Tragedia touch-and-go: lo schianto del volo Air Canada 621

Il 5 luglio 1970, un DC-8 dell'Air Canada precipitò in fiamme dal cielo sopra Brampton, Ontario, lasciando dietro di sé poco più di un cratere fumante in un campo. L'incidente ha causato la morte di 109 persone, un bilancio che rimane il peggiore nella storia di Air Canada, anche dopo più di 50 anni. Singolare, ma quasi banalmente semplice, la sequenza degli eventi che lo hanno portato all'abbattimento: l'aereo è atterrato violentemente, danneggiando un serbatoio di carburante, per poi decollare di nuovo con l'ala destra in fiamme. Prima che potesse girare intorno per atterrare di nuovo, l'ala cedette e l'aereo, paralizzato oltre ogni speranza, precipitò orribilmente a terra. Come si è scoperto, tutto è iniziato con un unico errore intempestivo: il Primo Ufficiale, mentre tentava di armare gli alettoni a terra da schierare dopo l'atterraggio, li ha invece schierati accidentalmente in volo, causando la perdita di portanza dell'aereo e lo schianto al suolo. In un impeto di scuse, il Primo Ufficiale sembrò incolpare se stesso per lo sfortunato errore, ma era davvero in colpa? L'indagine rivelerebbe che la risposta non era così semplice, poiché la commissione d'inchiesta ha scoperto un sostanziale difetto di progettazione nel DC-8 che il produttore non solo aveva trascurato, ma apparentemente nascosto ai suoi clienti.

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Il 29 aprile 1970, la compagnia di bandiera canadese Air Canada prese in consegna un nuovissimo aereo di linea McDonnell Douglas DC-8-60 a quattro motori, noto con il numero di registrazione CF-TIW. Un aggiornamento dalla serie DC-8-50 più piccola, che Air Canada aveva operato dal 1968, la serie 60 presentava una cabina passeggeri allungata che per breve tempo lo rese l'aereo di linea con la capacità più elevata sul mercato, fino a quando non fu superato dal Boeing 747. Air Canada ha acquistato 14 del nuovo modello, che è arrivato per tutto il 1970 e alla fine sarebbe rimasto in servizio fino al 1986, ad eccezione dello sfortunato CF-TIW.

Il suddetto velivolo ha incontrato la sua fine solo circa due mesi dopo essere entrato in servizio, mentre operava il volo di linea 621 da Montreal, Quebec, a Los Angeles, California, con scalo a Toronto. Il tempo quel giorno - il 5 luglio - era perfetto per volare, con solo poche nuvole rotte, vento minimo e nessuna segnalazione di turbolenza. I 100 passeggeri che sono saliti a bordo del DC-8 avrebbero potuto aspettarsi un viaggio tranquillo, così come l'equipaggio, composto da sei assistenti di volo e tre piloti. Al comando c'era il capitano Peter Hamilton, 50 anni, un pilota veterano sia per le sue 20.000 ore di volo che per il suo tempo nella Royal Canadian Air Force, con la quale ha assistito all'azione nella seconda guerra mondiale. Insieme a lui c'era il 40enne Primo Ufficiale Donald Rowland, che aveva circa 9.000 ore ed era anche un ex aviatore della RCAF, anche se da allora la sua carriera non è stata priva di intoppi: due anni prima, nel 1968, gli era stato detto che non aveva alcuna possibilità di diventare Capitano in tempi brevi. E infine, c'era l'ingegnere di volo di 28 anni - ufficialmente secondo ufficiale - H. Gordon Hill, che era molto meno esperto di entrambi i piloti, con solo circa 1.200 ore e una carriera di volo che risale a non più lontano del 1965.

Alle 7:17 ora locale, il CF-TIW è partito da Montreal con il volo 621, diretto alla prima tappa della giornata a Toronto, a meno di un'ora a sud-ovest. Il volo è proseguito normalmente attraverso la sommità della discesa, dove il registratore vocale della cabina di pilotaggio ha ripreso i piloti impegnati in una conversazione amichevole.

"Lunedì pomeriggio, non mi sono svegliato fino all'una e mezza del pomeriggio", ha detto il capitano Hamilton. “Ho fatto una lunga passeggiata per la città. Sono finito in un pub in cui non andavo dal 1944…”

La conversazione è continuata per un po', poiché i piloti erano chiaramente di buon umore. Il controllo del traffico aereo li ha autorizzati a scendere a 8.000 piedi in previsione di un avvicinamento strumentale alla pista 32, e il primo ufficiale Rowland ha risposto con una cortese rilettura.

Pochi minuti dopo, una hostess è entrata nella cabina di pilotaggio con un rapporto: "Capitano", ha detto, "Un passeggero, ehm - lavora sulla rampa, dice che [a] Montreal, qualcuno ha dimenticato di chiudere un pannello sul retro".

"OH! Da che parte? disse il capitano Hamilton.

"Da quella parte", disse la hostess, indicando a sinistra.

"Motore numero uno?" domandò Hamilton.

"Sì."

«Okay, probabilmente ormai è strappato», disse Hamilton.

"Ehi, (...) prenderemo un nuovo aeroplano a Toronto", ha commentato il primo ufficiale Rowland. Se mancava il pannello di accesso per la manutenzione, non era un problema di sicurezza, ma significava che il CF-TIW avrebbe dovuto essere messo a terra per le riparazioni, quindi avrebbero dovuto passare a un nuovo aereo per il viaggio da Toronto a Los Angeles. Angeles: al massimo un piccolo inconveniente, ma probabilmente la cosa peggiore che i piloti si aspettavano accadesse quel giorno. Il primo ufficiale Rowland ha riferito la notizia alle operazioni della compagnia, e quella è stata la fine della questione.

Nel 1970, i piloti non erano ancora tenuti a mantenere conversazioni sull'argomento sotto i 10.000 piedi e l'equipaggio del volo 621 continuò a mescolare discussioni operative e personali mentre si avvicinavano all'aeroporto internazionale di Toronto. Il registratore vocale della cabina di pilotaggio ha catturato una discussione sulla paga, seguita dai vettori dal controllo di avvicinamento di Toronto, poi alcuni fischi oziosi e infine il controllo a distanza, mentre i piloti configuravano il loro aereo per l'avvicinamento.

