10 façons dont les experts en assurance détectent les réclamations frauduleuses

La fraude à l'assurance est un problème plus important aux États-Unis que vous ne le pensez. Et les gens qui le commettent sont de plus en plus créatifs. Bien qu'il existe de nombreuses escroqueries courantes - comme prétendre que vous avez perdu un bijou coûteux, puis déposer une réclamation - les fraudeurs commettent également des escroqueries en mettant en scène des accidents, par exemple. Par exemple, un automobiliste devant vous freinera soudainement dans l'espoir que vous le renversiez et qu'il puisse simuler une blessure. Ou quelqu'un créera un faux titre de véhicule ou une immatriculation pour une voiture ancienne ou de luxe inexistante (mais chère) , puis signalera le vol de la voiture et déposera une réclamation.

De telles arnaques coûtent aux Américains des dizaines de milliards de dollars par an. Et malheureusement, ils sont devenus plus répandus, grâce à une économie aigre qui pousse certaines personnes à recourir à des mesures désespérées pour gagner un peu d'argent. La fraude à l'assurance automobile, par exemple, a considérablement augmenté, tout comme le nombre de personnes qui pensent qu'il est acceptable de tromper leur assureur automobile [source : InsWeb ].

Cependant, bien que la fraude à l'assurance soit répandue, elle n'est certainement pas ignorée. Les assureurs s'efforcent constamment de contrecarrer la fraude par une grande variété de moyens - y compris les 10 énumérés ici - et les experts en sinistres sont assez habiles pour repérer les réclamations suspectes. Soumettez-en un frauduleux, et cela peut signifier une lourde amende ou le slammer pour vous.

1. Analyser l'historique des réclamations
2. Liste de contrôle des "indicateurs de perte suspecte"
3. Utiliser des détectives privés
4. Rechercher des preuves de dommages corporels Mills
5. Utiliser des systèmes informatiques sophistiqués pour détecter les factures suspectes
6. Remettre l'affaire à l'Unité d'enquête spéciale
7. Évaluer les antécédents de crédit des employés potentiels
8. Vérifiez les demandeurs via les médias sociaux
9. Solliciter l'aide du grand public
10. Effectuer des contre-vérifications

Vous avez soumis de nombreuses réclamations au cours de votre vie ou réclamé de nombreuses pertes ? Ce sont des drapeaux rouges immédiats, et tout ce que vous soumettez sera examiné de près [source : Theim ]. Cela est particulièrement vrai lorsqu'il s'agit d' assurance habitation et d'assurance automobile ; l'un des stratagèmes les plus populaires concoctés par les gens ordinaires (c'est-à-dire les escrocs non professionnels) consiste à signaler la disparition de leur voiture [source : Theim , Insurance Networking News ].

Les assureurs tentent également de discerner toute tendance dans vos réclamations passées concernant leur fréquence et leur type. Vous ne vous en rendez peut-être pas compte, mais les compagnies d'assurance conservent des dossiers détaillés sur les réclamations et effectuent toutes sortes d'analyses pour interpréter les données qu'elles contiennent, allant de déterminer qui est le plus susceptible de déposer une réclamation jusqu'à quand et où. Si votre réclamation ne correspond pas au schéma typique, ils le remarqueront [source : Money Q & A ].

Le National Insurance Crime Bureau (NICB) -- saviez-vous même qu'il y en avait un ? -- a développé une liste super-secrète de 23 "indicateurs de pertes suspectes". Ce sont des éléments d'une réclamation ou de ses circonstances qui indiquent que la réclamation peut être fausse. Faux. Une arnaque. OK, la liste n'est vraiment pas "super secrète", mais beaucoup de personnes soumettant de fausses déclarations ne réalisent pas que cette liste existe et qu'elle peut entraîner leur chute [source : Theim ].

Voici quelques-uns des indicateurs de perte suspecte que les agents d'assurance recherchent :

Bien sûr, certains de ces scénarios peuvent être présents dans des revendications légitimes. Mais ne vous inquiétez pas. Les assureurs savent qu'il ne s'agit pas d'indicateurs positifs de fraude - seulement de possibles - et qu'ils devraient certainement enquêter plus avant sur certaines réclamations [source : Theim ].

