利用レビュー

利用レビューは、健康保険会社が治療のリクエストをレビューする機会です。レビューの目的は、計画があなたの医療サービスをカバーしていることを確認することです。また、企業がコストを最小限に抑え、推奨される治療法が適切かどうかを判断するのにも役立ちます。使用率のレビューでは、健康保険が特定の状態に対して適切な補償範囲を提供していることを確認する機会も与えられます。使用率のレビューの結果として会社が補償範囲を拒否した場合は、いつでも決定に異議を申し立てることができます。

「使用率管理」という用語は、使用率レビューと同じ意味で使用されることがよくあります。どちらも医療の必要性に基づいたケアのレビューを含みますが、利用管理は通常、将来の医療ニーズの承認の要求を指し、利用レビューは過去の医療のレビューを指します。したがって、利用管理は医療サービスの事前承認のプロセスです。また、医療を受けている間の追加治療の承認にも使用できます（同時レビュー）。控訴のレビューも利用管理に該当します。

「利用レビュー」という用語は、遡及的レビュー、つまり、すでに実施されている治療またはサービスのレビュー、および治療ガイドラインと比較した医療ファイルのレビューを指します。後者の場合、使用率のレビュー中に取得された情報は、特定の条件に対する保険会社のガイドラインを作成するシステムの一部として使用できます。これらのドキュメントを作成するとき、保険会社は患者の経験を使用するだけでなく、医師、研究所、病院が患者のケアをどのように処理するかを確認します。

この記事では、使用率のレビューと管理の種類を詳しく調べ、レビューが拒否された場合の対処方法を確認します。事前認証レビューから始めましょう。

事前認証レビュー

事前認証は、保険証券の事前認証リストにある治療の事前承認プロセスです。リストの長さはプランの種類によって異なりますが、ほとんどのリストには、緊急でない入院、外来手術、熟練した看護およびリハビリテーションサービス、在宅ケアサービス、および一部の在宅医療機器が含まれています。レビューと承認には、要求されたサービスが医学的に必要かどうかの判断が含まれます。

ほとんどの保険プランには、特定の状態に対するケアの所定の基準または臨床ガイドラインがあります。したがって、保険会社に事前認証リクエストを送信すると、委員会がこれらのガイドラインを確認し、事前認証の適用範囲の基準を満たしているかどうかを判断します。必要に応じて、委員会はあなたの医療提供者に連絡することがあります。事前認証の一般的なプロセスは、ほとんどの医療プランで同様です。

このプロセスは、症状、診断、ラボテストの結果、必要なサービスのリストなどの情報の収集から始まります。次に、委員会はあなたの状態の基準を検討します。それはあなたの医療情報を健康保険の医療必要基準と比較するかもしれません。委員会があなたの要求を拒否した場合、あなたは上訴プロセスを開始することができます。

次に、同時および遡及的なレビューについて説明します。

事前認証レビューと同様に、同時レビューは医学的に必要な治療またはサービスの承認に使用されます。ただし、同時レビューは、入院患者または継続的な外来患者のケアであるかどうかにかかわらず、状態の積極的な管理中に行われます。同時レビューの焦点は、患者がタイムリーで費用効果の高い方法で適切なケアを受けていることを確認することです。

このプロセスは、事前認証のプロセスとよく似ています。治療を開始すると、保険会社の事前承認リストにある新しい治療法が保険会社に提出され、承認を受けます。あなたが受けたケアに関する情報は、あなたの現在の臨床状態とあなたが経験した進歩とともに収集されます。保険会社または独立したレビュー組織が情報をレビューすると、医師および他のプロバイダーに決定が通知されます。

同時レビューの重要な部分は、入院後の患者のニーズの評価です。同時レビューは病院で過ごす時間を減らすために使用されるため、最初の同時レビューで退院計画が決定されることがよくあります。この計画には、リハビリテーション、ホスピス、または介護施設への移動が含まれる場合があります。合併症や検査結果の異常により退院計画が変更されることが多いですが、健康保険の費用を抑えるには、入院の時期を早めることが重要です。

では、事前承認を受けなかったが、とにかく医療を受けた場合はどうなりますか？そこで、回顧的レビューが登場します。

レトロスペクティブレビュー治療後の医療記録のレビューが含まれます。保険会社は、結果を使用して、すでに受け取った補償範囲を承認または拒否できます。また、この情報は、保険会社の補償範囲ガイドラインおよび特定の条件の基準のレビューにも使用できます。保険会社はあなたの記録を調べて、適切な低コストの医療の証拠を探します。次に、あなたの記録を同じ状態の他の患者の記録と比較します。次に、治療ガイドラインと基準を見直し、場合によっては改訂して、提供されたケアがその状態に対して適切であり、医学的に最新のものであることを確認します。この最初のタイプの遡及的レビューは、健康保険会社、独立したレビュー組織、または治療に関与する病院によって実施できます。