Avvicinandosi alla città di Toronto, il primo ufficiale Rowland ha commentato: "Bella giornata".

"Bellissimo", concordò Hamilton.

"Appartamenti, guardali lì", ha detto Rowland, indicando un nuovo sviluppo sul lungolago.

"Oh, quelli bianchi lì?" domandò Hamilton.

"Sì."

"O si."

"Guarda oltre il (...)", ha spiegato Rowland. "Da lì c'è una bella vista sul lago."

"Gli alloggi a Toronto sono incredibilmente costosi, sì", ha commentato il giovane ingegnere di volo Hill. (Alcune cose in effetti non cambiano mai...)

"Sì, costoso va bene", ha detto Rowland. "Sì, molte persone devono aver fatto un sacco di soldi."

"Sì, dirò", ha detto Hamilton.

Qualche istante dopo, l'ATC li ha autorizzati all'avvicinamento ei piloti hanno effettuato la virata sul lato base, a una virata dalla finale. Allo stesso tempo, con l'aereo che si avvicinava a 1.000 piedi, il capitano Hamilton ha chiesto la lista di controllo prima dell'atterraggio. Il primo ufficiale Rowland gridò: "Controlla tre verdi, quattro pressioni", riferendosi ai freni e alla pressione idraulica, seguito da "spoiler sul bagliore".

"Okay, tre freni verdi, quattro pressioni, spoiler sul bagliore", lesse il capitano Hamilton.

Tutti i velivoli di grandi dimensioni sono dotati di spoiler, pannelli che si alzano dalle ali per interrompere il flusso d'aria e ridurre la portanza. Le applicazioni degli spoiler includono l'aumento della velocità di discesa senza aumentare la velocità in avanti; assistere gli alettoni nel rollio dell'aereo, quando dispiegati in modo asimmetrico; e infine, riducendo la portanza dopo l'atterraggio, in modo che il peso dell'aereo si depositi sulle ruote, aumentando l'efficacia dei freni. Il DC-8 aveva 10 pannelli di spoiler separati, cinque su ciascuna ala, di cui i tre esterni (o "spoiler di volo") erano usati sia in volo che a terra, mentre i due interni (o "spoiler di terra") dovevano essere dispiegati solo dopo aver toccato il suolo e mai in volo.

Sul DC-8, gli spoiler sono stati utilizzati solo per l'assistenza al rollio in volo e l'assistenza alla frenata a terra. Mentre la maggior parte degli aerei di linea ha spoiler che fungono anche da freno di velocità durante la discesa, il DC-8 ha svolto questa funzione utilizzando invece la spinta inversa in volo sui suoi motori entrobordo. Quando si assisteva al rollio, il dispiegamento degli spoiler di volo era automatico sull'ala "in basso", ma quando si forniva assistenza alla frenata a terra, gli spoiler potevano essere schierati automaticamente o manualmente. Per armare gli spoiler a terra, un pilota potrebbe tirare la leva dello spoiler verso l'alto, attivando un interblocco meccanico che farebbe aprire automaticamente gli spoiler una volta che le ruote toccano il suolo. In alternativa, in caso di necessità, gli spoiler a terra possono essere dispiegati manualmente tirando la leva dello spoiler all'indietro fino al fermo "EXTEND",

Ad Air Canada, la procedura standard prevedeva di armare gli spoiler durante la lista di controllo prima dell'atterraggio ad un'altezza di almeno 1.000 piedi dal suolo. La distribuzione manuale non è stata prevista. Ma ad alcuni piloti di Air Canada non piaceva volare gli ultimi 1.000 piedi con gli spoiler armati a causa del rischio percepito di un dispiegamento senza comando, e di conseguenza erano sorte diverse procedure alternative non approvate. Il primo di questi era evitare del tutto di armare gli spoiler, schierandoli invece manualmente dopo l'atterraggio, un metodo di cui il Capitano Hamilton era un sostenitore di lunga data. D'altra parte, alcuni piloti di Air Canada avevano iniziato ad armare gli spoiler per il dispiegamento automatico non a 1.000 piedi durante la lista di controllo prima dell'atterraggio, ma durante il "flare", in cui il pilota in volo alza il muso in preparazione dell'imminente atterraggio.

Non è chiaro quale metodo preferisse il Primo Ufficiale Rowland, ma ciò che si sa è che qualche tempo prima del volo 621, Rowland e Hamilton avevano raggiunto un accordo riguardo ai metodi di dispiegamento degli spoiler da utilizzare quando si vola insieme. Apparentemente, quando Hamilton stava volando, ha chiesto a Rowland di schierare manualmente gli spoiler dopo l'atterraggio, come preferiva. D'altra parte, quando Rowland stava volando, Hamilton ha promesso che avrebbe armato gli spoiler "sul bagliore", come descritto sopra.

Pertanto, invece di armare gli spoiler durante la lista di controllo prima dell'atterraggio, i piloti sapevano che li avrebbero armati o schierati in seguito, ma quale metodo avrebbero dovuto usare? Inizialmente, il primo ufficiale Rowland disse istintivamente "sul bagliore" e il capitano Hamilton lo rilesse. Ma pochi istanti dopo, Rowland apparentemente ricordò che quando Hamilton era in volo, come lo era oggi, preferiva che gli spoiler venissero schierati manualmente, quindi disse: "Oppure - a terra".

"Va bene, dammelo sul razzo", rispose il capitano Hamilton. "Ho rinunciato. Sono stanco di combatterlo.

Rowland ridacchiò. Apparentemente Hamilton lo aveva lasciato vincere, annullando il loro vecchio compromesso.

"Set pannello carburante", gridò l'ingegnere di volo Hill.

«Grazie», disse Hamilton. "Trentacinque lembi."

"Trentacinque", ha detto Rowland, estendendo i lembi a 35 gradi.

Il controllo di avvicinamento li ha autorizzati alla svolta per intercettare il sistema di atterraggio strumentale, quindi li ha consegnati alla torre per l'autorizzazione all'atterraggio. Rowland ha riconosciuto, è passato alla frequenza della torre e ha riferito la loro posizione. La torre ha risposto che il volo 621 era il numero uno per l'atterraggio, con due Boeing 727 che decollavano prima di esso.

