Come funziona il DSM

Prima degli anni '70, l'omosessualità era spesso considerata una malattia mentale . In effetti, l'American Psychiatric Association (APA) lo classificò come tale nel suo primo Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM), pubblicato nel 1952. Questa non era una posizione controversa all'epoca: era conforme alle norme prevalenti. Ma poi gli attivisti gay hanno iniziato a protestare alle riunioni annuali dell'APA e hanno presentato prove scientifiche contrarie a questo punto di vista.

Nel 1973 fu messo ai voti e la maggioranza (58%) dei membri dell'APA concordò che l'omosessualità non doveva più essere considerata un disturbo mentale [fonte: Group for the Advancement of Psychiatry ]. Questo cambiamento è stato un enorme passo avanti per i diritti dei gay e ha contribuito a spostare il pensiero della società sull'omosessualità. Ha anche dimostrato il potere del DSM, il manuale diagnostico dell'APA, sull'opinione pubblica.

Giunta alla sua quinta edizione e nota come DSM-5 (questa è la prima edizione senza un numero romano), la pubblicazione non offre consigli su cure o farmaci per i 157 disturbi descritti nelle sue pagine. Piuttosto, è stato progettato per aiutare gli operatori sanitari a identificare e diagnosticare meglio i disturbi mentali, come quelli che influiscono sulla personalità, sulla cognizione, sull'umore e sull'identità. Il manuale fornisce anche codici diagnostici uniformi per ogni problema, che vengono utilizzati per facilitare la fatturazione e la raccolta dei dati [fonte: APA ]. Spesso, se una condizione non è elencata nel DSM, le compagnie di assicurazione sanitaria statunitensi non pagheranno per il trattamento.

Il manuale è utilizzato principalmente negli Stati Uniti, con gran parte dei professionisti sanitari del resto del mondo che si rivolgono invece alla Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) , che copre tutte le malattie, non solo quelle di natura psichiatrica. L' APA incoraggia gli operatori sanitari a considerare DSM-5 e ICD come "pubblicazioni di accompagnamento", progettate per essere compatibili tra loro.

Allora come è iniziato? Il DSM è stato sviluppato in risposta a un'evidente necessità di sistemi di classificazione delle malattie mentali. Il censimento statunitense del 1840 fece piccoli passi verso l'eventuale sviluppo del manuale quando aggiunse episodi di "idiozia/pazzia" alla sua indagine. Questo è stato forse il primo tentativo di raccolta di informazioni statistiche relative alla malattia mentale, e quindi un grosso problema. Nel 1880, il censimento ha arricchito le categorie di salute mentale per includere problemi come demenza, malinconia, epilessia e mania [fonte: APA ].

Le istituzioni mentali del passato sono state roba da film dell'orrore, un destino a volte peggiore della morte per coloro che sono finiti dietro le loro mura. Solo un secolo fa, le persone sono state ricoverate per problemi relativamente comuni e ora curabili, come il disturbo bipolare [fonte: Mental Health America ]. Fortunatamente, il rilevamento, il trattamento e la diagnosi delle malattie mentali, sebbene ancora lontani dall'essere perfetti, hanno fatto molta strada. Una delle misure attribuite al miglioramento della qualità dell'assistenza è stato lo sviluppo del DSM.

Nel 1917, l'American Medico-Psychological Association (precursore dell'APA) e la National Commission on Mental Hygiene hanno elaborato un piano, adottato dal Census Bureau, per raccogliere statistiche uniformi sulla salute negli ospedali psichiatrici. E nel 1921 l'APA iniziò a sviluppare classificazioni psichiatriche per vari disturbi psichiatrici gravi. Dopo la seconda guerra mondiale, l'APA ha utilizzato un sistema di classificazione più ampio sviluppato dall'esercito degli Stati Uniti mentre trattava i veterani per sviluppare il primo DSM [fonte: APA] .

1. Il processo di classificazione DSM
2. Modifiche dal DSM-IV al DSM-5
3. L'aggiunta della Sezione III
4. Polemiche e ribaltamenti con il DSM

La prima versione ufficiale del DSM è stata rilasciata nel 1952, con la versione più recente — DSM-5 — pubblicata nel 2013 [fonti: Kawa e Giordano , APA ]. Ogni aggiornamento è stato il risultato di anni di riunioni della Task Force DSM-5, discussioni da parte di gruppi di lavoro e input di molti esperti psichiatrici in tutto il mondo. Oggi, il manuale include un trio di componenti per ogni disturbo:

La classificazione diagnostica contiene l'elenco dei disturbi mentali ufficialmente riconosciuti. A tutte le diagnosi viene assegnato un codice diagnostico (ottenuto dall'ICD dell'Organizzazione Mondiale della Sanità), utile per la raccolta di dati, oltre a semplificare il processo di fatturazione per i fornitori e le istituzioni mediche.

