การเรียกร้องประกัน

ทุกครั้งที่คุณไปพบแพทย์ ใหม่ คุณทำสิ่งเดียวกัน: กรอกแบบฟอร์มยาวที่มีข้อมูลการประกัน ทั้งหมดของคุณ จากนั้นให้บัตรประกันของคุณกับพนักงานต้อนรับ แล้วจะเกิดอะไรขึ้นต่อไปในกระบวนการประกัน? การเรียกร้องจะผ่านได้อย่างไรเมื่อบัตรอยู่ในมือของสำนักงานแพทย์?

เริ่มต้นด้วยคำจำกัดความง่ายๆ การเคลมประกันสุขภาพเป็นใบเรียกเก็บเงินสำหรับบริการดูแลสุขภาพที่ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณส่งให้บริษัทประกันภัยชำระเงิน ด้วยแผนต่างๆ มากมาย เมื่อคุณไปพบแพทย์เพื่อตรวจร่างกายตามปกติ และค่าใช้จ่ายของคุณคือ $100 คุณจะต้องจ่ายco-payหรือ coinsurance $25 และแพทย์ของคุณจะเรียกเก็บเงินจากผู้ให้บริการประกันเป็นเงิน $75 ที่เหลือ

การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของคุณเริ่มต้นจริงก่อนที่คุณจะทำการนัดหมาย ผู้ให้บริการประกันภัยของคุณมีหน้าที่จ่ายผลประโยชน์ที่อยู่ภายใต้กรมธรรม์เท่านั้น ดังนั้นคุณควรทำวิจัยเพื่อหลีกเลี่ยงการตกใจเมื่อคุณตกลงกับแพทย์หรือเภสัชกรของคุณ อย่าลังเลที่จะขอให้ตัวแทนประกันภัยของคุณชี้แจงสิ่งที่คุณไม่เข้าใจ อ่านกรมธรรม์ของคุณอย่างถี่ถ้วนเพื่อให้คุณรู้ว่าครอบคลุมอะไรบ้าง สิ่งนี้สำคัญอย่างยิ่งเมื่อมีบางอย่างเกิดขึ้น เช่น การวินิจฉัยที่ต้องได้รับการรักษาที่ไม่ครอบคลุมในนโยบายของคุณ

หลังจากที่คุณชำระเงินแล้ว แพทย์ของคุณจะส่งใบเรียกเก็บเงินของคุณไปที่ศูนย์ประมวลผลการเคลมประกัน ศูนย์ประมวลผลจะรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมดจากแพทย์ของคุณ - เอกสารข้อมูลผู้ป่วย แบบฟอร์มการรับและเอกสารการบริการที่เหมาะสม เปรียบเทียบกับคำอธิบายผลประโยชน์ของผู้ประกันตนเพื่อดูว่ากรมธรรม์ครอบคลุมบริการหรือไม่ หากเป็นเช่นนั้น ผู้ให้บริการประกันภัยของคุณจะส่งการชำระเงินสำหรับยอดเงินคงเหลือ ถ้าไม่ คุณจะต้องรับผิดชอบต่อยอดเงินคงเหลือหลังจากร่วมจ่ายของคุณ

ฟังดูง่ายพอใช่ไหม กระบวนการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนส่วนใหญ่นั้นราบรื่น แต่คุณอาจพบกับการกระแทกบนท้องถนน การอ้างสิทธิ์ที่ถูกปฏิเสธอย่างน่ากลัว เราจะหาว่าจะทำอย่างไรกับสิ่งเหล่านั้นในหัวข้อถัดไป

ดังนั้น การเรียกร้องของคุณจึงถูกปฏิเสธ และมีใบเรียกเก็บเงินจำนวนมหาศาลรอการชำระ การเรียกร้องสามารถปฏิเสธได้เนื่องจากแผนไม่ครอบคลุมขั้นตอนยาหรืออุปทาน หรือเนื่องจาก บริษัท ประกันภัยเห็นว่าไม่จำเป็นทางการแพทย์หรือการทดลอง หากคุณคิดว่าคุณได้ใช้มาตรการทั้งหมดเพื่อหลีกเลี่ยงการเรียกร้องที่ถูกปฏิเสธ เช่น การโทรหาบริษัทประกันก่อนการเยี่ยมชม หรือตรวจสอบนโยบายของคุณอย่างละเอียดถี่ถ้วน คุณสามารถลองเปลี่ยนการปฏิเสธเป็นการยอมรับได้

หากการเรียกร้องถูกปฏิเสธด้วยเหตุผลใดก็ตาม รวมถึงข้อผิดพลาดในการบริหารในส่วนของบริษัทประกันภัย การโทรศัพท์ ด่วน สามารถช่วยแก้ปัญหาได้ หากไม่ได้ผล คุณสามารถขอรับการตรวจทานอย่างเป็นทางการจากผู้ให้บริการประกันภัยได้ คุณต้องส่งคำร้องของคุณอีกครั้ง ซึ่งได้รับการตรวจสอบโดยผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพที่เชี่ยวชาญในสาขาที่เป็นขั้นตอนหรือยารักษาโรค

เราต้องทราบที่นี่ว่าโดยปกติคุณจะต้องดำเนินการตรวจสอบอย่างเป็นทางการเหล่านี้ภายในระยะเวลาที่เข้มงวด หากคำขออย่างเป็นทางการของคุณถูกปฏิเสธ มีความพยายามอีกอย่างหนึ่งที่อาจได้ผล แต่ละรัฐมีแผนกประกันภัยของตนเองที่ทำงานเพื่อให้แน่ใจว่าผู้บริโภคได้รับการคุ้มครองและกระบวนการกำกับดูแลของบริษัทประกันภัยนั้นยุติธรรม ดังนั้นการโทรหาแผนกประกันของรัฐอาจช่วยได้

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเคลมประกันสุขภาพ โปรดดูที่ลิงค์ในหน้าถัดไป

เหตุผลทั่วไปสำหรับการอ้างสิทธิ์ที่ถูกปฏิเสธ

• ขอการรักษาโดยไม่ได้รับอนุญาตล่วงหน้า
• การยื่นคำร้องที่ไม่เหมาะสม (ข้อมูลหายไป อ่านไม่ออก)
• เรียกร้องไม่ยื่นภายในกำหนดเวลา
• การรักษาไม่อยู่ในนโยบาย
• ขั้นตอนที่ถือว่าไม่จำเป็นทางการแพทย์

บทความที่เกี่ยวข้อง

ลิงค์ที่ยอดเยี่ยมเพิ่มเติม

แหล่งที่มา ­

­