"Flat di atterraggio", gridò Hamilton.

«Un ventinove», disse Rowland, annunciando la loro velocità.

Presumibilmente guardando attraverso il binocolo, il controllore della torre ha confermato che il volo 621 era completamente configurato per l'atterraggio. "Sei due uno, controlla la tua attrezzatura", disse il controllore.

«Abbassare le marce», confermò Rowland.

"Spoiler per andare e il tabellone è chiaro", ha detto l'ingegnere di volo Hill, annunciando il completamento della lista di controllo prima dell'atterraggio, ad eccezione degli spoiler.

"Va bene, grazie", ha detto Hamilton, che ha iniziato a fischiare.

Hamilton e Rowland si sono quindi scambiati commenti su un 727 che decollava davanti a loro con una scia di fumo bianco al seguito. “Ti sta lasciando una cortina fumogena solo per renderlo un po' più impegnativo”, ha detto Rowland.

"Sei due uno, Toronto, pronto per l'atterraggio sulla pista tre due", disse la torre.

«Sei due uno», ammise Rowland.

I piloti discussero dell'angolo di avvicinamento man mano che la pista si avvicinava, finché alla fine il DC-8 non superò la soglia. Hamilton ha iniziato a ridurre la potenza e ad alzarsi per il flare per l'atterraggio, a quel punto ha gridato "Okay", il segnale per armare gli spoiler. Il primo ufficiale Rowland ha immediatamente afferrato la leva dello spoiler per obbedire.

Fu a quel punto che Rowland commise un semplice ma terribile errore: abituato a dispiegare manualmente gli spoiler quando il Capitano Hamilton era in volo, spostò istintivamente la leva dello spoiler nella posizione "EXTEND", invece di alzare la leva per armare il sistema. Entro tre decimi di secondo, tutti gli spoiler, compresi gli spoiler a terra, si sono schierati mentre l'aereo era ancora a 18 metri sopra la pista. Con la portanza delle ali fortemente ridotta, l'aereo è precipitato verso il basso, avvertendo immediatamente entrambi i piloti dell'errore di Rowland.

“Scusa... oh! Mi dispiace Pete! esclamò Rowland.

Il Capitano Hamilton spinse rapidamente i motori alla massima potenza nel tentativo di invertire l'improvvisa discesa ed evitare di urtare il suolo, e non appena lo fece, entrò in funzione un sistema di sicurezza per ritrarre automaticamente gli spoiler. Ma era già troppo tardi: meno di tre secondi dopo, il DC-8 ha colpito la pista con una velocità verticale di circa 200 metri al minuto. Il duro colpo, ben oltre i limiti di progettazione strutturale dell'aereo, ha toccato il fondo della sospensione del carrello di atterraggio, ha fatto sì che il paraurti sacrificale sulla coda colpisse la pista e flettesse l'ala destra così pesantemente che la forza vinse il carico- capacità portante del pilone del motore numero quattro. Il motore numero quattro, con il suo pilone di supporto attaccato, si staccò direttamente dall'ala e precipitò lungo la pista sotto il suo stesso slancio,

Con la stessa rapidità con cui è atterrato, tuttavia, il DC-8 è tornato in aria, dopo aver trascorso meno di mezzo secondo a terra.

"Scusa Pietro!" ripeté il primo ufficiale Rowland.

"Va bene", disse il capitano Hamilton, mettendo l'aereo in una salita costante e controllata. Poteva sentire l'aereo che imbardava a destra a causa della perdita di spinta del motore numero quattro, e istintivamente contrastò usando il timone. "Abbiamo perso il nostro potere", ha detto.

Osservando dalla torre, il controllore ha visto il volo 621 allontanarsi, lasciando dietro di sé una nuvola di polvere e detriti sulla pista 32. termine per un giro, "e puoi contattare la partenza all'una e nove nove o desideri entrare per un immediato alle cinque giusto?"

Credendo che i piloti conoscessero meglio di lui le condizioni del loro aereo, offrì loro due soluzioni: un'orbita immediata di 270 gradi per atterrare sulla pista 5R, oppure una salita più lunga per effettuare dei controlli prima di ridiscendere, nel qual caso contatterebbe il controllo di partenza/avvicinamento al 119.9 invece di restare con lui.

"Oh, andremo in giro, penso che stiamo bene", ha detto il capitano Hamilton.

"Oh, Roger, faremo tutto il giro, grazie", riferì il primo ufficiale Rowland.

"Va bene, contatta la partenza", disse la torre.

«Roger, undiciannovenove» disse Rowland, rileggendo la frequenza.

"Prendi la marcia, per favore, Don", disse Hamilton.

Rowland ha sollevato il carrello, che si è ritirato normalmente, nonostante il pesante atterraggio. Ai piloti, questo deve essere sembrato un'indicazione che il loro aereo, sebbene chiaramente danneggiato, non avrebbe potuto atterrare troppo pesantemente - o lo era?

"E il lembo?" chiese Rowland.

«Flap venticinque», ordinò Hamilton.

"Il generatore numero quattro è andato", riferì l'ingegnere di volo Hill, osservando una perdita totale di energia elettrica dal generatore nel motore quattro.

"Va bene, prima togli il feed incrociato", disse Hamilton. "Puoi chiamare l'approccio?"

"Controllo di avvicinamento Toronto, Air Canada sei ventuno sta superando il trentadue", trasmise Rowland.

"Air Canada sei ventuno, conferma il superamento", ha detto il controllore di avvicinamento.

«Affermativo», disse Rowland.

"Va bene signore, le sue intenzioni per favore?" chiese il controllore.

"Roger, vorremmo tornare indietro per un altro tentativo su trentadue", ha detto Rowland.

"Signore, la pista è chiusa", ha detto il controllore. “Detriti sulla pista. Il tuo vettore sarà per una rotta di ritorno due tre a sinistra. Probabilmente è il migliore. Il vento di superficie è da nord-ovest tra le dieci e le quindici. Svolta a destra in direzione zero sette zero, tremila piedi.»

"Esatto zero sette zero, roger, tremila", lesse Rowland in risposta.

