เงื่อนไขที่มีอยู่แล้ว

“ภาวะที่มีอยู่ก่อน” เป็นวลีที่ทำให้ทั้ง บริษัท ประกันสุขภาพและบริษัทที่สมัครประกันประจบประแจง ภาวะที่มีอยู่ก่อนกำหนดคือภาวะสุขภาพหรือความเจ็บป่วยที่คุณมีก่อนวันแรกของความคุ้มครองในแผนใหม่ คำจำกัดความที่ค่อนข้างกว้างนี้เป็นเพียงส่วนเล็กๆ ของภูเขาน้ำแข็ง และความคุ้มครองสุขภาพที่แท้จริงสำหรับผู้ที่มีสภาพเป็นอยู่ก่อนนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยสองสามประการ ได้แก่ ประเภทของแผนประกันสุขภาพ ระดับการดูแลที่จำเป็นสำหรับสภาพที่เป็นอยู่ก่อน และประวัติการประกันสุขภาพของคุณ

เนื่องจากบุคคลที่มีสภาพการณ์อยู่ก่อนแล้วสามารถเสียค่าใช้จ่ายให้กับบริษัทประกันภัยได้หลายล้านคน จึงเป็นการดีที่สุดที่จะแยกผู้ที่มีพวกเขาออกไป ในบทความนี้ เราจะอธิบายหลายแง่มุมของการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้วของแผนประกันสุขภาพ

สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่ากฎต่างๆ มีผลบังคับใช้สำหรับแผนประกันสุขภาพส่วนบุคคลและแผนกลุ่มที่นายจ้างของคุณกำหนด เราจะเริ่มด้วยการหารือเกี่ยวกับแผนกลุ่มแล้วเข้าสู่แผนรายบุคคล ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะเข้มงวดกว่ามากเกี่ยวกับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

การยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

ตอนนี้เราได้กำหนดเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้ว คำถามยังคงอยู่: เงื่อนไขเช่นนี้จะส่งผลต่อความคุ้มครองการดูแลสุขภาพของฉันอย่างไร ไม่มีคำตอบง่ายๆ เงื่อนไขบางอย่างจะไม่ส่งผลต่อความคุ้มครองของคุณเลย แต่เงื่อนไขอื่นๆ อาจทำให้คุณไม่ได้รับความคุ้มครองสำหรับอาการดังกล่าวนานถึงหนึ่งปี เมื่อบริษัทประกันภัยใช้การยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้ว บริษัทประกันภัย สามารถจำกัดหรือยกเว้นความคุ้มครองสำหรับเงื่อนไขนั้นได้

ในแผนสุขภาพแบบกลุ่ม บางสถานการณ์อาจดูเหมือนเข้ากับคำจำกัดความของเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้ว แต่การยกเว้นใช้ไม่ได้กับเงื่อนไขเหล่านั้น ตัวอย่างเช่น หากคุณมียีนที่ทำให้คุณมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคฮันติงตันมากขึ้น แต่คุณไม่มีโรคฮันติงตัน ซึ่งปกติไม่ถือว่าเป็นภาวะที่มีอยู่ก่อนแล้ว

HMOs จำนวนมากมีระยะเวลาในการเข้าร่วมซึ่งคุณต้องรอก่อนที่ความคุ้มครองของคุณจะเริ่มขึ้น ระยะเวลาการเข้าร่วมต้องไม่เกินสองเดือนนับจากวันที่ลงทะเบียนของคุณ หรือสามเดือนสำหรับผู้ลงทะเบียนล่าช้า แต่ HMO ไม่สามารถใช้ทั้งระยะเวลาในสังกัดและการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนได้ - เป็นอย่างใดอย่างหนึ่ง

แม้ว่าแนวคิดเรื่องระยะเวลายกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้วอาจสร้างความกังวลให้กับผู้ที่ต้องการการดูแลสุขภาพ แต่ก็มีกฎเกณฑ์และข้อบังคับที่อาจเป็นประโยชน์กับคุณ ในส่วนถัดไป เราจะอธิบายข้อจำกัดของระยะเวลาในการเข้าร่วม - และวิธีที่คุณจะกำจัดให้หมดไปโดยสิ้นเชิง