Sono disponibili anche criteri diagnostici per ogni disturbo. I criteri elencano i sintomi, inclusa la loro durata, che devono essere presenti per ottenere una diagnosi particolare. Ci sono anche una litania di altri disturbi e sintomi elencati che dovrebbero essere prima esclusi.

Il testo descrittivo per ciascun disturbo contiene informazioni su prevalenza, sviluppo e decorso, fattori di rischio e prognostici e altre informazioni rilevanti.

Non è un'impresa da poco aggiungere una malattia mentale al DSM. In effetti, il DSM-IV non era poi così diverso dal DSM-5, ma i cambiamenti che hanno fatto il taglio sono stati accuratamente rivisti e discussi da alcune delle menti più importanti nel campo psichiatrico . Il DSM-IV è stato pubblicato nel 1994, quindi la Task Force DSM-5 ha dovuto rivedere tutti gli studi scientifici pubblicati sui disturbi psichiatrici da allora. Ricorda, DSM-5 non è stato pubblicato fino al 2013, quindi sono quasi 20 anni di ricerca da guardare.

A seguito della revisione completa, sono state avanzate proposte per modificare le diagnosi esistenti, che hanno richiesto discussioni e dibattiti vigorosi tra i membri del comitato, oltre al contributo di esperti esterni. Tutte le proposte sono state esaminate dalla task force, oltre a due ulteriori comitati creati per un parere più indipendente, il comitato di revisione scientifica e un comitato di sanità pubblica e clinica [fonte: APA ].

Tuttavia, le nuove modifiche alla modifica hanno semplificato il processo. Anziché attendere decenni tra un problema e l'altro, gli esperti possono ora inviare modifiche online , contribuendo a rendere il manuale più tempestivo e aggiornato. Una volta approvati dal consiglio di amministrazione dell'APA, i medici e gli altri utenti del DSM vengono informati della modifica, in modo che possano apportare modifiche alla diagnosi in tempo reale.

"Questo è stato un grande progresso", afferma il dottor Philip Wang, direttore della divisione di ricerca dell'APA, che supervisiona il DSM. Dice che questo cambiamento ha effettivamente trasformato il DSM-5 in una sorta di "documento vivente". "Diciamo che ci sono prove scientifiche sufficienti e diciamo che c'è un cambiamento valido, dover aspettare 15 o 20 anni affinché medici e pazienti possano beneficiare di quel cambiamento è inconcepibile", aggiunge.

Una volta apportata una modifica, gli utenti possono passare il mouse su di essa nella versione online per scoprire i dettagli pertinenti, quale fosse il materiale precedente e le prove scientifiche di supporto che hanno ispirato la modifica. "È completamente trasparente, continuo e, alla fine della giornata, si spera sia positivo per i medici e benefici per i pazienti", afferma Wang.

Una delle principali revisioni tra il DSM-IV e il DSM-5 è stata eseguita per gestire il problema dell'eccessiva comorbidità, ovvero quando a un paziente vengono diagnosticate due o più condizioni. C'era molto di questo in corso con DSM-IV e versioni precedenti. "Se a qualcuno veniva diagnosticata una condizione, era probabile che gli venisse diagnosticata [erroneamente] anche una seconda condizione", spiega Wang. "Molti pazienti rientrerebbero tra le categorie e c'era molto uso di una categoria chiamata 'non altrimenti specificata' [NOS]. Se hai quel tipo di comorbidità e quel tipo di uso di NOS, significa che il le categorie non funzionano del tutto per pazienti e medici".

Per affrontare questo problema, che i medici avevano segnalato per molti anni prima, il DSM-5 ha combinato quasi 30 disturbi, riducendo efficacemente diagnosi, comorbidità e NOS inutili. Due diagnosi sono state completamente eliminate e 15 sono state aggiunte, secondo Wang.

Probabilmente la diagnosi più nota rimossa è stata la sindrome di Asperger , che ora è classificata nella diagnosi di disturbo dello spettro autistico (ASD) . Questo cambiamento è stato apportato in risposta alla ricerca e ai risultati clinici raccolti nel corso dei due decenni precedenti, con il disturbo dello spettro autistico rivisto per comprendere quattro disturbi precedentemente distinti (disturbo autistico, disturbo di Asperger, disturbo disintegrativo infantile e disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato) [fonte: Autism Society ].