Quando il volo 621 si avvicinò a 3.000 piedi, dirigendosi in un ampio arco verso est per circondare l'aeroporto per un avvicinamento alla pista 23L, i piloti non erano a conoscenza di due problemi cruciali: primo, che il motore numero quattro si era completamente allontanato dall'aereo; e secondo, che la loro ala destra era in fiamme. La superficie inferiore dell'ala, a cui era attaccato il pilone del motore, formava anche il fondo del serbatoio del carburante, provocando una sostanziale breccia quando il motore si staccava; il carburante, così liberato, si è incendiato quasi subito, forse per scintille tra fili elettrici danneggiati. Con il carburante che continuava a fuoriuscire dal serbatoio rotto e le linee di alimentazione del motore rotte, il fuoco divenne presto autosufficiente, divorando la struttura dell'ala in piena vista dei passeggeri terrorizzati, anche se i piloti stessi rimasero all'oscuro.

Nel frattempo, il capitano Hamilton è finalmente riuscito a osservare la fonte della perdita di potenza sui suoi strumenti, spingendolo a gridare: "Abbiamo perso [il] motore numero quattro".

"Abbiamo?" ha detto Rowland.

"Carburante. Carburante!" disse Hill, notando che il flussometro del carburante per il motore quattro segnava zero. La conclusione iniziale dei piloti era probabile che le linee di alimentazione del carburante al motore fossero state danneggiate, facendolo morire di fame. In realtà, semplicemente non c'era più alcun motore a cui alimentare il carburante in primo luogo.

"Va bene, taglia il numero quattro", ordinò Hamilton.

«Motore numero quattro?» qualcuno ha chiesto.

"Sì."

«Motore numero tre...» iniziò a dire qualcuno. In effetti, anche il motore numero tre sullo stesso lato funzionava in modo irregolare.

"Numero quattro", ha affermato Hamilton.

"Numero quattro, giusto?"

«Anche la numero tre è bloccata», osservò all'improvviso Hamilton, notando difficoltà con i controlli del carburante.

"È?" chiese Rowland.

«Eccolo», disse Hamilton. "L'intera faccenda è inceppata." Chiaramente la situazione era più grave di quanto pensassero inizialmente.

All'improvviso si udì un crepitio, come una piccola esplosione.

"Che cos 'era questo?" chiese Rowland. «Cosa è successo lì, Pete?»

"Questo è il numero - quel numero quattro - è successo qualcosa!" esclamò Hamilton.

«Oh guarda, abbiamo un...» iniziò a dire Rowland. Si potrebbe immaginare che l'ultima parola sarebbe stata "fuoco", ma prima che potesse pronunciarla, una massiccia esplosione fece oscillare l'aereo, strappando diversi grossi pezzi della pelle esterna dell'ala mentre la miscela aria-carburante in uno dei serbatoi prendeva fuoco. .

“Pietro! Scusa!" gridò Rowland.

Sei secondi dopo la prima esplosione, un'altra esplosione ancora più grande squarciò l'aereo, strappando via il motore numero tre e il suo pilone, che caddero in fiamme verso la campagna sottostante.

"Va bene..." disse Hamilton, cercando di fare il punto della situazione.

Osservando il motore che cadeva a terra, il controllore chiese: "Sei due uno, lo stato del tuo aereo per favore?"

Non ci sarebbe stata risposta. In quel momento l'ala destra, fatalmente indebolita dal fuoco e dalle esplosioni, cedette con un'orrenda cacofonia di lacerazioni metalliche. Una parte massiccia dell'ala si piegò e fu fatta a pezzi, mandando l'aereo in una spirale irreversibile, rotolando verso il suolo circa 3000 piedi più in basso.

"Abbiamo un'esplosione!" gridò Hamilton.

"Oh guarda! Abbiamo la fiamma, oh cavolo! esclamò Rowland.

"Abbiamo perso un'ala!" qualcuno ha urlato. In pochi terribili secondi, l'aereo precipitò a terra, rotolando capovolto mentre cadeva, ruotando verso il basso tra il fumo e il fuoco. Qualche istante dopo, inclinato di circa 90 gradi a destra con il muso puntato quasi dritto verso il suolo, il volo Air Canada 621 si schiantò contro il campo di un contadino con un fragoroso boom.

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L'immensa forza dell'impatto ha frantumato le finestre di una fattoria vicina, ha scavato un enorme cratere nella terra e ha quasi cancellato il DC-8 e i suoi 109 sfortunati occupanti. Sebbene il proprietario della fattoria si sia precipitato fuori per cercare sopravvissuti, non è riuscito a trovare nemmeno corpi umani completi, solo piccoli frammenti per lo più non identificabili. Lo schianto fu così violento che apparentemente lasciò poche possibilità anche per il fuoco, e un silenzio immobile calò sulla scena macabra, a parte un terribile sibilo proveniente dall'orribile cratere.

Mentre un esercito di primi soccorritori si avviava al difficile compito di recuperare e identificare i resti delle vittime, il primo ministro Pierre Trudeau ha espresso dolore a nome di tutti i canadesi e il suo ministro dei trasporti ha immediatamente nominato l'onorevole giudice Hugh F. Gibson a guidare un Commissione d'inchiesta incaricata di trovare le cause e le circostanze dell'incidente.

Esaminando il relitto e rivedendo il contenuto delle scatole nere, gli investigatori sugli incidenti aerei che lavoravano per la commissione d'inchiesta sono stati in grado di stabilire la sequenza di base degli eventi che hanno portato allo schianto. La causa prossima era piuttosto semplice: a un'altezza di 60 piedi dal suolo, quando il capitano Hamilton ha chiesto di armare gli spoiler, il primo ufficiale Rowland ha inavvertitamente dispiegato gli spoiler, riducendo drasticamente la portanza e facendo cadere l'aereo con forza sul pista di decollo. Il danno derivante da questo impatto includeva un incendio che fece cadere l'aereo prima che i piloti potessero fare un altro tentativo di atterraggio. Ma per capire meglio cosa è successo e perché, la commissione d'inchiesta doveva rispondere a tre domande complesse: in primo luogo, l'aereo potrebbe essere stato salvato in qualsiasi momento dopo l'atterraggio? Secondo, perché il primo ufficiale Rowland ha schierato erroneamente gli spoiler? E infine, e forse la cosa più importante, perché è stato possibile dispiegare gli spoiler a terra in volo?

