DSMのしくみ

1970年代以前は、同性愛はしばしば精神疾患と見なされていました。実際、アメリカ精神医学会（APA）は、1952年に発行された最初の精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）でそれをそのように分類しました。これは当時、物議を醸す立場ではありませんでした。しかしその後、同性愛者の活動家はAPAの年次総会で抗議し始め、この見解に反対する科学的証拠を提示しました。

1973年に投票が行われ、APAメンバーの過半数（58％）が、同性愛はもはや精神障害と見なされるべきではないことに同意しました[出典：精神医学の進歩のためのグループ]。この変化は同性愛者の権利にとって大きな一歩であり、同性愛に関する社会的考え方を変えるのに役立ちました。また、世論に基づいて、APAの診断マニュアルであるDSMの威力を実証しました。

現在、その第5版であり、DSM-5（これはローマ数字のない最初の版です）として知られているこの出版物は、そのページに記載されている157の障害に対する治療または投薬のアドバイスを提供していません。むしろ、それは、医療専門家が人格、認知、気分、アイデンティティに影響を与えるような精神障害をよりよく識別し、診断するのを助けるように設計されました。マニュアルには、請求とデータ収集を容易にするために使用される、各問題の統一された診断コードも記載されています[出典：APA ]。多くの場合、状態がDSMにリストされていない場合、米国の健康保険会社はその治療費を支払いません。

このマニュアルは主に米国で使用されており、世界の他の医療専門家の多くは、代わりに世界保健機関（WHO）の国際疾病分類（ICD）に目を向けています。これは、精神医学だけでなく、すべての疾病を対象としています。APAは、医療専門家がDSM-5とICDを、相互に互換性があるように設計された「コンパニオンパブリケーション」と見なすことを推奨しています。

それで、それはどのように始まったのですか？ DSMは、精神疾患分類システムの明らかな必要性に応えて開発されました。 1840年の米国国勢調査は、調査に「ばかげた/狂気」の事件を追加したときに、マニュアルの最終的な開発に向けて小さな一歩を踏み出しました。これはおそらく精神疾患に関連する統計情報収集の最初の試みであり、したがってかなり大きな問題でした。 1880年、国勢調査は、認知症、メランコリー、てんかん、躁病などの問題を含むようにメンタルヘルスのカテゴリーを具体化しました[出典：APA ]。

過去の精神病院はホラー映画のようなものであり、壁の後ろに巻き込まれた人々にとっては死よりも運命が悪いこともありました。ちょうど1世紀前、人々は双極性障害のような比較的一般的で現在治療可能な問題のために制度化されていました[出典：Mental HealthAmerica ]。幸いなことに、精神疾患の検出、治療、診断は、まだ完璧にはほど遠いものの、長い道のりを歩んできました。ケアの質の向上が認められた対策の1つは、DSMの開発でした。

1917年、アメリカ心理学会（APAの前身）と全国精神衛生委員会は、国勢調査局によって採択された、精神病院の均一な健康統計を収集するための計画を考案しました。そして1921年にAPAはさまざまな重度の精神障害の精神医学的分類の開発を開始しました。第二次世界大戦後、APAは、最初のDSMを開発するために退役軍人を治療していたため、米陸軍によって開発されたより大きな分類システムを使用しました[出典：APA]。

内容

1. DSM分類プロセス
2. DSM-IVからDSM-5への変更
3. セクションIIIの追加
4. DSMとの論争と逆転

DSMの最初の公式バージョンは1952年にリリースされ、最新バージョンであるDSM-5は2013年に公開されました[出典：Kawa and Giordano、APA ]。各アップデートは、何年にもわたるDSM-5タスクフォース会議、作業グループによる議論、および世界中の多くの精神医学専門家によるインプットの結果でした。現在、このマニュアルには、各障害の3つのコンポーネントが含まれています。