遡及的レビューの他の機能は、通常は事前認証が必要であるが承認なしに行われた治療の承認です。これは、患者が反応せず、事前認証を取得できなかった場合に発生する可能性があります。手術などの救急サービスも、このタイプのレビューの対象となる場合があります。レビューは、プロバイダーまたは病院に支払いが行われる前に行われます。したがって、ほとんどの病院またはプロバイダーは、治療の決定をサポートする臨床文書を提供することにより、レビュープロセスに積極的に関与しています。

使用率のレビューが拒否されるとどうなりますか？次のセクションでは、異議申し立てのプロセスについて説明します。

それを公正に保つ：レビューのための州の基準

事前認証と同時レビューを処理する場合、医療会社は州議会によって確立された基準を遵守する必要があります。これらの基準は多数ありますが、ほとんどの州には次のものが含まれています。

• 患者情報は、実施されるレビューに必要な情報に限定する必要があります。
• 決定はタイムリーに行われなければなりません。
• レビューの決定については、すべての関係者に通知する必要があります。
• 医学的必要性を決定するために使用される基準は明確でなければなりません。
• 上訴プロセスを確立する必要があります。
• レビュースタッフは適切な資格を持っている必要があります。

保険会社があなたに「不利な決定」の手紙を出した後、上訴プロセスが始まります。この書簡は、最初の使用状況レビューから3日以内に届く必要があり、要求が拒否された理由、この拒否に異議を申し立てる方法に関する情報、および会社の臨床レビュー基準を取得する方法に関する情報を含める必要があります。この手紙を受け取ったら、上訴するオプションがあります。

最初のステップは明白かもしれません-あなたが上訴を提出したいと言うためにあなたの保険会社に電話してください。この情報をメッセージに残した場合、保険会社は1営業日以内に折り返し電話する必要があります。この時点で、アピールの迅速なレビューまたは標準的なレビューを選択できます。通常、拒否された医療保険がすぐに必要になった場合は、迅速な審査が必要になります。すぐにカバレッジが必要ない場合、または迅速なレビューが拒否された場合は、標準のレビューを選択してください。

上訴が始まると、あなたまたはあなたの医療提供者は保険会社に追加の医療情報を提供しなければならない場合があります。この情報は、保険会社がレビューするか、使用率レビュー組織にアウトソーシングする必要があります。あなたの特定の状態について知っている認可され登録された利用レビューエージェント（通常は医師または他の医療提供者）はこの決定をしなければなりません。

要求されたすべての情報を渡した後、保険会社は設定された時間枠内にあなたの控訴に応答する必要があります。迅速な申し立ての場合、2営業日以内に決定を受け取る必要があります。標準的な控訴では、決定は60日以内に発行されるべきです。これらの時間枠は非常に重要であることがわかります。計画が設定されたタイムライン内に応答しない場合、最初の補償の拒否は自動的に取り消され、保険会社はサービスの料金を支払う必要があります。したがって、送信した内容と送信したタイミングを必ず追跡してください。

あなたの控訴が却下された場合、あなたの保険会社はあなたに「最終的な不利な決定」の手紙を送るように要求されます。この文書には、拒否の具体的な理由と、必要な医学的説明を含める必要があります。また、保険会社の臨床レビュー基準のコピーを受け取る方法に関する情報も提供する必要があります。最後に、州の法律によっては、書簡には、第三者の意思決定者（通常は独立した審査機関）が関与する外部控訴の方法に関する情報が含まれている場合があります。

使用率レビューの詳細については、次のページのリンクをご覧ください。

独立したレビュー組織とは何ですか？

独立したレビュー組織（IRO）は、労働者災害補償や実験的治療のレビューなど、多くの医療トピックをレビューします。それらは一般的に利用レビューで使用され、健康保険会社と患者の間のサードパーティの緩和策として機能します。健康保険会社は、IROを使用して治療ガイドラインと基準を確立できます。また、不利な利用レビューの申し立てが却下された場合にも、IROを導入できます。この役割において、彼らは患者の擁護者として、また健康保険会社の最善の利益のために役立つ費用効果の高い医療の擁護者としての役割を果たします。

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