Tragédie du Touch-and-Go : l'écrasement du vol 621 d'Air Canada

Le 5 juillet 1970, un DC-8 d'Air Canada a plongé du ciel au-dessus de Brampton, en Ontario, ne laissant derrière lui qu'un cratère fumant dans un champ. L'accident a coûté la vie à 109 personnes, un bilan qui demeure le pire de l'histoire d'Air Canada, même après plus de 50 ans. La séquence d'événements qui l'a fait tomber est unique, mais presque banalement simple : l'avion a atterri brutalement, endommageant un réservoir de carburant, puis a redécollé avec son aile droite en feu. Avant qu'il ne puisse faire un tour pour atterrir à nouveau, l'aile s'est cassée et l'avion, paralysé au-delà de tout espoir, a horriblement tourné en spirale vers le sol. Il s'est avéré que tout a commencé par une seule erreur inopportune : le premier officier, alors qu'il tentait d'armer les spoilers au sol pour les déployer après l'atterrissage, les a accidentellement déployés en vol à la place, provoquant la perte de portance et l'écrasement de l'avion au sol. Dans une crise d'excuses, le premier officier a semblé se blâmer pour la malheureuse erreur, mais était-il vraiment fautif ? L'enquête révélerait que la réponse n'était pas si simple, car la commission d'enquête a découvert un défaut de conception substantiel dans le DC-8 que le fabricant avait non seulement négligé, mais apparemment caché à ses clients.

◊◊◊

Le 29 avril 1970, la compagnie aérienne canadienne Air Canada a pris livraison d'un tout nouvel avion de ligne quadrimoteur de la série McDonnell Douglas DC-8–60, connu sous son numéro d'immatriculation CF-TIW. Une mise à niveau de la plus petite série DC-8–50, qu'Air Canada exploitait depuis 1968, la série 60 comportait une cabine passagers allongée qui en a brièvement fait l'avion de ligne de la plus grande capacité sur le marché, jusqu'à ce qu'elle soit dépassée par le Boeing 747. Air Canada a acheté 14 exemplaires du nouveau modèle, qui sont arrivés tout au long de 1970 et resteront finalement en service jusqu'en 1986 - à l'exception du malheureux CF-TIW.

L'avion susmentionné a pris fin seulement environ deux mois après sa mise en service, alors qu'il opérait le vol régulier 621 de Montréal, Québec, à Los Angeles, Californie, avec une escale à Toronto. Le temps ce jour-là - le 5 juillet - était parfait pour voler, avec seulement quelques nuages ​​​​fragmentés, un vent minimal et aucun rapport de turbulence. Les 100 passagers qui ont embarqué à bord du DC-8 auraient pu s'attendre à un voyage en douceur, tout comme l'équipage, composé de six agents de bord et de trois pilotes. Aux commandes se trouvait le capitaine Peter Hamilton, âgé de 50 ans, un pilote vétéran à la fois par ses 20 000 heures de vol et par son temps dans l'Aviation royale canadienne, avec laquelle il a participé à la Seconde Guerre mondiale. Il était accompagné du premier officier de 40 ans, Donald Rowland, qui totalisait environ 9 000 heures et était également un ancien aviateur de l'ARC, bien que sa carrière depuis lors n'ait pas été sans heurts: deux ans plus tôt, en 1968, on lui avait dit qu'il n'avait aucune chance d'être promu capitaine de si tôt. Et enfin, il y avait H. Gordon Hill, ingénieur de vol de 28 ans – officiellement second officier – qui était beaucoup moins expérimenté que l'un ou l'autre des pilotes, avec seulement environ 1 200 heures et une carrière de pilote ne remontant pas plus loin que 1965.

À 7 h 17, heure locale, CF-TIW a décollé de Montréal sur le vol 621, à destination de la première escale de la journée à Toronto, à moins d'une heure au sud-ouest. Le vol s'est déroulé normalement jusqu'au sommet de la descente, où l'enregistreur vocal du poste de pilotage a capté les pilotes engagés dans une conversation amicale.

