既存の条件

「既存の状態」とは、健康保険会社と保険に加入している会社の両方を苦しめる可能性のあるフレーズです。簡単に定義すると、既存の状態とは、新しいプランの補償の最初の日より前に発生した健康状態または病気です。このかなり広い定義は氷山の一角に過ぎず、既存の状態の人の実際の健康保険は、健康保険プランの種類、既存の状態に必要なケアのレベルなど、いくつかの要因によって異なります。 、およびあなたの健康保険の履歴。

既存の状態の人は保険会社に何百万もの費用がかかる可能性があるので、それらを持っている人を除外することが彼らの最善の利益です。この記事では、健康保険プランの既存の条件の除外の多くの側面について説明します。

雇用主が設定した個人の健康保険プランとグループプランには、異なる規則が適用されることに注意することが重要です。まず、グループプランについて説明し、次に個別プランについて説明します。これらのプランは、通常、既存の条件についてはるかに厳しいものです。

既存の条件の除外

これで既存の状態を定義しましたが、疑問が残ります。このような状態は私の医療保険にどのように影響しますか？簡単な答えはありません。いくつかの条件はあなたの補償範囲にまったく影響を与えませんが、他の条件はあなたがその条件の補償範囲を最大1年間持つことを妨げる可能性があります。保険会社が既存の条件の除外を適用すると、その条件の補償範囲を制限または除外できます。

グループ健康保険では、状況によっては既存の条件の定義に適合しているように見える場合がありますが、除外は適用されません。たとえば、ハンチントン病にかかる可能性が高くなる遺伝子があるが、実際にはハンチントン病ではない場合、通常は既存の状態とは見なされません。

多くのHMOには加入期間があり、補償が開始されるまで待つ必要があります。加入期間は、登録日から2か月、または後期登録者の場合は3か月を超えることはできません。ただし、HMOは、所属期間と既存の条件の除外の両方を使用することはできません。どちらか一方です。

既存の状態除外期間のアイデアは、ヘルスケアを必要としている人々にとって気が遠くなる可能性がありますが、あなたに有利に働くことができる規則や規制があります。次のセクションでは、所属期間の制限と、それを完全に排除する方法について説明します。

医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律（HIPAA）は、1997年7月1日に可決されました。この法律には医療の多くの側面が含まれますが、米国での医療の利用可能性に大きな影響を及ぼしています。HIPAAのおかげで、既存の除外をグループプランに適用できる最大期間を制限するルールがあり、この除外期間を完全に短縮または削除する方法もあります。HIPAAガイドラインでは、既存の状態の補償を受けるために待機する必要のある最大時間は、12か月、または後期登録者の場合は18か月を超えることはできません。

1年は医療保険を待つのに長い時間がかかるため、HIPAAは「信頼できる保険」と呼ばれるものを使用します。この用語は健康保険を指します63日以上の期間によって中断されない限り、あなたはあなたの新しい保険プランの前に持っていました。州法や保険プランの種類によっては、この期間が長くなる場合があります。現在のプランの前に中断のない保険に加入していることを証明すると、この保険の補償範囲は、既存の条件の除外にクレジットされます。実際、1つの仕事で少なくとも1年間の団体健康保険に加入し、その後63日以上休むことなく新しい仕事で健康保険に加入した場合、新しい健康保険プランでは既存の条件の除外を課すことはできません。まったく。ただし、補償範囲の中断が63日を超える場合、中断前のすべての健康保険の補償範囲は、既存の条件除外期間にカウントされません。

HIPAAは、既存の状態の除外に制限を設けました。また、既存の状態の人がヘルスケアを受けることができるようにするのにも役立ちます。そのため、既存の条件除外期間を設けて生活する必要があるかもしれませんが、健康上の理由からグループプランの適用を拒否することはできません。実際、計画はあなたの健康に関係なくあなたをカバーしなければならないだけでなく、完璧な状態にあるかもしれない同僚以上にあなたに請求することはできません。

隠された既存の条件の除外

保険プランが特定の状態を既存の状態として公式にラベル付けしていないが、本質的にそれを1つの状態として扱う場合、それは隠れた既存の状態の除外として知られています。HIPAA規制では、グループ健康保険では許可されていませんが、個人健康保険プランや一部の非準拠グループプランでは発生する可能性があります。

これらのタイプの除外の一般的な例は次のとおりです。

• 計画開始前に発生した偶発的な怪我に起因する怪我を治療するための医療保険を拒否する。
• 先天性とみなされないときに同じ状態がカバーされる場合、先天性の病状をカバーしない。
• 以前の健康保険プランの補償範囲を、新しいプランの有効期間の補償範囲にカウントします。

すべての計画がHIPAA規則に準拠する必要があるわけではないことに注意してください。一般に、HIPAA規則は、グループ健康保険プランに適用されます。これは、個々の健康保険が既存の状態に基づいて補償を拒否できることを意味します。これらのタイプのプランでは、保険会社のリスクが大きくなり、あなたへのコストがはるかに高くなります。

グループ健康保険には数が豊富なため、保険会社は既存の状態の人が負担する費用を処理できます。しかし、リスクが高まるため、既存の状態のリストは長くなる可能性があります。

ただし、HIPAAルールが個々の医療ポリシーに適用される場合があります。このような場合、「適格な個人」になるための要件に適合していれば、既存の条件を除外せずにいくつかの個人健康保険を購入できます。多くの場合、これらのプランの月額保険料はグループプランよりも大幅に高く、メリットは少なくなります。したがって、このオプションは通常、最後の手段として使用されます。適格な個人としての資格を得るには、63日間の補償範囲の中断なしに、最低18か月間グループ健康保険の補償を受けている必要があります。さらに、保険料を支払わなかったため、または保険金詐欺を犯したために、グループの補償範囲が失われる可能性はありません。最後に、COBRA、メディケイド、メディケアなどの他の種類の保険に加入できない場合は、適格と見なされる可能性があります。

HIPAAに加えて、州には、最終的にあなたに利益をもたらす可能性のある保険プランに関する規制がある場合があります。たとえば、一部の州では、健康上の問題に関係なく、人々に保険を提供するために個別の健康保険が必要です。もちろん、これは通常非常に高い保険料をもたらしますが、これは多くの健康問題を抱えている人にとっては価値があるかもしれません。クリックしてここにあなたの状態の保険法を見つけるために。

既存の条件の詳細については、次のページのリンクを確認してください。 

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