診断分類には、公式に認められている精神障害のリストが含まれています。すべての診断には診断コード（世界保健機関のICDから取得）が割り当てられます。これは、データの収集に役立つだけでなく、プロバイダーや医療機関の請求プロセスを合理化するのにも役立ちます。

診断基準は、すべての障害に対しても利用できます。基準には、特定の診断を達成するために存在しなければならない症状が、その期間を含めてリストされています。最初に除外されるべき他の障害や症状の連祷もリストされています。

各障害の説明文には、有病率、発症と経過、リスクと予後の要因、およびその他の関連情報に関する情報が含まれています。

精神疾患がDSMに追加されるのは簡単なことではありません。実際、DSM-IVはDSM-5とそれほど違いはありませんでしたが、カットを行った変更は、精神医学の分野の第一人者によって徹底的にレビューされ、議論されました。 DSM-IVは1994年に発行されたため、DSM-5タスクフォースはそれ以降に発行された精神障害に関するすべての科学的研究をレビューする必要がありました。 DSM-5は2013年まで公開されていなかったため、20年近くの調査に値することを忘れないでください。

包括的なレビューに続いて、既存の診断を修正する提案がなされ、委員会メンバー間の活発な議論と議論に加えて、外部の専門家からの意見が必要でした。すべての提案は、タスクフォースと、より独立した意見のために作成された2つの追加委員会、科学審査委員会と臨床および公衆衛生委員会によって検討されました[出典：APA ]。

ただし、新しい編集の変更により、プロセスが合理化されました。専門家は、問題の合間に何十年も待つのではなく、オンラインで変更を送信できるようになり、マニュアルをよりタイムリーで最新のものにすることができます。APA理事会によって承認されると、臨床医およびその他のDSMユーザーは編集について通知を受けるため、診断をリアルタイムで変更できます。

「これは大きな進歩でした」と、DSMを監督するAPAの研究部門のディレクターであるPhilipWang博士は言います。彼は、この変更がDSM-5をある種の「生きた文書」に効果的に変えたと言います。「十分な科学的証拠があり、有効な変化があるとしましょう。臨床医と患者がその変化から利益を得るまで15年または20年待たなければならないのは良心的ではありません」と彼は付け加えます。

変更が加えられると、ユーザーはオンラインバージョンでその変更にカーソルを合わせると、関連する詳細、以前の資料が何であったか、編集に影響を与えた裏付けとなる科学的証拠を見つけることができます。「それは完全に透明で継続的であり、結局のところ、それは臨床医にとって有益であり、患者に利益をもたらすことを願っています」とWang氏は言います。

DSM-IVからDSM-5への主要なオーバーホールの1つは、1人の患者が2つ以上の状態と診断された場合の過度の併存疾患の問題を処理するために行われました。これはDSM-IV以前のバージョンで多く発生していました。 「誰かが1つの状態と診断された場合、2番目の状態と[誤って]診断される可能性がありました」とWang氏は説明します。 「多くの患者がカテゴリーの間に分類され、「特に明記されていない」[NOS]と呼ばれるカテゴリーの使用が多かった。そのような併存疾患とそのようなNOSの使用がある場合、それはカテゴリは、患者や臨床医にとっては十分に機能していません。」

臨床医が何年も前に報告していたこの問題に対処するために、DSM-5は30近くの障害を組み合わせ、診断、併存症、および役に立たないNOSを効果的に減らしました。王によれば、2つの診断が完全に排除され、15が追加された。

おそらく、削除された最もよく知られている診断はアスペルガー症候群でした。これは現在、自閉症スペクトラム障害（ASD）診断に分類されています。この変更は、過去数十年の間に収集された研究と臨床所見に応じて行われ、自閉症スペクトラム障害は、以前に区別された4つの障害（自閉症、アスペルガー障害、小児期崩壊性障害、広汎性発達障害）を含むように改訂されました。指定）[出典：自閉症協会]。