"Lundi après-midi, je ne me suis réveillé qu'à une heure et demie de l'après-midi", a déclaré le capitaine Hamilton. «J'ai fait une longue promenade dans la ville. Je me suis retrouvé dans un pub où je n'étais pas allé depuis 1944… »

La conversation s'est poursuivie pendant un certain temps, car les pilotes étaient clairement de bonne humeur. Le contrôle de la circulation aérienne les a autorisés à descendre à 8 000 pieds en prévision d'une approche aux instruments de la piste 32, et le premier officier Rowland a répondu par une relecture polie.

Quelques minutes plus tard, une hôtesse de l'air est entrée dans le poste de pilotage avec un rapport : "Capitaine", a-t-elle dit, "Un passager, euh - il travaille sur la rampe, il dit qu'[à] Montréal, quelqu'un a oublié de fermer un panneau à l'arrière."

"Oh! De quel côté ? dit le capitaine Hamilton.

« De ce côté », dit l'hôtesse en désignant la gauche.

« Moteur numéro un ? » a demandé Hamilton.

"Ouais."

"D'accord, il est probablement arraché maintenant", a déclaré Hamilton.

« Hé, (…) nous allons avoir un nouvel avion à Toronto », a commenté le premier officier Rowland. Si le panneau d'accès de maintenance manquait, ce n'était pas un problème de sécurité, mais cela signifiait que le CF-TIW devrait être cloué au sol pour les réparations, de sorte qu'ils devraient changer d'avion pour le voyage de Toronto à Los Angeles. Angeles - un inconvénient mineur tout au plus, mais probablement la pire chose à laquelle les pilotes s'attendaient ce jour-là. Le premier officier Rowland a rapporté la nouvelle aux opérations de l'entreprise, et c'était la fin de l'affaire.

En 1970, les pilotes n'étaient pas encore tenus de maintenir les conversations sur le sujet en dessous de 10 000 pieds, et l'équipage du vol 621 continuait de mélanger les discussions opérationnelles et personnelles à l'approche de l'aéroport international de Toronto. L'enregistreur vocal du poste de pilotage a enregistré une discussion sur la rémunération, suivie de vecteurs du contrôle d'approche de Toronto, puis d'un sifflement inactif et enfin de la vérification à portée, alors que les pilotes configuraient leur avion pour l'approche.

Arrivant à basse altitude au-dessus de la ville de Toronto, le premier officier Rowland a commenté : « Belle journée.

"Magnifique", a convenu Hamilton.

"Appartements, voyez-les là-bas", a déclaré Rowland, pointant vers un nouveau développement au bord du lac.

"Oh, les blancs là-bas?" a demandé Hamilton.

"Ouais."

"Oh ouais."

« Il surplombe le (…) », a expliqué Rowland. “C'est une assez belle vue sur le lac là-bas.”

"Le logement à Toronto est hors de ce monde cher, oui", a commenté le jeune ingénieur de vol Hill. (Certaines choses en effet ne changent jamais…)

"Ouais, cher d'accord", a déclaré Rowland. "Ouais, beaucoup de gens ont dû gagner beaucoup d'argent."

"Ouais, je vais dire", a déclaré Hamilton.

Quelques instants plus tard, l'ATC les a autorisés à l'approche et les pilotes ont effectué le virage sur l'étape de base, à un virage de la finale. Simultanément, alors que l'avion approchait de 1 000 pieds, le capitaine Hamilton a demandé la liste de contrôle avant l'atterrissage. Le premier officier Rowland a crié : « Vérifiez trois verts, quatre pressions », se référant aux freins et à la pression hydraulique, suivi de « spoilers sur l'arrondi ».

"D'accord, freins trois verts, quatre pressions, spoilers sur l'arrondi", a relu le capitaine Hamilton.