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Nel tentativo di capire se l'incidente avrebbe potuto essere evitato in qualsiasi momento dopo l'atterraggio, gli investigatori dovevano prima valutare l'entità e la natura del danno subito durante l'atterraggio violento. Dai detriti sulla pista era evidente che il motore numero quattro e il pilone si erano separati come un'unità, portando con sé un'area del rivestimento dell'ala inferiore lunga circa 1,2 metri, larga 1,2 metri nella parte posteriore e larga 0,6 metri in la parte anteriore. Il distacco del motore in questa maniera era previsto nel caso in cui i punti di attacco del motore fossero sottoposti ad un carico superiore a 7.0 G. La forza dell'impatto contro la pista era stimata in “soli” 5.0 G, ma a causa della flessione delle ali, questa forza sarebbe stata amplificata vicino alle estremità alari, determinando un'accelerazione verticale locale di almeno 7. 0 G vicino al motore numero quattro montato fuoribordo, spiegando la sua separazione. Tuttavia, i punti di attacco del motore erano stati progettati in modo tale che, se il suo carico limite massimo fosse stato superato, il motore e il pilone si sarebbero separati in modo prevedibile senza danneggiare il rivestimento dell'ala inferiore. Lo scopo di questa misura era prevenire danni ai serbatoi di carburante durante un atterraggio di fortuna. Sfortunatamente, tuttavia, il motore è stato probabilmente sottoposto a un movimento rotatorio che ha causato il guasto fuori sequenza dei suoi attacchi, consentendo la trasmissione dei carichi alla pelle dell'ala inferiore nonostante gli sforzi del produttore per evitarlo. Il danno risultante ha causato la fuoriuscita di carburante dal serbatoio del carburante alternativo numero quattro, che si è incendiato, probabilmente a causa di cavi elettrici agitati. i punti di attacco del motore erano stati progettati in modo tale che, se il suo carico limite massimo fosse stato superato, il motore e il pilone si sarebbero separati in modo prevedibile senza danneggiare il rivestimento dell'ala inferiore. Lo scopo di questa misura era prevenire danni ai serbatoi di carburante durante un atterraggio di fortuna. Sfortunatamente, tuttavia, il motore è stato probabilmente sottoposto a un movimento rotatorio che ha causato il guasto fuori sequenza dei suoi attacchi, consentendo la trasmissione dei carichi alla pelle dell'ala inferiore nonostante gli sforzi del produttore per evitarlo. Il danno risultante ha causato la fuoriuscita di carburante dal serbatoio del carburante alternativo numero quattro, che si è incendiato, probabilmente a causa di cavi elettrici agitati. i punti di attacco del motore erano stati progettati in modo tale che, se il suo carico limite massimo fosse stato superato, il motore e il pilone si sarebbero separati in modo prevedibile senza danneggiare il rivestimento dell'ala inferiore. Lo scopo di questa misura era prevenire danni ai serbatoi di carburante durante un atterraggio di fortuna. Sfortunatamente, tuttavia, il motore è stato probabilmente sottoposto a un movimento rotatorio che ha causato il guasto fuori sequenza dei suoi attacchi, consentendo la trasmissione dei carichi alla pelle dell'ala inferiore nonostante gli sforzi del produttore per evitarlo. Il danno risultante ha causato la fuoriuscita di carburante dal serbatoio del carburante alternativo numero quattro, che si è incendiato, probabilmente a causa di cavi elettrici agitati. il motore e il pilone si separerebbero in modo prevedibile senza danneggiare la pelle dell'ala inferiore. Lo scopo di questa misura era prevenire danni ai serbatoi di carburante durante un atterraggio di fortuna. Sfortunatamente, tuttavia, il motore è stato probabilmente sottoposto a un movimento rotatorio che ha causato il guasto fuori sequenza dei suoi attacchi, consentendo la trasmissione dei carichi alla pelle dell'ala inferiore nonostante gli sforzi del produttore per evitarlo. Il danno risultante ha causato la fuoriuscita di carburante dal serbatoio del carburante alternativo numero quattro, che si è incendiato, probabilmente a causa di cavi elettrici agitati. il motore e il pilone si separerebbero in modo prevedibile senza danneggiare la pelle dell'ala inferiore. Lo scopo di questa misura era prevenire danni ai serbatoi di carburante durante un atterraggio di fortuna. Sfortunatamente, tuttavia, il motore è stato probabilmente sottoposto a un movimento rotatorio che ha causato il guasto fuori sequenza dei suoi attacchi, consentendo la trasmissione dei carichi alla pelle dell'ala inferiore nonostante gli sforzi del produttore per evitarlo. Il danno risultante ha causato la fuoriuscita di carburante dal serbatoio del carburante alternativo numero quattro, che si è incendiato, probabilmente a causa di cavi elettrici agitati. consentendo la trasmissione dei carichi alla pelle dell'ala inferiore nonostante gli sforzi del produttore per evitarlo. Il danno risultante ha causato la fuoriuscita di carburante dal serbatoio del carburante alternativo numero quattro, che si è incendiato, probabilmente a causa di cavi elettrici agitati. consentendo la trasmissione dei carichi alla pelle dell'ala inferiore nonostante gli sforzi del produttore per evitarlo. Il danno risultante ha causato la fuoriuscita di carburante dal serbatoio del carburante alternativo numero quattro, che si è incendiato, probabilmente a causa di cavi elettrici agitati.

Non c'era nessun avviso che avrebbe informato i piloti di un incendio all'esterno di un'ala, e su alcuni aerei non c'è ancora oggi. In generale, un simile incendio dovrebbe essere facilmente visibile, se non ai piloti stessi, almeno all'equipaggio di cabina, ai passeggeri o al controllo del traffico aereo. In questo caso, nessuno ha informato i piloti dell'incendio fino a quando non si sono accorti della sua presenza, poco prima dello schianto. Tuttavia, gli investigatori hanno stabilito che questo probabilmente non ha fatto alcuna differenza, perché il fuoco ha distrutto l'ala destra solo due minuti e mezzo dopo l'atterraggio violento. Date le circostanze, probabilmente non era abbastanza tempo perché i piloti raggiungessero una pista. I lettori potrebbero ricordare il mio articolo sul volo BOAC 712, che ha subito un incendio simile sulla sua ala dopo il decollo, ma che è comunque riuscito a scendere a terra tutto intero dopo 212 secondi di volo, il che è stato considerato un'inversione di tendenza straordinariamente rapida. Al contrario, il tempo dall'atterraggio al guasto dell'ala sul volo Air Canada 621 è stato di soli 166 secondi circa, rendendo un atterraggio riuscito quasi inimmaginabile.