พระราชบัญญัติการเคลื่อนย้ายและความรับผิดชอบในการประกันสุขภาพหรือHIPAAได้รับการอนุมัติเมื่อวันที่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2540 แม้ว่าพระราชบัญญัตินี้เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพในหลายแง่มุม แต่ก็ส่งผลกระทบอย่างลึกซึ้งต่อความพร้อมของการดูแลสุขภาพในสหรัฐอเมริกา ต้องขอบคุณ HIPAA ที่ทำให้มีกฎที่จำกัดระยะเวลาสูงสุดที่การยกเว้นที่มีอยู่ก่อนสามารถนำมาใช้ในแผนแบบกลุ่มได้ และยังมีวิธีอื่นๆ ที่คุณสามารถลดหรือขจัดระยะเวลาการยกเว้นนี้โดยสิ้นเชิง ภายใต้หลักเกณฑ์ของ HIPAA ระยะเวลาสูงสุดที่คุณต้องรอเพื่อรับความคุ้มครองสำหรับอาการที่มีอยู่ก่อนของคุณต้องไม่เกิน 12 เดือนหรือ 18 เดือนสำหรับผู้ลงทะเบียนล่าช้า

หนึ่งปีเป็นเวลานานในการรอการรักษาพยาบาล ดังนั้น HIPAA จึงใช้สิ่งที่เรียกว่า "ความคุ้มครองที่น่าเชื่อถือ" คำนี้หมายถึงการประกันสุขภาพ ใด ๆคุณมีก่อนแผนประกันใหม่ของคุณ ตราบใดที่ไม่ได้ถูกขัดจังหวะด้วยระยะเวลา 63 วันขึ้นไป ช่วงเวลานี้อาจนานกว่านี้ ขึ้นอยู่กับกฎหมายของรัฐและประเภทของแผนประกันที่คุณใช้อยู่ เมื่อคุณได้พิสูจน์แล้วว่าคุณมีประกันภัยต่อเนื่องมาก่อนแผนปัจจุบันของคุณ ความคุ้มครองนี้สามารถให้เครดิตกับเงื่อนไขการยกเว้นที่มีอยู่ก่อนที่คุณอาจมีได้ อันที่จริงแล้ว หากคุณมีประกันสุขภาพกลุ่มอย่างน้อย 1 ปีในงานเดียว และได้รับประกันสุขภาพในงานใหม่โดยไม่ได้พักเกิน 63 วัน แผนประกันสุขภาพใหม่จะไม่สามารถกำหนดเงื่อนไขการยกเว้นคุณได้ เลย อย่างไรก็ตาม หากการหยุดคุ้มครองมีมากกว่า 63 วัน ความคุ้มครองสุขภาพทั้งหมดก่อนหยุดพักจะไม่นับรวมในระยะเวลายกเว้นตามเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

HIPAA วางข้อจำกัดในการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่แล้ว และยังช่วยให้มั่นใจว่าผู้ที่มีภาวะที่มีอยู่ก่อนจะได้รับการดูแลสุขภาพเลย ดังนั้น คุณอาจต้องอยู่กับระยะเวลายกเว้นตามเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน แต่คุณไม่สามารถปฏิเสธความคุ้มครองในแผนแบบกลุ่มได้เนื่องจากสุขภาพของคุณ อันที่จริง แผนนี้ไม่เพียงแต่ต้องคุ้มครองคุณโดยไม่คำนึงถึงสุขภาพของคุณเท่านั้น แต่ยังเรียกเก็บเงินคุณไม่ได้มากไปกว่าเพื่อนร่วมงานที่อาจมีรูปร่างสมบูรณ์

การยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วที่ซ่อนอยู่

เมื่อแผนประกันไม่ได้ระบุถึงเงื่อนไขบางอย่างอย่างเป็นทางการว่าเป็นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้ว แต่โดยพื้นฐานแล้วถือว่าเหมือนกับเงื่อนไขหนึ่ง จะเรียกว่าการยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนซ่อนอยู่ ภายใต้ข้อบังคับของ HIPAA พวกเขาไม่ได้รับอนุญาตให้เข้าร่วมแผนประกันสุขภาพแบบกลุ่ม แต่ยังสามารถเกิดขึ้นได้ในแผนประกันสุขภาพรายบุคคลและแผนกลุ่มที่ไม่ปฏิบัติตามบางแผน