Tous les gros avions sont équipés de spoilers - des panneaux qui s'élèvent des ailes pour interrompre le flux d'air et réduire la portance. Les applications des spoilers incluent l'amélioration du taux de descente sans augmenter la vitesse vers l'avant ; aider les ailerons à faire rouler l'avion, lorsqu'ils sont déployés de manière asymétrique ; et enfin, réduire la portance après le toucher des roues, de sorte que le poids de l'avion se dépose sur les roues, augmentant ainsi l'efficacité des freins. Le DC-8 avait 10 panneaux de spoiler séparés, cinq sur chaque aile, dont les trois extérieurs (ou « spoilers de vol ») étaient utilisés à la fois en vol et au sol, tandis que les deux intérieurs (ou « spoilers au sol ») devaient être déployé qu'après avoir touché le sol, et jamais en vol.

Sur le DC-8, les spoilers n'étaient utilisés que pour l'assistance au roulis en vol et l'assistance au freinage au sol. Alors que la plupart des avions de ligne ont des spoilers qui agissent également comme un frein de vitesse pendant la descente, le DC-8 a accompli cette fonction grâce à l'utilisation de la poussée inverse en vol sur ses moteurs intérieurs à la place. Lors de l'assistance au roulis, le déploiement des spoilers de vol était automatique sur l'aile «abaissée», mais lors de l'assistance au freinage au sol, les spoilers pouvaient être déployés automatiquement ou manuellement. Pour armer les spoilers au sol, un pilote pourrait tirer le levier du spoiler vers le haut, engageant un verrouillage mécanique qui entraînerait le déploiement automatique des spoilers une fois que les roues toucheraient le sol. Alternativement, si le besoin s'en faisait sentir, les spoilers au sol pourraient être déployés manuellement en tirant le levier du spoiler vers l'arrière jusqu'à la détente "EXTEND",

Chez Air Canada, la procédure standard consistait à armer les déporteurs lors de la liste de vérification avant l'atterrissage à une hauteur d'au moins 1 000 pieds au-dessus du sol. Le déploiement manuel n'était pas envisagé. Mais certains pilotes d'Air Canada n'aimaient pas voler les 1 000 derniers pieds avec les spoilers armés en raison du risque perçu d'un déploiement non commandé, et par conséquent, plusieurs procédures alternatives non approuvées avaient surgi. La première d'entre elles était d'éviter d'armer les spoilers du tout, en les déployant manuellement après l'atterrissage à la place, une méthode dont le capitaine Hamilton était un adepte de longue date. D'un autre côté, certains pilotes d'Air Canada avaient pris l'habitude d'armer les spoilers pour un déploiement automatique non pas à 1 000 pieds pendant la liste de vérifications avant l'atterrissage, mais pendant l'« arrondi », où le pilote aux commandes relève le nez en prévision d'un toucher des roues imminent.

On ne sait pas quelle méthode le premier officier Rowland préférait, mais ce que l'on sait, c'est que quelque temps avant le vol 621, Rowland et Hamilton étaient parvenus à un accord concernant les méthodes de déploiement du spoiler à utiliser lorsqu'ils volaient ensemble. Apparemment, lorsque Hamilton volait, il a demandé à Rowland de déployer les spoilers manuellement après le toucher des roues, comme il le préférait. D'un autre côté, lorsque Rowland volait, Hamilton a promis qu'il armerait les spoilers "sur la fusée éclairante", comme décrit ci-dessus.

Par conséquent, au lieu d'armer les spoilers pendant la liste de contrôle avant l'atterrissage, les pilotes savaient qu'ils les armeraient ou les déploieraient plus tard - mais quelle méthode devraient-ils utiliser ? Initialement, le premier officier Rowland a dit instinctivement "sur la fusée éclairante", et le capitaine Hamilton a relu cela. Mais quelques instants plus tard, Rowland s'est apparemment rappelé que lorsque Hamilton volait, comme il l'était aujourd'hui, il préférait que les spoilers soient déployés manuellement, alors il a dit: "Ou - au sol."