Ovviamente, il motivo per cui l'aereo è decollato di nuovo è stato perché il capitano Hamilton ha tentato di impedire lo schianto non appena ha riconosciuto che gli spoiler erano stati schierati. In accordo con il suo addestramento, ha spinto i motori alla massima potenza e ha alzato il muso nel tentativo di evitare di colpire il suolo, ma data la velocità di discesa dell'aereo non avrebbe potuto riuscirci. Se non avesse tentato di riprendersi, l'aereo si sarebbe schiantato sulla pista, provocando quasi certamente la rottura della cellula. Questo risultato probabilmente sarebbe stato preferibile per la maggior parte degli occupanti, che avrebbero avuto qualche possibilità di sopravvivenza, ma semplicemente lasciare che l'aereo precipitasse in questo modo non avrebbe avuto senso al momento. Le conseguenze fatali del duro atterraggio touch-and-go difficilmente potevano essere previste, mentre i pericoli di un pesante atterraggio di fortuna erano facilmente evidenti. Certamente non c'era motivo di dubitare della decisione del Capitano Hamilton di tentare una riattaccata, e potremmo persino ipotizzare che in dieci linee temporali alternative, nove si sarebbero concluse con l'equipaggio che avrebbe fatto atterrare con successo il loro aereo danneggiato pochi minuti dopo.

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Considerato quanto sopra, il punto in cui la sequenza degli eventi è diventata essenzialmente irreversibile è risultato essere il momento in cui il primo ufficiale Rowland ha accidentalmente dispiegato gli spoiler. Dopo questo, l'incidente non avrebbe potuto ragionevolmente essere evitato. Ma perché lo ha fatto in primo luogo? Il piano era ovviamente quello di armare gli spoiler in modo che potessero schierarsi automaticamente all'atterraggio, non di schierarli in volo, e Rowland si è chiaramente scusato quando si è reso conto di quello che aveva fatto. Invece, le ragioni del suo errore erano inconsce e radicate in eventi risalenti a mesi fa.

Secondo i testimoni e le osservazioni dei piloti sulla registrazione vocale della cabina di pilotaggio, era evidente che Rowland e Hamilton avevano precedentemente concordato di utilizzare una delle due procedure di spoiler alternative a seconda di chi stava volando. Quando Hamilton stava volando, Rowland dispiegava manualmente gli spoiler a terra, e quando Rowland stava volando, Hamilton armava gli spoiler durante il bagliore appena prima dell'atterraggio. Ma durante il volo dell'incidente, Hamilton ha deciso di cambiarlo, permettendo a Rowland di usare il suo metodo preferito - armare gli spoiler sul bagliore - anche se non stava volando.

Il problema qui era che l'armamento o il dispiegamento degli spoiler è sempre eseguito dal pilota non volante, quindi mentre Rowland preferiva che gli spoiler fossero armati sul bagliore, non ha mai effettivamente eseguito questa procedura da solo. Quando volava con Hamilton, la sua memoria muscolare doveva fare le cose a modo di Hamilton, dispiegando gli spoiler direttamente una volta che l'aereo era atterrato. Di conseguenza, ha istintivamente tirato indietro la leva dello spoiler nella posizione "EXTEND" invece di tirarla su nella posizione "ARM", provocando così il dispiegamento degli spoiler prima che l'aereo toccasse il suolo.

Questo errore e le sue tragiche conseguenze hanno illustrato il ragionamento alla base della procedura ufficiale di Air Canada, che prevedeva di armare gli spoiler durante la lista di controllo prima dell'atterraggio mentre l'aereo si trovava ad almeno 1.000 piedi dal suolo. Se questa procedura fosse stata seguita rigorosamente in ogni momento, l'atto di tirare indietro la leva dello spoiler per dispiegarsi manualmente non sarebbe mai entrato nella memoria muscolare di Rowland. E anche se a quel punto un pilota avesse accidentalmente dispiegato gli spoiler a terra, 1.000 piedi erano un'altitudine sufficiente per recuperare senza mettere in pericolo il volo. In effetti, hanno osservato gli investigatori, se Rowland avesse schierato gli spoiler appena mezzo secondo prima, il capitano Hamilton avrebbe avuto il tempo di fermarsi abbastanza da evitare danni (e viceversa, se Rowland avesse schierato gli spoiler mezzo secondo dopo, l'aereo sarebbe atterrato così forte da renderlo incapace di riprendere il volo, ironia della sorte anche un risultato preferibile). La semplice verità era che aspettare di armare o dispiegare gli spoiler fino a quando l'aereo non fosse vicino al suolo aumentava notevolmente il rischio di un grave incidente, e per questo motivo gli investigatori passarono un po' di tempo a scavare nei motivi per cui i piloti stavano usando queste tecniche non approvate nel primo posto.

Come si è scoperto, le tecniche un tempo erano diffuse presso Air Canada a causa della convinzione diffusa che la procedura ufficiale non fosse sicura. Nel caso del Capitano, e probabilmente in molti altri, questi timori derivavano da un incidente avvenuto negli anni '60 che coinvolse un DC-8 della Scandinavian Airlines, in cui gli alettoni, essendo stati armati, si schierarono in volo a causa di un guasto elettrico. McDonnell Douglas ha successivamente modificato il design del sistema per impedirlo. Inoltre, il capitano Hamilton aveva espresso la convinzione che lo schianto del 1966 di un DC-8 della Canadian Pacific a Tokyo fosse stato causato anche da uno schieramento di spoiler senza comando, sebbene l'indagine ufficiale (di cui potrebbe non aver visto il rapporto) abbia rilevato che questo non era il motivo per l'incidente. Tuttavia, Hamilton aveva sviluppato la percezione che lasciare gli spoiler armati per un certo periodo di tempo fosse pericoloso, e molti altri piloti di Air Canada condividevano questa convinzione. Inoltre, il dispiegamento manuale degli spoiler dopo l'atterraggio ha apparentemente ridotto il numero di atterraggi bruschi, rendendola un'opzione ancora più allettante.