La speranza è che affinare i criteri e includere una scala di gravità renda una diagnosi più valida e affidabile. Tuttavia, alcuni critici hanno espresso preoccupazione per il fatto che la rimozione di una diagnosi di lunga data influirebbe negativamente sui pazienti e sulle loro famiglie e causerebbe confusione nelle comunità di fatturazione / trattamento [fonte: Autism Research Institute ].

"So che c'è stata molta riflessione al riguardo e poi molte domande", spiega Wang del passaggio. "È qualcosa con cui le persone stanno ancora lottando". Tuttavia, il gruppo di difesa Autism Speaks sottolinea che non dovrebbe esserci alcun cambiamento nell'accesso ai servizi o alla copertura assicurativa se la diagnosi di qualcuno era precedentemente di Asperger e ora è ASD.

Il DSM-5 ha anche rinnovato i disturbi in un approccio alla durata della vita. Invece di classificare alcuni problemi come esclusivamente "disturbi infantili", discute come cambiano e si manifestano in tutte le fasi. Il DSM-5 sottolinea anche l'importanza dei genitori nella diagnosi e nel trattamento. Inoltre, sebbene molti disturbi siano stati semplificati, sono stati aggiunti due problemi specifici dell'infanzia.

Il disturbo da disregolazione dell'umore dirompente (DMDD) descrive gravi e ricorrenti scoppi di collera che sono estremamente inappropriati per la situazione o per livello di intensità. E il disturbo della comunicazione sociale (SCD) è "caratterizzato da una persistente difficoltà con la comunicazione verbale e non verbale che non può essere spiegata da una bassa capacità cognitiva", secondo l'APA. Le precedenti edizioni del DSM non includevano il trattamento appropriato per questi problemi perché non erano stati completamente definiti e studiati, e come tale il trattamento variava e soffriva [fonte: APA: DSM-5 e Diagnoses for Children Fact Sheet ].

Il DSM-5 ha anche introdotto la Sezione III, che riguarda le condizioni in cui non ci sono ancora dati scientifici sufficienti per determinare se debbano essere classificate come disturbi psichiatrici. Tra queste condizioni ci sono il disturbo da gioco su Internet, il disturbo da uso di caffeina (vedi barra laterale) e il disturbo da lutto complesso persistente [fonte: APA ].

La Sezione III contiene anche misure e modelli che hanno il potenziale per aiutare i medici a valutare meglio i pazienti. "C'è stata una spinta che ci sono dimensioni che attraversano i disturbi", dice Wang. "Alcuni pazienti hanno sintomi o segni che compaiono in molte categorie diagnostiche. Ecco perché stanno finendo con molte diagnosi di comorbilità".

Quindi, il DSM-5 ha introdotto la misura dimensionale trasversale, che aiuta i medici a determinare se ci sono dimensioni sottostanti che potrebbero essere presenti in più disturbi. Sebbene questo approccio abbia ancora bisogno di essere convalidato prima di poter essere incluso in modo permanente nel DSM-5 principale, Wang osserva che molti medici seguono già questa linea di pensiero. "È come quando i medici di base fanno una revisione dei sistemi", spiega. "Sondano ulteriormente se c'è un aspetto positivo. Nella salute mentale abbiamo bisogno di una revisione della salute mentale dei sistemi. Ecco cos'è la misura trasversale del DSM".

La Sezione III include anche una guida all'intervista sulla formulazione culturale, con domande per aiutare i medici a identificare come il background culturale di un paziente influenza la sua percezione e presentazione dei sintomi psichiatrici, del trattamento e della diagnosi. "L'intervista offre agli individui l'opportunità di definire il proprio disagio con parole proprie e poi metterlo in relazione con il modo in cui gli altri, che potrebbero non condividere la propria cultura, vedono i propri problemi. Ciò offre al clinico una base più completa su cui basare sia la diagnosi che cura", spiega l'APA in una scheda informativa della Sezione III .