"D'accord, donnez-les-moi sur la fusée éclairante", a répondu le capitaine Hamilton. "J'ai abandonné. Je suis fatigué de le combattre.

Rowland gloussa. Apparemment, Hamilton l'avait laissé gagner, annulant leur ancien compromis.

"Ensemble de panneaux de carburant", a appelé l'ingénieur de vol Hill.

"Merci", a déclaré Hamilton. "Trente cinq volets."

"Trente-cinq", a déclaré Rowland, étendant les volets à 35 degrés.

Le contrôle d'approche les a autorisés pour le virage à intercepter le système d'atterrissage aux instruments, puis les a remis à la tour pour l'autorisation d'atterrissage. Rowland a accusé réception, est passé à la fréquence de la tour et a signalé leur position. La tour a répondu que le vol 621 était le numéro un pour l'atterrissage, avec deux Boeing 727 décollant devant lui.

"Volet d'atterrissage", a crié Hamilton.

"1 h 29", a déclaré Rowland, annonçant leur vitesse.

Vraisemblablement en regardant à travers des jumelles, le contrôleur de la tour a confirmé que le vol 621 était entièrement configuré pour l'atterrissage. "Six deux un, vérifiez votre équipement", a déclaré le contrôleur.

"Réduisez votre vitesse", a confirmé Rowland.

« Fini les spoilers et le tableau est dégagé », a déclaré le mécanicien de bord Hill, annonçant l'achèvement de la liste de contrôle avant l'atterrissage, à l'exception des spoilers.

"D'accord, merci", a déclaré Hamilton, qui a commencé à siffler.

Hamilton et Rowland ont ensuite échangé des remarques sur un 727 décollant devant eux avec un nuage de fumée blanche dans son sillage. "Il vous laisse un écran de fumée juste pour le rendre un peu plus difficile", a déclaré Rowland.

"Six deux un, Toronto, clair pour atterrir sur la piste trois deux", a déclaré la tour.

"Six deux un", a reconnu Rowland.

Les pilotes ont discuté de l'angle d'approche au fur et à mesure que la piste se rapprochait, jusqu'à ce que le DC-8 arrive enfin au-dessus du seuil. Hamilton a commencé à réduire la puissance et à tirer vers le haut pour l'atterrissage, à quel point il a crié "D'accord" - le signal pour armer les spoilers. Le premier officier Rowland a immédiatement saisi le levier du spoiler pour se conformer.

C'est à ce moment-là que Rowland a commis une erreur simple mais terrible : habitué à déployer les spoilers manuellement lorsque le capitaine Hamilton volait, il a instinctivement ramené le levier des spoilers en position "EXTEND", au lieu de lever le levier pour armer le système. En moins de trois dixièmes de seconde, tous les spoilers, y compris les spoilers au sol, se sont déployés alors que l'avion était encore à 60 pieds (18 m) au-dessus de la piste. La portance des ailes étant considérablement réduite, l'avion a basculé vers le bas, alertant immédiatement les deux pilotes de l'erreur de Rowland.

"Désolé - oh ! Désolé Pete !" s'exclama Rowland.

Le capitaine Hamilton a rapidement poussé les moteurs jusqu'à la puissance maximale pour tenter d'inverser la descente soudaine et d'éviter de heurter le sol, et dès qu'il l'a fait, un système de sécurité s'est déclenché pour rétracter automatiquement les spoilers. Mais il était déjà trop tard : moins de trois secondes plus tard, le DC-8 percutait la piste avec une vitesse verticale d'environ 650 pieds par minute. Le coup violent, bien au-delà des limites de conception structurelle de l'avion, a touché le fond de la suspension du train d'atterrissage, a fait que le tampon de pare-chocs sacrificiel sur la queue a heurté la piste et a fléchi l'aile droite si fortement que la force a surmonté la charge- capacité portante du pylône du moteur numéro quatre. Le moteur numéro quatre, avec son pylône de support attaché, s'est arraché directement de l'aile et a dégringolé sur la piste sous son propre élan,

Aussi rapidement qu'il s'est posé, cependant, le DC-8 est reparti dans les airs, après avoir passé moins d'une demi-seconde au sol.

