Comment fonctionne le DSM

Avant les années 1970, l' homosexualité était souvent considérée comme une maladie mentale . En effet, l'American Psychiatric Association (APA) l'a classée comme telle dans son premier Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), publié en 1952. Ce n'était pas une position controversée à l'époque - elle était conforme aux normes en vigueur. Mais ensuite, des militants gays ont commencé à manifester lors des réunions annuelles de l'APA et ont présenté des preuves scientifiques opposées à ce point de vue.

En 1973, il a été mis aux voix et la majorité (58%) des membres de l'APA ont convenu que l'homosexualité ne devrait plus être considérée comme un trouble mental [source: Group for the Advancement of Psychiatry ]. Ce changement a été un grand pas en avant pour les droits des homosexuels et a contribué à faire évoluer la réflexion sociétale sur l'homosexualité. Elle a également démontré la puissance du DSM, le manuel de diagnostic de l'APA, sur l'opinion publique.

Désormais dans sa cinquième édition et connue sous le nom de DSM-5 (il s'agit de la première édition sans chiffre romain), la publication ne propose pas de traitement ni de conseil médicamenteux pour les 157 troubles décrits dans ses pages. Il a plutôt été conçu pour aider les professionnels de la santé à mieux identifier et diagnostiquer les troubles mentaux, tels que ceux qui ont un impact sur la personnalité, la cognition, l'humeur et l'identité. Le manuel fournit également des codes de diagnostic uniformes pour chaque problème, qui sont utilisés pour faciliter la facturation et la collecte de données [source: APA ]. Souvent, si une condition n'est pas répertoriée dans le DSM, les compagnies d'assurance maladie américaines ne paieront pas pour le traitement.

Le manuel est principalement utilisé aux États-Unis, une grande partie des autres professionnels de la santé du monde se tournant plutôt vers la Classification internationale des maladies (CIM) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS ) , qui couvre toutes les maladies, pas seulement celles de nature psychiatrique. L'APA encourage les professionnels de la santé à considérer le DSM-5 et la CIM comme des «publications complémentaires», conçues pour être compatibles les unes avec les autres.

Alors, comment cela a-t-il commencé? Le DSM a été développé en réponse à un besoin évident de systèmes de classification des maladies mentales. Le recensement américain de 1840 a fait de petits pas vers le développement éventuel du manuel lorsqu'il a ajouté des incidents d '«idiotie / folie» à son enquête. C'était peut-être la première tentative de collecte d'informations statistiques sur la maladie mentale, et donc un gros problème. En 1880, le recensement a étoffé les catégories de santé mentale pour inclure des problèmes comme la démence, la mélancolie, l'épilepsie et la manie [source: APA ].

Les institutions mentales du passé ont fait l'objet de films d'horreur, un destin parfois pire que la mort pour ceux qui se sont retrouvés derrière leurs murs. Il y a tout juste un siècle, des personnes étaient institutionnalisées pour des problèmes relativement courants et désormais traitables, comme le trouble bipolaire [source: Mental Health America ]. Heureusement, la détection, le traitement et le diagnostic des maladies mentales, bien qu'encore loin d'être parfaits, ont parcouru un long chemin. L'une des mesures reconnues pour l'amélioration de la qualité des soins a été le développement du DSM.

En 1917, l'American Medico-Psychological Association (le précurseur de l'APA) et la National Commission on Mental Hygiene ont élaboré un plan, adopté par le Census Bureau, pour rassembler des statistiques sanitaires uniformes dans les hôpitaux psychiatriques. Et en 1921, l'APA a commencé à développer des classifications psychiatriques pour divers troubles psychiatriques graves. Après la Seconde Guerre mondiale, l'APA a utilisé un système de classification plus grand développé par l'armée américaine car elle traitait les anciens combattants pour développer le premier DSM [source: APA] .

1. Le processus de classification DSM
2. Changements de DSM-IV à DSM-5
3. L'ajout de la section III
4. Controverses et renversements avec le DSM

La première version officielle du DSM est sortie en 1952, la version la plus récente - DSM-5 - publiée en 2013 [sources: Kawa et Giordano , APA ]. Chaque mise à jour était le résultat d'années de réunions du groupe de travail DSM-5, de discussions par des groupes de travail et de contributions de nombreux experts psychiatriques à travers le monde. Aujourd'hui, le manuel comprend un trio de composants pour chaque trouble:

La classification diagnostique contient la liste des troubles mentaux officiellement reconnus. Tous les diagnostics se voient attribuer un code de diagnostic (obtenu auprès de la CIM de l'Organisation mondiale de la santé), ce qui est utile pour la collecte de données, ainsi que pour la rationalisation du processus de facturation pour les prestataires et les établissements médicaux.

