem solchen Betrug zu beteiligen.

Typischerweise führen diejenigen, die an solchen Praktiken beteiligt sind – bestimmte medizinische Dienstleister oder Anwälte – immer wieder denselben Betrug durch. Wenn Versicherer bemerken, dass ein bestimmter Anbieter im Laufe der Zeit zahlreiche Ansprüche für Unfallopfer einreicht, die zufällig ein ähnliches Behandlungsschema erhalten, ist dies eine große rote Fahne [Quelle: Barrett ].

Betrug tritt häufig bei Abrechnungen auf, und ziemlich häufig bei medizinischen Ansprüchen. Ärzte oder Kliniken können Versicherungsunternehmen zum Beispiel Leistungen in Rechnung stellen, die nie erbracht wurden oder für Eingriffe oder Leistungen, die medizinisch nicht notwendig waren. Oder sie können die Kosten für bestimmte Dienstleistungen in die Höhe treiben, dieselbe Dienstleistung mehr als einmal in Rechnung stellen oder Ansprüche „entbündeln“ – beispielsweise die Abrechnung von drei separaten Operationen an einem Patienten, dessen drei Zehen gleichzeitig operiert wurden. Es wurden komplexe Computersysteme entwickelt, um verdächtige Rechnungen und Abrechnungsmuster von Ärzten und medizinischen Einrichtungen herauszukitzeln [Quelle: Barrett ].

Aber Abrechnungsbetrug ist nicht auf medizinische Ansprüche beschränkt. Autoreparaturen sind ein weiterer Bereich, der von Abrechnungsbetrug weit verbreitet ist. Wenn einige Versicherte feststellen, dass ihre Autoversicherung die Kosten für die Reparatur ihrer verbeulten Motorhaube übernimmt – nachdem sie ihren Selbstbehalt bezahlt haben – wenden sie sich an ihre Werkstatt und prüfen, ob die Kosten ihres Selbstbehalts der Rechnung hinzugefügt werden können. Zwinker, zwinker, stupse, stupse. Die meisten seriösen Geschäfte werden sich natürlich weigern, aber es gibt viele, die bereit sind, sich daran zu halten [Quelle: Versicherung ]. Oder die Geschäfte selbst werden beispielsweise eine überholte Stoßstange auf Ihr Auto schlagen und dann Ihrem Versicherer eine neue in Rechnung stellen. Auch in diesen Situationen können die Computersysteme von Versicherungsunternehmen Ansprüche abrufen, bei denen Reparaturen überhöht erscheinen oder nicht mit anderen Anspruchsinformationen übereinstimmen.

Viele Versicherer haben Special Investigation Units oder SIUs. Mitarbeiter, die in SIUs arbeiten, haben im Allgemeinen einen Hintergrund als Detektive, Polizisten, medizinisches Personal und dergleichen. Sie sind in der Lage, eine erstaunliche Reihe von Tests und Kontrollen durchzuführen, um jeden zu überführen, der versucht, Betrug zu begehen. Hier ist nur eine Auswahl dessen, was sie tun können:

Versicherungsbetrug ist nicht auf externe Quellen beschränkt. Ein Teil davon stammt von den eigenen Mitarbeitern der Versicherungsunternehmen. Schadensregulierer schneiden viele Schecks ab, und unethische Leute versuchen möglicherweise, ein paar Dollar von der Spitze abzuschöpfen. Agenten können Betrug begehen, indem sie Autoversicherungs- oder Lebensversicherungsprämien von Kunden „stehlen“ . Die Agenten nehmen das Geld der Kunden ein und stecken es dann ein, ohne jemals die Policen tatsächlich zu kaufen. Kluge Versicherungsunternehmen versuchen, solchen Betrug zu verhindern, indem sie Bonitätsprüfungen für alle potenziellen Mitarbeiter durchführen. Anträge von Personen mit schlechter Kreditwürdigkeit oder finanziellen Problemen werden als diejenigen gekennzeichnet, die mit größerer Wahrscheinlichkeit Betrug begehen [Quelle: Khalfani-Cox ].

Ähnlich wie der Privatdetektiv, der den angeblich bettlägerigen Anspruchsteller ausspioniert, der die ganze Nacht Salsa tanzt, nutzen Versicherer jetzt soziale Medien, um verdächtige Ansprüche zu überprüfen. Vielleicht prahlt der Kläger, der sagte, sein Auto habe einen Hagelschaden erlitten, mit seiner Täuschung auf Facebook oder Twitter oder lädt ein Video auf YouTube hoch, das zeigt, wie man falsche Hagelschäden in der Motorhaube Ihres Autos erzeugt. Wer wäre so dumm? Zum Glück für Versicherungsunternehmen, viele Menschen. Die größte Anwendung von Social Media beim Schadensbetrug sind jedoch Fälle von Behinderungen. Ein kurzer Blick auf die Facebook - Fotos und -Postings eines Antragstellers macht oft deutlich, ob die Person wirklich behindert ist [Quelle: McRee ].

Versicherungsbetrug ist nicht nur ein Problem für Versicherungsunternehmen. Es ist auch dein Problem. Laut FBI -Statistiken kostet Nicht-Krankenversicherungsbetrug jährlich 40 Milliarden US-Dollar, die Sie abdecken, indem Sie jährliche Prämien von 400 bis 700 US-Dollar zahlen, die höher sind als ohne Betrug [Quelle: Theim ].

Empört? Die Versicherer hoffen, dass Sie es sind. Sie bitten ihre Kunden auch zunehmend lautstark, ihnen zu helfen, indem sie die folgenden Maßnahmen ergreifen:

One of the easiest ways for insurers to catch crooks is via a basic cross-check. All this involves is looking for simple patterns in the checks they're sending out to pay claims. If the same person is receiving numerous checks, that's a warning sign. So is the payment of several big claims to the same address, even if the name on the check is different. It's not rocket science, but it works [source: Khalfani-Cox].

Cross-checks aren't limited to an insurer's database, either. Thousands of insurance companies, self-insured entities and third-party administrators report all of their claims to ISO ClaimSearch, an anti-fraud information system. The system was created by Insurance Services Office, Inc., and covers auto, property and liability claims. Cross-checking a new claim against all of those in this database (+100 million) makes it easier to sniff out staged-accident rings, finger those submitting multiple claims for the same loss and other scams [source: Ashtabula Insurance].

Originally Published: Mar 4, 2012

What is the role of an insurance adjuster?

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Anmerkung des Autors: 10 Möglichkeiten, wie Versicherungsagenten betrügerische Ansprüche erkennen

Vor einigen Jahren habe ich bei einer Versicherungsgesellschaft gearbeitet. Damals erfuhr ich, dass Versicherer spezielle Teams von Leuten beschäftigen, deren einzige Aufgabe es ist, Betrug aufzuspüren. Ich war schockiert. Ich hatte keine Ahnung, dass Versicherungsbetrug so weit verbreitet ist. Und als ich diesen Artikel schrieb, war ich noch schockierter, als ich einige der dramatischeren Methoden entdeckte, die Menschen anwenden, um Betrug zu begehen. Autounfälle inszenieren? Die Existenz eines gestohlenen Luxusautos vortäuschen? Zum Glück wehren sich die Versicherer. Und wir müssen auch wachsam sein – denn unsere Prämien stehen auf dem Spiel.

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