基準を改善し、重大度スケールを含めることで、診断の有効性と信頼性が向上することが期待されます。しかし、一部の批評家は、長年の診断を削除すると、患者とその家族に悪影響を及ぼし、請求/治療コミュニティで混乱を引き起こすことになると懸念を表明しました[出典：自閉症研究所]。

「私はそれについて多くの審議があり、それから多くの質問があったことを知っています」と王はスイッチについて説明します。「それは人々がまだ取り組んでいるものです。」しかし、擁護団体Autism Speaksは、誰かの診断が以前はアスペルガー症候群であり、現在はASDである場合、サービスへのアクセスや保険の適用範囲に変更はないはずだと指摘しています。

DSM-5はまた、障害を寿命のアプローチに刷新しました。特定の問題を単に「小児障害」として分類するのではなく、それらがどのように変化し、すべての段階で現れるかについて説明します。 DSM-5はまた、診断と治療における親の重要性を強調しています。また、多くの障害が合理化されましたが、2つの子供時代特有の問題が追加されました。

重篤な気分調節障害（DMDD）は、状況または強度のレベルに非常に不適切な、重篤で再発性の気性の爆発を表します。また、APAによれば、社会的コミュニケーション障害（SCD）は、「認知能力の低さでは説明できない、言語的および非言語的コミュニケーションの持続的な困難を特徴としています」。DSMの前の版は、彼らが完全に定義され、研究されていなかったので、これらの問題のために適切な治療を含めて、いなかったような治療を変えると苦しんとして[ソース：APA：DSM-5と子どもファクトシートについて診断し]。

DSM-5はセクションIIIも導入しました。これは、精神障害として分類する必要があるかどうかを判断するのに十分な科学的データがまだない状態向けです。これらの状態の中には、インターネットゲーム障害、カフェイン使用障害（サイドバーを参照）、および持続性の複雑な死別障害があります[出典：APA ]。

セクションIIIには、臨床医が患者をより適切に評価するのに役立つ可能性のある測定値とモデルも含まれています。「障害にまたがる次元があるというプッシュがありました」とWangは言います。「何人かの患者は多くの診断カテゴリーにわたって現れる症状または徴候を持っています。それが彼らが多くの併存症の診断に終わる理由です。」

そのため、DSM-5は、複数の障害に存在する可能性のある根本的な次元があるかどうかを臨床医が判断するのに役立つ、横断的な次元測定を導入しました。このアプローチは、メインのDSM-5に恒久的に含める前に、まだ検証が必要ですが、Wang氏は、多くの医師がすでにこの考え方に従っていると述べています。 「プライマリケア医がシステムのレビューを行うようなものです」と彼は説明します。 「彼らは、肯定的なものがあるかどうかをさらに調査します。メンタルヘルスでは、システムのメンタルヘルスレビューが必要です。それがDSMの分野横断的な対策です。」

セクションIIIには、患者の文化的背景が精神症状、治療、診断の認識と提示にどのように影響するかを臨床医が特定するのに役立つ質問を含む、文化的定式化インタビューガイドも含まれています。「インタビューは、個人が自分の苦痛を自分の言葉で定義し、それを自分の文化を共有していない可能性のある他の人が自分の問題をどのように見ているかに関連付ける機会を提供します。これにより、臨床医は診断と診断の両方の基礎となるより完全な基盤を得ることができます。ケア」とAPAはセクションIIIファクトシートで説明しています。

カフェイン使用障害（CUD）は物です

ジョーを1、2杯飲むのは大したことではありませんが、カフェインが多すぎると実際には「カフェイン中毒」になり、病院に人を上陸させることさえあります。DSM-5は、さらなる研究のための可能な診断としてセクションIIIにCUDを追加しました。研究がこの診断を確認または否定するまで、次のことを考慮するのをやめてください：あなたは本当にカフェインの使用をやめたいですか、それとも少なくともそれをコントロールしたいのですが、失敗しますか？身体的または心理的な問題を引き起こすことがわかっていても、カフェインを使い続けていますか？使用をやめようとすると、過度の離脱症状が発生しますか？3つすべてに「はい」と答えた場合は、CUDの候補になる可能性があります[出典：Addicott ]。