Des critères diagnostiques sont également disponibles pour chaque trouble. Les critères énumèrent les symptômes, y compris leur durée, qui doivent être présents pour parvenir à un diagnostic particulier. Il existe également une litanie d'autres troubles et symptômes énumérés qui doivent d'abord être exclus.

Le texte descriptif de chaque trouble contient des informations sur la prévalence, le développement et l'évolution, les facteurs de risque et de pronostic, ainsi que d'autres informations pertinentes.

L'ajout d'une maladie mentale au DSM n'est pas une mince affaire. En fait, le DSM-IV n'était pas si différent du DSM-5, mais les changements qui ont entraîné la coupure ont été minutieusement examinés et discutés par certains des plus grands esprits du domaine psychiatrique . Le DSM-IV a été publié en 1994, de sorte que le groupe de travail DSM-5 a dû passer en revue toutes les études scientifiques publiées sur les troubles psychiatriques depuis lors. N'oubliez pas que le DSM-5 n'a été publié qu'en 2013, c'est donc près de 20 ans de recherche à examiner.

À la suite de l'examen complet, des propositions de modification des diagnostics existants ont été faites, ce qui a nécessité une discussion et un débat vigoureux entre les membres du comité, ainsi que la contribution d'experts extérieurs. Toutes les propositions ont été examinées par le groupe de travail, ainsi que par deux comités supplémentaires créés pour un avis plus indépendant, le comité d'examen scientifique et un comité clinique et de santé publique [source: APA ].

Cependant, de nouveaux changements d'édition ont simplifié le processus. Plutôt que d'attendre des décennies entre les problèmes, les experts peuvent désormais soumettre des modifications en ligne , ce qui contribue à rendre le manuel plus opportun et à jour. Une fois approuvés par le conseil d'administration de l'APA, les cliniciens et les autres utilisateurs de DSM sont informés de la modification, afin qu'ils puissent effectuer des changements de diagnostic en temps réel.

«Il s'agit d'une avancée majeure», déclare le Dr Philip Wang, directeur de la division de recherche de l'APA, qui supervise le DSM. Il dit que ce changement a effectivement transformé le DSM-5 en un «document vivant», en quelque sorte. "Disons qu'il y a suffisamment de preuves scientifiques et disons qu'il y a un changement valable, il est inadmissible d'attendre 15 ou 20 ans pour que les cliniciens et les patients bénéficient de ce changement", ajoute-t-il.

Une fois qu'une modification est apportée, les utilisateurs peuvent la survoler dans la version en ligne pour découvrir les détails pertinents, le contenu précédent et les preuves scientifiques à l'appui qui ont inspiré la modification. «C'est complètement transparent, continu, et en fin de compte, il est bon pour les cliniciens et bénéfique pour les patients», dit Wang.

L'une des révisions majeures entre le DSM-IV et le DSM-5 a été effectuée pour traiter le problème de la comorbidité excessive, qui se produit lorsqu'un patient est diagnostiqué avec deux conditions ou plus. Il y avait beaucoup de choses à faire avec DSM-IV et les versions antérieures. «Si une personne était diagnostiquée avec une condition, elle était susceptible d'être également diagnostiquée [à tort] comme ayant une deuxième condition», explique Wang. "De nombreux patients se situaient entre les catégories, et il y avait beaucoup d'utilisation d'une catégorie appelée" non spécifié autrement "[NOS]. Si vous avez ce genre de comorbidité et ce type d'utilisation de NOS, cela signifie que le les catégories ne fonctionnent pas tout à fait pour les patients et les cliniciens. "

Pour résoudre ce problème, que les cliniciens avaient signalé depuis de nombreuses années auparavant, le DSM-5 combinait près de 30 troubles, réduisant efficacement les diagnostics, la comorbidité et les NOS inutiles. Deux diagnostics ont été entièrement éliminés et 15 ont été ajoutés, selon Wang.

Probablement le diagnostic le plus connu était retiré du syndrome d'Asperger , qui est maintenant classé dans l' autisme diagnostic des troubles du spectre (TSA). Ce changement a été apporté en réponse à la recherche et aux résultats cliniques glanés au cours des deux décennies précédentes, le trouble du spectre de l'autisme ayant été révisé pour englober quatre troubles précédemment distingués (trouble autistique, trouble d'Asperger, trouble désintégrant de l'enfance et trouble envahissant du développement, pas autrement. spécifié) [source: Autism Society ].

