保険金請求

新しい医者に行くたびに、あなたは同じことをします：あなたのすべての保険情報を長いフォームに記入してから、あなたの保険証を受付係に渡してください。では、保険プロセスで次に何が起こるのでしょうか。カードが診療所の手に渡った後、請求はどのように行われますか？

簡単な定義から始めましょう。健康保険請求は、医療提供者が保険会社に支払いを依頼する医療サービスの請求書です。多くの計画では、定期健診のために医師のところに行き、請求額が100ドルの場合、25ドルの自己負担または共同保険を支払い、残りの75ドルを医師が保険会社に請求します。

あなたの保険金請求は、あなたが約束をする前に実際に始まります。あなたの保険会社はあなたの保険でカバーされている給付金を支払うことだけに責任があるので、あなたがあなたの医者または薬剤師と落ち着くときにショックを受けないようにいくつかの研究をするべきです。あなたが理解していないことを明確にするためにあなたの保険代理店に遠慮なく尋ねてください。ポリシーをよく読んで、何がカバーされているかを理解してください。これは、ポリシーでカバーされていない治療を必要とする診断など、何かが発生した場合に特に重要です。

あなたが支払った後、あなたの医者はあなたの請求書を保険金請求処理センターに送ります。処理センターは、医師からすべての関連情報（患者情報シート、摂取フォーム、適切なサービス文書）を収集します。これらは、保険会社の給付の説明と比較され、保険契約がサービスをカバーしているかどうかを確認します。その場合、保険会社は残りの残高の支払いを提出します。そうでない場合は、自己負担後に残っている残高についてはあなたが責任を負います。

簡単そうですね。ほとんどの請求プロセスはスムーズですが、道路でいくつかの衝突に遭遇する可能性があります-恐ろしい拒否された請求。次のセクションでそれらをどうするかを見つけます。

それで、あなたの主張は拒否されました、そして、支払われるのを待っている莫大な請求書があります。計画が手順、投薬、または供給をカバーしていないため、または保険会社がそれを医学的に不必要または実験的であるとみなしたために、請求は拒否される可能性があります。訪問前に保険会社に電話したり、ポリシーを徹底的に確認したりするなど、拒否された請求を回避するためのすべての措置を講じたと思われる場合は、拒否を受け入れに向けることができます。

保険会社側の管理上の誤りを含む何らかの理由で請求が拒否された場合、迅速な電話で問題を解決できる可能性があります。これが機能しない場合は、保険会社による正式なレビューをリクエストできます。あなたはあなたの主張を再提出しなければなりません、そしてそれは手順または投薬が属する分野を専門とする医療専門家によって検討されます。

ここで注意しなければならないのは、通常、これらの正式なレビューは厳しいスケジュール内で行わなければならないということです。正式なリクエストが拒否された場合、もう1つの努力が報われる可能性があります。各州には、消費者を保護し、保険会社の規制プロセスが公正であることを保証するために機能する独自の保険部門があります。したがって、州の保険部門への電話が役立つ場合があります。

健康保険金請求の詳細については、次のページのリンクを確認してください。

クレームが拒否される一般的な理由

• 事前の許可なしに求められる治療
• 不適切な請求の提出（情報の欠落、判読不能）
• 制限時間内に提出されなかったクレーム
• ポリシーでカバーされていない治療
• 医学的に不要と思われる手順

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