いくつかの重要なアバウトフェイスは、DSMが時代とともに変化することに反対していないことの証拠です。主なターンアラウンドの例を次に示します。

比較的型破りなBDSM、フェティッシュ、さらには異性装を楽しむ同意のある大人は、変態セックスを「非病理化」したDSM-5アップデートのおかげで、精神障害と見なされることを恐れる必要はありません。代わりに、彼らは現在、「異常な性的関心」を持つ人々と見なされています[出典：National Coalition for SexualFreedom ]。

また、トランスジェンダーの人々のより大きな受け入れに合わせて、DSM-5は「性同一性障害」の診断をあまり議論の余地のない「性同一性障害」に置き換えました。精神障害。しかし、診断は、性別違和と一緒に暮らすことのいくつかの課題と、これを解決するために人々が選択するさまざまな道筋を詳しく説明しています[出典：APA ]。 （この変更を批判する人の中には、精神障害と見なされない場合、一部の保険会社はホルモン療法や外科的治療をカバーしないと指摘する人もいます。）

もう1つの大きな変化は、DSM-IIからの精神障害としての同性愛の除去でした。 「APAの1973年の診断改訂は、同性愛の社会的不名誉への組織化された医学の公式参加の終わりの始まりでした」と、JackDrescherはジャーナルBehavioralSciencesに書いています。 「同様の変化が国際的なメンタルヘルスコミュニティでも徐々に起こった。1990年に、世界保健機関は国際疾病分類（ICD-10）から同性愛それ自体を削除した。」

これはすべて赤ちゃんのステップで達成されました。当初、DSM-IIIは、同性愛に満足している人とそうでない人を区別していました。後者は、精神障害の性的指向障害と診断される可能性があります。最終的に、この診断は1980年代にマニュアルからも削除されました[出典：精神医学の進歩のためのグループ]。

DSMに関する不満の1つは、状態がマニュアルに含まれると、かつては「正常な」行動と見なされていたものが、治療が必要な病的疾患に変わる可能性があることです。 「通常の悲しみ、食欲不振、気晴らし、心配、ストレスへの反応、子供の頃の気性の乱れ、老年期の忘却、そして「行動中毒」を持つ何百万人もの人々は、すぐに精神病と誤ってラベル付けされ、不適切な治療を受けます」と書いています精神科医のアレン・J・フランシスの心理学今日、DSM-5が出版されようとしていた時。

しかし、Wang氏は、DSM-5にはそれを支援するための視力測定が組み込まれていると指摘しています。これは、非常に多くの障害の重症度が広範囲にわたるためです。これらのスケールは、臨床医が症状と障害のレベルをよりよく評価するのに役立ちます。たとえば、あなたが父親の死を悲しんでいるとしましょう。あなたはまだ人生に対処することができますか、それともほとんどベッドから出ることができませんか？評価されると、臨床医は、投薬、注意深い経過観察、トークセラピー、またはこれらの組み合わせのいずれであっても、適切な治療に着手できるようになります[出典：APA統合評価ファクトシート]。

著者のメモ：DSM（精神障害の診断および統計マニュアル）のしくみ

人間の精神は素晴らしいですが、一部の人にとっては、悲しみ、不安、その他の何百万もの感情のひどい罠になる可能性があります。精神疾患を扱っている人々（彼らをサポートする愛する人は言うまでもなく）は、彼らと彼らの臨床医が可能な限り最高のサポートを提供するのを助けるために、最新の、十分に考慮されたガイドに値します。DSMがこれらの高貴な目標のために努力し続けることを期待しましょう。

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