"Désolé Pete !" Répéta le premier officier Rowland.

"D'accord", a déclaré le capitaine Hamilton, mettant l'avion dans une montée régulière et contrôlée. Il pouvait sentir l'avion s'incliner vers la droite en raison de la perte de poussée du moteur numéro quatre, et il a instinctivement contré en utilisant le gouvernail. « Nous avons perdu notre pouvoir », a-t-il déclaré.

Observant depuis la tour, le contrôleur a vu le vol 621 s'éloigner, laissant derrière lui un nuage de poussière et de débris sur la piste 32. terme pour une remise des gaz, "et vous pouvez contacter le départ sur un 199 ou souhaitez-vous entrer pour un immédiat sur cinq à droite?"

Estimant que les pilotes connaissaient mieux que lui l'état de leur avion, il leur proposa deux solutions : une orbite immédiate à 270 degrés pour atterrir en piste 5R, ou une montée plus longue pour faire des vérifications avant de redescendre, auquel cas ils contacterait le contrôle départ/approche sur 119.9 au lieu de rester avec lui.

"Oh, nous allons faire le tour, je pense que tout va bien", a déclaré le capitaine Hamilton.

« Oh, Roger, nous allons faire tout le tour, merci », rapporta le premier officier Rowland.

"D'accord, contactez le départ", a déclaré la tour.

"Roger, un dix-neuf neuf", a déclaré Rowland, relisant la fréquence.

« Prépare-toi s'il te plaît, Don », dit Hamilton.

Rowland a relevé le train, qui s'est rétracté normalement, malgré l'atterrissage brutal. Pour les pilotes, cela a dû être ressenti comme une indication que leur avion, bien que clairement endommagé, n'aurait pas pu atterrir trop lourdement - ou l'avait-il fait ?

"Et le rabat ?" demanda Rowland.

"Volet vingt-cinq", ordonna Hamilton.

"Le générateur numéro quatre a disparu", a rapporté l'ingénieur de vol Hill, observant une perte totale d'alimentation électrique du générateur du moteur quatre.

"D'accord, commencez par couper l'alimentation croisée", a déclaré Hamilton. "Voulez-vous donner un appel à l'approche ?"

"Contrôle d'approche de Toronto, Air Canada six vingt et un dépasse le trente-deux", a transmis Rowland.

"Air Canada six vingt et un, confirmez le dépassement", a déclaré le contrôleur d'approche.

"Affirmatif", a déclaré Rowland.

"D'accord monsieur, vos intentions s'il vous plaît?" demanda le contrôleur.

"Roger, nous aimerions revenir en arrière pour une autre tentative sur trente-deux", a déclaré Rowland.

"Monsieur, la piste est fermée", a déclaré le contrôleur. « Des débris sur la piste. Votre vecteur sera pour un parcours arrière deux trois à gauche. C'est probablement le meilleur. Le vent de surface est nord-ouest à dix à quinze. Tourner à droite cap zéro sept zéro, trois mille pieds.

« Exactement zéro sept zéro, Roger, trois mille », répliqua Rowland.

Alors que le vol 621 approchait de 3000 pieds, se dirigeant dans un large arc vers l'est pour faire le tour de l'aéroport pour une approche de la piste 23L, les pilotes n'étaient pas au courant de deux problèmes cruciaux: premièrement, le moteur numéro quatre avait complètement quitté l'avion; et deuxièmement, que leur aile droite était en feu. La surface inférieure de l'aile, à laquelle le pylône du moteur était attaché, formait également le fond du réservoir de carburant, provoquant une brèche substantielle lorsque le moteur s'est arraché; le carburant, ainsi libéré, s'est enflammé presque immédiatement, peut-être en raison d'étincelles entre des fils électriques endommagés. Le carburant continuant de couler du réservoir rompu et des conduites d'alimentation du moteur brisées, le feu est rapidement devenu autonome, dévorant la structure de l'aile à la vue des passagers terrifiés, même si les pilotes eux-mêmes n'étaient pas au courant.