ตัวอย่างทั่วไปของการยกเว้นประเภทนี้ ได้แก่

• ปฏิเสธความคุ้มครองการรักษาพยาบาลจากการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นก่อนเริ่มแผน
• ไม่ครอบคลุมเงื่อนไขทางการแพทย์ที่มีมา แต่กำเนิด เมื่อสภาพเดียวกันนั้นครอบคลุมเมื่อไม่ถือว่ามีมา แต่กำเนิด
• การนับความคุ้มครองแผนประกันสุขภาพก่อนหน้าของคุณไปสู่ขีดจำกัดความคุ้มครองตลอดอายุของแผนใหม่

ควรสังเกตว่าไม่ใช่ทุกแผนจะต้องปฏิบัติตามกฎ HIPAA โดยทั่วไป กฎ HIPAA จะใช้กับแผนประกันสุขภาพ แบบกลุ่ม ซึ่งหมายความว่าแผนประกันสุขภาพส่วนบุคคลยังคงสามารถปฏิเสธความคุ้มครองตามเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนได้ ในแผนประเภทนี้ ความเสี่ยงสำหรับบริษัทประกันภัยจะมากขึ้นและต้นทุนสำหรับคุณก็สูงขึ้นมาก

แผนประกันสุขภาพแบบกลุ่มมีตัวเลขมากมาย ดังนั้นบริษัทประกันภัยจึงสามารถจัดการค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นกับบุคคลที่มีอาการป่วยเป็นมาก่อนได้ แต่เนื่องจากความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น รายการเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนจึงอาจยาวนาน

อย่างไรก็ตาม มีบางกรณีที่กฎ HIPAA นำไปใช้กับนโยบายด้านสุขภาพส่วนบุคคล ในกรณีเหล่านี้ หากคุณมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดในการเป็น "บุคคลที่มีสิทธิ์" คุณสามารถซื้อแผนประกันสุขภาพส่วนบุคคลได้โดยไม่ต้องมีเงื่อนไขการยกเว้นที่มีอยู่ก่อน บ่อยครั้ง แผนเหล่านี้มีเบี้ยประกันรายเดือนสูงกว่าแผนแบบกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญ และให้ผลประโยชน์น้อยกว่า ดังนั้น ตัวเลือกนี้จึงมักใช้เป็นทางเลือกสุดท้าย เพื่อให้มีคุณสมบัติเป็นบุคคลที่มีสิทธิ์ คุณต้องได้รับการคุ้มครองโดยแผนสุขภาพแบบกลุ่มเป็นเวลาอย่างน้อย 18 เดือนโดยไม่ต้องพักความคุ้มครอง 63 วัน นอกจากนี้ การสูญเสียความคุ้มครองกลุ่มของคุณอาจไม่ใช่เพราะคุณล้มเหลวในการชำระเบี้ยประกันภัย หรือเพราะคุณกระทำการฉ้อโกงประกันภัย สุดท้าย คุณอาจได้รับการพิจารณาว่ามีสิทธิ์หากคุณไม่สามารถทำประกันประเภทอื่นได้ เช่น COBRA, Medicaid หรือMedicare

นอกเหนือจาก HIPAA แล้ว รัฐอาจมีข้อบังคับเกี่ยวกับแผนประกันที่อาจเป็นประโยชน์กับคุณในท้ายที่สุด ตัวอย่างเช่น บางรัฐกำหนดให้แผนประกันสุขภาพส่วนบุคคลให้ความคุ้มครองแก่ผู้คนโดยไม่คำนึงถึงปัญหาสุขภาพของพวกเขา แน่นอนว่าสิ่งนี้มักจะส่งผลให้ได้เบี้ยประกันภัยที่สูงมาก แต่สิ่งนี้อาจคุ้มค่าสำหรับผู้ที่มีปัญหาด้านสุขภาพมากมาย คลิกที่นี่เพื่อค้นหากฎหมายการประกันของรัฐของคุณ

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับเงื่อนไขที่มีอยู่แล้ว โปรดดูที่ลิงก์ในหน้าถัดไป 

บทความที่เกี่ยวข้อง

ลิงค์ที่ยอดเยี่ยมเพิ่มเติม