L'espoir est que le raffinement des critères et l'inclusion d'une échelle de gravité rendront un diagnostic plus valide et plus fiable. Cependant, certains critiques ont exprimé leur inquiétude que la suppression d'un diagnostic de longue date affecterait négativement les patients et leurs familles et causerait de la confusion dans les communautés de facturation / traitement [source: Autism Research Institute ].

"Je sais qu'il y a eu beaucoup de délibérations à ce sujet et ensuite beaucoup de questions", explique Wang à propos du changement. "C'est quelque chose avec lequel les gens se débattent encore." Cependant, le groupe de défense Autism Speaks souligne qu'il ne devrait y avoir aucun changement dans l'accès aux services ou à la couverture d'assurance si le diagnostic d'une personne était autrefois celui d'Asperger et est maintenant un TSA.

Le DSM-5 a également réorganisé les troubles dans une approche de la durée de vie. Au lieu de classer certains problèmes uniquement comme des «troubles de l'enfance», il explique comment ils changent et se manifestent à tous les stades. Le DSM-5 met également l'accent sur l'importance des parents dans le diagnostic et le traitement. En outre, bien que de nombreux troubles aient été rationalisés, deux problèmes spécifiques à l'enfance ont été ajoutés.

Le trouble de dérégulation de l'humeur perturbatrice (DMDD) décrit des accès de colère sévères et récurrents qui sont extrêmement inappropriés à la situation ou au niveau d'intensité. Et le trouble de la communication sociale (SCD) est «caractérisé par une difficulté persistante de communication verbale et non verbale qui ne peut être expliquée par une faible capacité cognitive», selon l'APA. Les éditions précédentes du DSM n'incluaient pas le traitement approprié pour ces problèmes car ils n'avaient pas été complètement définis et étudiés, et à ce titre, le traitement variait et souffrait [source: APA: DSM-5 and Diagnoses for Children Fact Sheet ].

Le DSM-5 a également introduit la section III, qui concerne les affections pour lesquelles il n'y a pas encore suffisamment de données scientifiques pour déterminer si elles doivent être classées comme troubles psychiatriques. Parmi ces conditions figurent le trouble du jeu sur Internet , le trouble de la consommation de caféine (voir l'encadré) et le trouble de deuil complexe persistant [source: APA ].

La section III contient également des mesures et des modèles susceptibles d'aider les cliniciens à mieux évaluer les patients. «Il y a eu une poussée pour qu'il y ait des dimensions qui traversent les troubles», dit Wang. "Certains patients présentent des symptômes ou des signes qui apparaissent dans de nombreuses catégories diagnostiques. C'est pourquoi ils se retrouvent avec de nombreux diagnostics comorbides."

Ainsi, le DSM-5 a introduit la mesure dimensionnelle transversale, qui aide les cliniciens à déterminer s'il existe des dimensions sous-jacentes qui pourraient être présentes dans plusieurs troubles. Bien que cette approche nécessite encore une validation avant de pouvoir être définitivement incluse dans le DSM-5 principal, Wang note que de nombreux médecins suivent déjà cette ligne de pensée. «C'est comme lorsque les médecins de soins primaires examinent les systèmes», explique-t-il. "Ils sonderont davantage s'il y a un positif. En santé mentale, nous avons besoin d'un examen de la santé mentale des systèmes. C'est ce qu'est la mesure transversale du DSM."

La section III comprend également un guide d'entretien de formulation culturelle, avec des questions pour aider les cliniciens à identifier comment les antécédents culturels d'un patient affectent sa perception et sa présentation des symptômes psychiatriques, du traitement et du diagnostic. "L'entretien donne aux individus la possibilité de définir leur détresse dans leurs propres mots et de les relier ensuite à la façon dont les autres, qui ne partagent peut-être pas leur culture, perçoivent leurs problèmes. Cela donne au clinicien une base plus complète sur laquelle fonder à la fois le diagnostic et soins », explique APA dans une fiche d'information de la section III .

Le trouble de la consommation de caféine (CUD) est une chose

Une ou deux tasses de Joe n'est pas un gros problème, mais trop de caféine peut en fait entraîner une «intoxication à la caféine», ce qui peut même amener une personne à l'hôpital. Le DSM-5 a ajouté la CUD à la section III comme diagnostic possible pour une étude plus approfondie. Jusqu'à ce que la recherche confirme ou nie ce diagnostic, arrêtez de considérer ce qui suit: Voulez-vous vraiment arrêter de consommer de la caféine, ou du moins la contrôler, mais échouez-vous? Continuez-vous à utiliser la caféine même si vous savez que cela vous cause des problèmes physiques ou psychologiques? Ressentez-vous un retrait excessif si vous essayez de faire marche arrière? Si vous avez répondu oui aux trois, vous pourriez être candidat à la CUD [source: Addicott ].