Questa pratica era ufficialmente scoraggiata, ma molti piloti la usavano comunque e la direzione era generalmente tenuta all'oscuro. Gli aviatori di controllo, che sovrintendono ai controlli di abilità di routine per i piloti, erano generalmente riluttanti a penalizzare piloti altrimenti competenti per aver modificato la procedura di spoiler, a volte perché anche gli stessi aviatori di controllo preferivano la tecnica alternativa. Il risultato è stato che sono stati fatti pochi rapporti sul comportamento e la pratica è stata autorizzata a continuare. Alla fine, tuttavia, la maggior parte di questi piloti si è sentita a disagio nel chiedere ad altri membri dell'equipaggio di deviare deliberatamente dalle procedure ufficiali e nei loro sforzi per trovare un equilibrio tra la politica di Air Canada e le proprie preoccupazioni di sicurezza, la pratica di armare gli spoiler "sul bengala". è stato inventato. Questa pratica rispettava l'insistenza di Air Canada affinché gli spoiler fossero armati in modo da dispiegarsi automaticamente, evitando comunque qualsiasi volo prolungato con spoiler armati. Apparentemente il capitano Hamilton ha adottato questa procedura di compromesso per la prima volta durante il volo dell'incidente, come evidenziato dalle sue parole: “Dammele sul razzo. Ho rinunciato. Sono stanco di combatterlo.

Tuttavia, sugli aerei delle serie DC-8-50 e -60 volati da Air Canada, questi timori per la sicurezza erano fuori luogo. Il presunto pericolo di lasciare armati gli spoiler derivava dalla percepita inaffidabilità dei sensori del peso sulle ruote dell'aereo, che rilevano se il montante del carrello anteriore è in compressione e quindi se l'aereo è a terra. Nelle prime versioni del DC-8, questo sensore era l'unica fonte di dati aria/terra per il sistema di spoiler, consentendo a un singolo segnale errato di far schierare automaticamente gli spoiler, se armati, in aria. Tuttavia, le versioni successive del DC-8 incorporavano un sistema ridondante in cui erano richiesti segnali positivi sia dal sensore del peso sulle ruote che da trasduttori di velocità delle ruote separati nel carrello di atterraggio principale. Ciò significava che la probabilità di un segnale errato di "aereo a terra" al sistema di spoiler era notevolmente ridotta. Ma la maggior parte dei piloti di Air Canada non era a conoscenza di questo fatto, e quindi le idee sbagliate sul pericolo di spoiler armati sono persistite fino allo schianto.

Evidentemente, il rischio maggiore risiedeva effettivamente nella possibilità che un pilota potesse inavvertitamente dispiegare gli spoiler mentre era vicino al suolo, cosa che le procedure alternative - in particolare la procedura "on the flare" - rendevano molto più probabile. Tuttavia, ciò lasciava una domanda lampante: dal momento che gli spoiler a terra (come suggerisce il nome) dovevano essere utilizzati solo a terra, perché era possibile dispiegarli anche in volo?

È interessante notare che gli investigatori hanno scoperto che il manuale ufficiale del velivolo McDonnell Douglas DC-8 avrebbe fatto credere che non fosse, in realtà, possibile. Il manuale avvertiva che gli spoiler potevano essere schierati in volo se il montante del carrello anteriore rimaneva compresso dopo il decollo, ma conteneva anche un'assicurazione palesemente falsa che "un sistema meccanico azionato dall'estensione del montante oleo del carrello anteriore" avrebbe impedito alla leva dello spoiler di entrare nella posizione estesa in volo in condizioni normali. Questo semplicemente non era vero e non era mai stato vero su nessun DC-8. Un sistema di blocco elettrico ha impedito alla leva dello spoiler di spostarsi nella posizione "EXTEND" mentre il carrello di atterraggio era riposto, ma se il carrello era abbassato, non c'era assolutamente nulla che impedisse a un pilota di dispiegare gli spoiler usando la leva dello spoiler.

Apparentemente alcune compagnie aeree avevano scoperto questa discrepanza da sole e una revisione di vari manuali di volo DC-8 ha rilevato che Canadian Pacific, KLM e Eastern Airlines hanno tutti avvertito i loro equipaggi che gli spoiler potevano essere schierati in volo se il carrello di atterraggio era abbassato. Air Canada, tuttavia, ha semplicemente copiato ciò che era nel manuale ufficiale di McDonnell Douglas, scrivendo che un "sistema meccanico" impediva agli spoiler di terra di essere mai estesi in volo. Inoltre, il personale di formazione di Air Canada non sapeva che ciò fosse possibile, mentre la maggior parte della coorte di piloti DC-8 di Air Canada, secondo quanto riferito, era "insicura" quando gli veniva chiesto. Tuttavia, alcuni piloti avevano scoperto questa possibilità da soli e uno l'ha persino segnalata alla direzione. In una lettera dopo la sua scoperta,

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Quando è stato chiesto di spiegare la discrepanza tra l'aereo e la sua documentazione, McDonnell Douglas è stato in grado di far luce sulla storia del design del sistema di spoiler. Sulla serie originale DC-8-40, il presupposto progettuale era che i piloti non avrebbero avuto bisogno di dispiegare manualmente gli spoiler, perché il DC-8 non utilizzava gli spoiler come freni di velocità in volo. Per gli altri casi d'uso, come roll assist e come dispositivi di frenata, era preferibile l'attivazione automatica. Tuttavia, come accennato in precedenza, i sensori aria/terra su questi primi DC-8 non erano molto affidabili e se il sensore non fosse riuscito a inviare un segnale che l'aereo era a terra, gli alettoni potevano non attivarsi automaticamente all'atterraggio anche se erano armati. Senza gli spoiler, la potenza frenante è fortemente ridotta, e i guasti del sistema di spoiler hanno contribuito a una serie di incidenti di superamento della pista nel corso degli anni. McDonnell Douglas ha quindi riconosciuto la necessità di un backup manuale che consentisse ai piloti di schierare gli spoiler con la forza se un malfunzionamento del sistema aria/terra impedisse loro di schierarsi automaticamente. A tale scopo, il produttore ha installato una leva dello spoiler che consente il dispiegamento manuale indipendentemente dallo stato aria/terra dell'aereo, purché il carrello di atterraggio fosse abbassato. Questa soluzione mitigava il rischio che gli spoiler non riuscissero a dispiegarsi a terra, ma non sembrava che McDonnell Douglas considerasse adeguatamente il rischio che un pilota utilizzasse inavvertitamente l'override manuale in aria. A loro avviso, nessun pilota dovrebbe toccare la leva dopo la lista di controllo prima dell'atterraggio a 1.000 piedi dal suolo, dove uno schieramento involontario di spoiler avrebbe conseguenze minime. Il rischio che un pilota dispiegasse gli spoiler mentre era vicino al suolo era stato ignorato: dopotutto, pensavano gli ingegneri, perché un pilota avrebbe mai dovuto farlo?