Dans les films, vous verrez souvent quelqu'un faire semblant d'avoir un coup de fouet cervical après un accident de voiture. Après que la personne ait fait une fausse déclaration aux autorités, le film coupe la personne à la maison – sans le gros collier en mousse – se livrant à une activité sportive qui serait impossible si elle avait vraiment un coup de fouet cervical. Scène suivante : Un détective privé , caché dans les buissons, prend une photo de la "victime" et s'enfuit.

Ce n'est pas seulement l'étoffe d'Hollywood. Les détectives privés jalonnent parfois les demandeurs d'assurance pour de telles raisons. Ils utilisent également des tactiques moins dramatiques pour découvrir la fraude, telles que la recherche des antécédents des demandeurs en parcourant les casiers judiciaires, en interrogeant les demandeurs et tout témoin, en inspectant les sites pertinents, etc. Les enquêteurs peuvent également consulter le conseiller juridique de l'assureur et servir de témoins experts devant le tribunal. Alors que certains enquêteurs privés sont embauchés par des compagnies d'assurance sur une base indépendante, les assureurs embauchent également des détectives internes en interne, sélectionnant souvent ceux qui ont une formation en application de la loi et en enquête privée [source : Bureau of Labor Statistics ].

One of the more popular insurance fraud scams involves vehicle crashes that result in both legitimate and fake/exaggerated injuries. The scam can work in many ways. Say you're in a car crash and your back hurts. You go to the chiropractor, who improperly bills the insurer for nonexistent injuries. Then, maybe lawyers swoop in and persuade you to let them start negotiations for a settlement based on your "extensive" injuries. You end up being part of the scam, but unwittingly. Other times, accident victims are asked to participate in such a scam in return for a cut of the profits.

Typically, those involved in such practices -- certain medical providers or lawyers -- will perform the same scam over and over. If insurers notice a particular provider submitting numerous claims over time for accident victims that coincidentally receive a similar treatment regimen, that's a big red flag [source: Barrett].

Fraud often occurs through billing, and quite often for medical claims. Physicians or clinics may bill insurance companies for services never rendered, for example, or for procedures or services that weren't medically necessary. Or they may jack up the cost of certain services, charge more than once for the same service or "unbundle" claims -- billing, say, for three separate surgeries on a patient whose three toes were operated on at the same time. Complex computer systems have been developed to tease out suspicious bills and billing patterns from physicians and medical establishments [source: Barrett].

Mais la fraude à la facturation ne se limite pas aux réclamations médicales. Les réparations automobiles sont un autre domaine en proie à la fraude à la facturation. Lorsque certains assurés découvrent que leur assurance automobile couvrira le coût de la réparation de leur capot cabossé - après avoir payé leur franchise - ils s'approcheront de leur atelier de réparation et verront si le coût de leur franchise peut être ajouté à la facture. Clin d'œil, clin d'œil, coup de coude, coup de coude. La plupart des magasins réputés refuseront, bien sûr, mais il y en a beaucoup qui sont prêts à se conformer [source : Assurance ]. Ou les magasins eux-mêmes, par exemple, gifleront un pare-chocs reconditionné sur votre voiture, puis factureront votre assureur pour un nouveau. Encore une fois, dans ces situations, les systèmes informatiques des compagnies d'assurance peuvent extraire des réclamations lorsque les réparations semblent gonflées ou ne correspondent pas à d'autres informations sur les réclamations.