Certaines volte-face clés sont la preuve que le DSM n'est pas opposé à l'évolution avec le temps. Voici quelques exemples de redressements majeurs:

Les adultes consentants qui aiment le BDSM, les fétiches ou même le travestissement peu conventionnels n'ont pas à craindre d'être considérés comme des malades mentaux, grâce à la mise à jour du DSM-5, qui a «dépathologisé» le sexe pervers. Au lieu de cela, ils sont maintenant considérés comme des personnes ayant des «intérêts sexuels inhabituels» [source: Coalition nationale pour la liberté sexuelle ].

De plus, conformément à la plus grande acceptation des personnes transgenres , le DSM-5 a remplacé le diagnostic de «trouble de l'identité de genre» par le «dysphorie de genre», moins controversé, qui ne classe pas ceux qui ne s'identifient pas à leur sexe de naissance comme ayant un désordre mental. Cependant, le diagnostic précise certains des défis de la vie avec la dysphorie de genre, ainsi que les différentes voies que les gens choisissent de prendre pour résoudre ce problème [source: APA ]. (Certains critiques du changement soulignent que certaines compagnies d'assurance ne couvriront pas les traitements hormonaux ou chirurgicaux si la condition n'est pas considérée comme un trouble mental.)

Un autre grand changement a été la suppression de l'homosexualité en tant que trouble mental du DSM-II. «La révision diagnostique de l'APA de 1973 a marqué le début de la fin de la participation officielle de la médecine organisée à la stigmatisation sociale de l'homosexualité», écrit Jack Drescher dans la revue Behavioral Sciences. "Des changements similaires ont eu lieu progressivement dans la communauté internationale de la santé mentale. En 1990, l'Organisation mondiale de la santé a retiré l'homosexualité en soi de la Classification internationale des maladies (CIM-10)."

Tout cela a été accompli à petits pas. Initialement, le DSM-III faisait une distinction entre les personnes qui étaient à l'aise avec leur homosexualité et celles qui ne l'étaient pas - ces dernières pouvaient être diagnostiquées avec le trouble mental Trouble d'orientation sexuelle. Finalement, ce diagnostic a également été retiré du manuel dans les années 1980 [source: Group for the Advancement of Psychiatry ].

Une plainte au sujet du DSM est qu'une fois qu'une condition est incluse dans le manuel, elle peut transformer ce qui était autrefois considéré comme un comportement «normal» en une maladie pathologique qui doit être traitée - souvent avec des médicaments. "Plusieurs millions de personnes souffrant de chagrin normal, de gourmandise, de distractibilité, d'inquiétudes, de réactions au stress, de crises de colère de l'enfance, d'oubli de la vieillesse et de" dépendances comportementales "seront bientôt qualifiées de malades psychiatriques et recevront un traitement inapproprié", a écrit psychiatre Allen J. Frances en psychologie aujourd'hui au moment où le DSM-5 allait sous presse.

Mais Wang souligne que le DSM-5 a incorporé une mesure d'acuité pour aider à cela, car de nombreux troubles varient largement dans leur gravité. Ces échelles aident les cliniciens à mieux évaluer les symptômes et les niveaux de déficience. Par exemple, disons que vous pleurez la mort de votre père. Êtes-vous toujours capable de faire face à la vie ou êtes-vous à peine capable de vous lever? Une fois évalués, les cliniciens seront mieux en mesure de se poser sur le traitement approprié, qu'il s'agisse de médicaments, d'attente vigilante, de thérapie par la parole ou d'une combinaison de ces derniers [source: fiche d'évaluation intégrée de l'APA ].

Note de l'auteur: Fonctionnement du DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux)

L'esprit humain est merveilleux, mais pour certains, il peut être un terrible piège de chagrin, d'anxiété et d'un million d'autres émotions. Les personnes aux prises avec une maladie mentale (sans parler des êtres chers qui les soutiennent) méritent un guide à jour et entièrement réfléchi pour les aider, ainsi que leurs cliniciens, à fournir le meilleur soutien possible. Espérons que le DSM continue de s'efforcer d'atteindre ces nobles objectifs.

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