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Sfortunatamente, con la tecnologia attuale non è possibile escludere completamente tutti gli input del pilota che potrebbero portare a un incidente. L'intelligenza artificiale potrebbe cambiarlo in un futuro semi-lontano, ma in questo momento questa affermazione rimane vera, ed era certamente vera alla fine degli anni '50, quando fu progettato il DC-8. Come ha illustrato il mio articolo della scorsa settimana, un pilota può, con sufficiente forza di volontà e disprezzo per la vita, far schiantare un aereo semplicemente usando i comandi per farlo volare al suolo. Tuttavia, non possiamo semplicemente togliere la capacità di un pilota di scendere, motivo per cui gli ingegneri valutano continuamente il relativo merito rispetto al rischio di consentire ai sistemi di accettare input del pilota situazionalmente pericolosi. Molti sistemi su grandi aerei di linea hanno protezioni integrate: ad esempio, i piloti non possono normalmente retrarre il carrello di atterraggio mentre l'aereo è a terra, né possono dispiegare intenzionalmente gli invertitori di spinta in volo (tranne sugli aerei in cui ciò è previsto, di di cui il DC-8 è l'esempio più notevole). Nel caso degli spoiler a terra del DC-8, il compromesso aveva senso sull'originale DC-8–40, ma gli investigatori hanno notato che nelle successive serie DC-8–50 e -60, che aveva risolto i problemi di affidabilità con il sistema aria/terra, la necessità di un meccanismo di dispiegamento manuale degli spoiler non era così evidente. Nonostante ciò, i relativi meriti e rischi del mantenimento dell'opzione di comando manuale non sono stati apparentemente riconsiderati.

Per quanto riguarda il motivo per cui il manuale ufficiale dell'aereo affermava che gli spoiler non potevano essere schierati in volo, il rapporto della commissione d'inchiesta non suggerisce che McDonnell Douglas abbia mai fornito una risposta.

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Come risultato delle sue conclusioni, il giudice Gibson e la commissione d'inchiesta hanno emesso otto raccomandazioni, tra cui quella di McDonnell Douglas di modificare il design del sistema di spoiler a terra e di correggerne i manuali; che Air Canada si assicuri che i suoi piloti aderiscano rigorosamente alle procedure standard; e che Transport Canada esamini i manuali degli aeromobili dei produttori e i manuali operativi delle compagnie aeree al fine di garantire la coerenza tra di loro. Dati i più elevati standard odierni di documentazione, è difficile immaginare che un manuale possa proclamare l'esistenza di un sistema di sicurezza che in realtà non esiste. Tuttavia, le risposte esatte delle varie parti alle raccomandazioni sono difficili da verificare, perché l'attuale Transportation Safety Board of Canada non conserva la corrispondenza relativa alle raccomandazioni di prima della creazione dell'agenzia nel 1990. Quindi il design del DC-8 è stato cambiato? È possibile che lo fosse, ma la ricerca per questo articolo non lo ha confermato. Per quanto riguarda la tipologia più in generale, non si sono mai più verificati incidenti simili e gli ultimi DC-8 attrezzati per il trasporto di passeggeri sono stati ritirati nel 2013, ad eccezione di uno ancora gestito dall'organizzazione evangelica Samaritan's Purse.

Nel frattempo, il luogo dell'incidente stesso è stato inizialmente riconvertito in terreno agricolo, ed è rimasto tale per oltre 30 anni, fino a quando membri del pubblico hanno iniziato a scoprire detriti e resti umani frammentati nel campo in cui è caduto l'aereo. Le scoperte hanno richiamato l'attenzione sull'incidente e, quando il sito è entrato in possesso degli sviluppatori, sono stati predisposti piani per preservare il luogo come memoriale. Il luogo in cui è precipitato il volo 621 ora si trova accanto a una suddivisione nel sobborgo di Brampton, Toronto, in espansione, anche se un vuoto nell'ultima fila di case permette gentilmente l'esistenza di un ampio e ben curato giardino commemorativo, istituito nel 2013.

Con più di 50 anni trascorsi dal disastro, le cause specifiche appaiono sempre più come prodotti del loro tempo, ma alcune delle lezioni generali sono ancora valide. I controlli e gli equilibri ingegneristici che decidono i limiti dell'autorità del pilota sono ancora occasionalmente calcolati male, come ho discusso nel mio articolo del 2022 su Scaled Composites SpaceShipTwo. E l'errore molto umano di tirare la leva sbagliata, o tirare la leva giusta nella direzione sbagliata, o nel momento sbagliato, rimane sempre presente. Nel gennaio 2023, ad esempio, il volo Yeti Airlines 691 si è schiantato in Nepal, uccidendo 72 persone, dopo che il pilota non volante apparentemente ha afferrato la leva sbagliata e ha messo le piume su entrambe le eliche invece di estendere i flap. Sembra quasi prosaico suggerire, ma il modo migliore per prevenire questo tipo di incidenti di "leva sbagliata" sia ora che nel 1970 era ed è quello di aderire rigorosamente alle procedure standard, richiamare modifiche alla configurazione e mantenere una buona consapevolezza della situazione. Il design del DC-8 ha svolto un ruolo importante nello schianto del volo Air Canada 621, ma alla fine della giornata, 109 vite avrebbero potuto essere salvate se i piloti avessero semplicemente volato dal libro.

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