De nombreux assureurs ont des unités d'enquête spéciales, ou SIU. Les employés qui travaillent dans les UIS ont généralement des antécédents en tant que détectives, policiers, personnel médical, etc. Ils sont capables d'effectuer une gamme incroyable de tests et de vérifications pour arrêter quiconque essaie de commettre une fraude. Voici juste un échantillon de ce qu'ils peuvent faire :

La fraude à l'assurance ne se limite pas aux sources externes. Il y en a une partie qui provient du personnel des compagnies d'assurance. Les experts en sinistres coupent beaucoup de chèques, et les gens contraires à l'éthique peuvent essayer d'économiser quelques dollars sur le dessus. Les agents peuvent commettre une fraude en "volant" les primes d'assurance automobile ou d'assurance-vie des clients . Les agents prennent l'argent des clients, puis l'empochent sans jamais acheter les polices. Les compagnies d'assurance averties essaient de prévenir une telle fraude en exécutant des vérifications de crédit sur tous les employés potentiels. Les candidatures de ceux qui ont un mauvais crédit ou des problèmes financiers sont signalées comme étant les plus susceptibles de commettre une fraude [source : Khalfani-Cox ].

Tout comme le détective privé qui espionne la salsa prétendument alitée dansant toute la nuit, les assureurs utilisent désormais les médias sociaux pour vérifier les réclamations suspectes. Peut-être que le demandeur qui a déclaré que sa voiture a été endommagée par la grêle se vantera de sa tromperie sur Facebook ou Twitter, ou téléchargera une vidéo sur YouTube montrant comment créer de fausses bosses de grêle dans le capot de votre voiture. Qui serait aussi stupide ? Heureusement pour les compagnies d'assurance, beaucoup de monde. La plus grande application des médias sociaux dans la fraude aux réclamations, cependant, concerne les cas d'invalidité. Un rapide coup d'œil aux photos et aux messages Facebook d'un demandeur permet souvent de savoir si la personne est vraiment handicapée [source : McRee ].

La fraude à l'assurance n'est pas seulement un problème pour les compagnies d'assurance. C'est aussi ton problème. Selon les statistiques du FBI , la fraude à l'assurance non médicale coûte 40 milliards de dollars par an, que vous couvrez en payant des primes annuelles de 400 à 700 dollars de plus qu'elles ne le seraient s'il n'y avait aucune fraude [source : Theim ].

Indigné ? Les assureurs espèrent que vous l'êtes. Ils demandent également de plus en plus à leurs clients de les aider en prenant les mesures suivantes :

L'un des moyens les plus simples pour les assureurs d'attraper les escrocs consiste à procéder à une contre-vérification de base. Tout cela implique de rechercher des modèles simples dans les chèques qu'ils envoient pour payer les réclamations. Si la même personne reçoit de nombreux chèques, c'est un signe avant-coureur. Il en va de même pour le paiement de plusieurs grosses créances à la même adresse, même si le nom sur le chèque est différent. Ce n'est pas sorcier , mais ça marche [source : Khalfani-Cox ].

Les contre-vérifications ne se limitent pas non plus à la base de données d'un assureur. Des milliers de compagnies d'assurance, d'entités auto-assurées et d'administrateurs tiers déclarent toutes leurs réclamations à ISO ClaimSearch, un système d'information anti-fraude. Le système a été créé par Insurance Services Office, Inc. et couvre les sinistres automobiles, immobiliers et de responsabilité. Le recoupement d'une nouvelle réclamation avec toutes celles de cette base de données (+100 millions) permet de détecter plus facilement les anneaux d'accidents mis en scène, de repérer ceux qui soumettent plusieurs réclamations pour la même perte et d'autres escroqueries [source : Ashtabula Insurance ].

Publié à l'origine : 4 mars 2012

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Note de l'auteur : 10 façons dont les agents d'assurance repèrent les réclamations frauduleuses

Il y a plusieurs années, j'ai travaillé pour une compagnie d'assurance. C'est à ce moment-là que j'ai appris que les assureurs employaient des équipes spéciales de personnes dont le seul travail est de dénicher les fraudes. J'étais choqué. Je n'avais aucune idée que la fraude à l'assurance était si répandue. Et en écrivant cet article, j'ai été encore plus choqué de découvrir certains des moyens les plus dramatiques que les gens emploient pour commettre une fraude. Mise en scène d'accidents de voiture ? Faire semblant d'avoir une voiture de luxe qui se fait voler ? Heureusement, les assureurs ripostent. Et nous devons également être vigilants, car nos primes sont en jeu.

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