Il disturbo da uso di caffeina (CUD) è una cosa

Una o due tazze di Joe non sono un grosso problema, ma troppa caffeina può effettivamente provocare "intossicazione da caffeina", che può persino far finire una persona in ospedale. Il DSM-5 ha aggiunto CUD alla Sezione III come possibile diagnosi per ulteriori studi. Fino a quando la ricerca non confermerà o smentirà questa diagnosi, fermati a considerare quanto segue: vuoi davvero smettere di usare la caffeina, o almeno controllarla, ma non hai successo? Continui ad usare la caffeina anche se sai che ti causa problemi fisici o psicologici? Si verificano prelievi eccessivi se si tenta di interrompere l'utilizzo? Se hai risposto sì a tutti e tre potresti essere un candidato per CUD [fonte: Addicott ].

Alcuni dietrofront chiave sono la prova che il DSM non è contrario a cambiare con i tempi. Ecco alcuni esempi di grandi rivoluzioni:

Gli adulti consenzienti che amano il BDSM relativamente non convenzionale, i feticci o persino il travestimento non devono temere di essere considerati malati di mente, grazie all'aggiornamento DSM-5, che ha "depatologizzato" il sesso perverso. Invece, ora sono considerate persone con "interessi sessuali insoliti" [fonte: National Coalition for Sexual Freedom ].

Inoltre, in linea con la maggiore accettazione delle persone transgender , il DSM-5 ha sostituito la diagnosi di "disturbo dell'identità di genere" con la meno controversa "disforia di genere", che non classifica coloro che non si identificano con il loro genere di nascita come aventi un disordine mentale. Tuttavia, la diagnosi esplicita alcune delle sfide della convivenza con la disforia di genere, nonché i diversi percorsi che le persone scelgono di intraprendere per risolvere questo problema [fonte: APA ]. (Alcuni critici del cambiamento sottolineano che alcune compagnie assicurative non copriranno il trattamento ormonale o chirurgico se la condizione non è considerata un disturbo mentale.)

Un altro grande cambiamento è stata la rimozione dell'omosessualità come disturbo mentale dal DSM-II. "La revisione diagnostica dell'APA del 1973 segnò l'inizio della fine della partecipazione ufficiale della medicina organizzata alla stigmatizzazione sociale dell'omosessualità", scrive Jack Drescher sulla rivista Behavioral Sciences. "Cambiamenti simili hanno avuto luogo gradualmente anche nella comunità internazionale della salute mentale. Nel 1990, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha rimosso l'omosessualità di per sé dalla Classificazione internazionale delle malattie (ICD-10). "

Tutto questo è stato realizzato a piccoli passi. Inizialmente, il DSM-III ha fatto una distinzione tra le persone che si sentivano a proprio agio con la propria omosessualità e quelle che non lo erano: a queste ultime poteva essere diagnosticato il disturbo mentale Disturbo dell'orientamento sessuale. Alla fine, anche questa diagnosi è stata rimossa dal manuale negli anni '80 [fonte: Group for the Advancement of Psychiatry ].

Una lamentela riguardo al DSM è che una volta che una condizione è inclusa nel manuale, può trasformare quello che una volta era considerato un comportamento "normale" in una malattia patologica che deve essere trattata, spesso con i farmaci. "Molti milioni di persone con dolore normale, gola, distraibilità, preoccupazioni, reazioni allo stress, i capricci dell'infanzia, l'oblio della vecchiaia e le 'dipendenze comportamentali' saranno presto etichettate erroneamente come malate psichiatriche e riceveranno un trattamento inappropriato", ha scritto lo psichiatra Allen J. Frances in Psychology Today al momento della stampa del DSM-5.

Ma Wang sottolinea che il DSM-5 ha incorporato una misura dell'acuità per aiutare in questo, dal momento che così tanti disturbi variano ampiamente nella loro gravità. Queste scale aiutano i medici a valutare meglio i sintomi e i livelli di menomazione. Ad esempio, supponiamo che tu stia soffrendo per la morte di tuo padre. Riesci ancora ad affrontare la vita o riesci a malapena ad alzarti dal letto? Una volta valutati, i medici saranno in grado di atterrare meglio sul trattamento appropriato, che si tratti di farmaci, vigile attesa, terapia della parola o una combinazione di questi [fonte: scheda informativa sulla valutazione integrata dell'APA ].

Nota dell'autore: Come funziona il DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali).

La mente umana è meravigliosa, ma per alcuni può essere una terribile trappola di dolore, ansia e un milione di altre emozioni. Le persone che si occupano di malattie mentali (per non parlare dei propri cari che le supportano) meritano una guida aggiornata e ponderata per aiutare loro e i loro medici a fornire il miglior supporto possibile. Speriamo che il DSM continui a lottare per questi nobili obiettivi.

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