Pendant ce temps, le capitaine Hamilton a finalement réussi à observer la source de la perte de puissance sur ses instruments, ce qui l'a incité à crier : « Nous avons perdu [le] moteur numéro quatre.

"Avons-nous?" dit Rowland.

"Carburant. Carburant!" dit Hill, remarquant que le débitmètre de carburant du moteur quatre affichait zéro. La conclusion initiale des pilotes était probablement que les conduites d'alimentation en carburant du moteur avaient été endommagées, le privant de carburant. En réalité, il n'y avait tout simplement plus de moteur pour alimenter en carburant en premier lieu.

"D'accord, coupez le numéro quatre", ordonna Hamilton.

« Moteur numéro quatre ? quelqu'un a demandé.

"Ouais."

"Moteur numéro trois -" commença quelqu'un à dire. En effet, le moteur numéro trois du même côté fonctionnait également mal.

"Numéro quatre", a affirmé Hamilton.

« Numéro quatre, n'est-ce pas ? »

"Le numéro trois est également bloqué", a soudainement observé Hamilton, notant des difficultés avec ses commandes de carburant.

"Est-ce que c'est?" demanda Rowland.

"Le voilà", a déclaré Hamilton. « Tout est bloqué. » De toute évidence, la situation était plus grave qu'ils ne l'avaient d'abord pensé.

Soudain, un bruit de crépitement se fit entendre, comme une petite explosion.

"Ca c'était quoi?" demanda Rowland. « Que s'est-il passé là-bas, Pete ?

"C'est le numéro - ce numéro quatre - quelque chose s'est passé!" s'exclama Hamilton.

"Oh regarde, nous avons un a -" a commencé à dire Rowland. On pourrait imaginer que le dernier mot aurait été "feu", mais avant qu'il ne puisse le prononcer, une explosion massive a secoué l'avion, arrachant plusieurs gros morceaux de la peau extérieure de l'aile alors que le mélange air-carburant dans l'un des réservoirs s'enflammait. .

« Pete ! Désolé!" cria Rowland.

Six secondes après la première explosion, une autre explosion encore plus importante a traversé l'avion, arrachant le moteur numéro trois et son pylône, qui est tombé en feu vers la campagne en contrebas.

"D'accord -", a déclaré Hamilton, essayant de faire le point sur la situation.

Observant le moteur tomber au sol, le contrôleur a demandé: "Six deux un, l'état de votre avion s'il vous plaît?"

Il n'y aurait pas de réponse. A ce moment, l'aile droite, mortellement affaiblie par le feu et les explosions, cède dans une affreuse cacophonie d'arrachements de métal. Une partie massive de l'aile s'est repliée et a été déchirée, envoyant l'avion dans une spirale irréversible, roulant vers le sol à environ 3 000 pieds plus bas.

"Nous avons une explosion !" a crié Hamilton.

"Oh regarde! Nous avons la flamme - oh mon Dieu! s'exclama Rowland.

« Nous avons perdu une aile ! cria quelqu'un. En quelques secondes terribles, l'avion a plongé sur terre, roulant à l'envers en tombant, s'effondrant au milieu de la fumée et du feu. Quelques instants plus tard, incliné d'environ 90 degrés vers la droite avec son nez pointé presque droit vers le sol, le vol 621 d'Air Canada a percuté le champ d'un fermier avec un grondement assourdissant.

◊◊◊

L'immense force de l'impact a brisé les fenêtres d'une ferme voisine, creusé un énorme cratère dans la terre et presque anéanti le DC-8 et ses 109 malheureux occupants. Bien que le propriétaire de la ferme se soit précipité dehors pour chercher des survivants, il n'a même pas pu trouver de corps humains complets - seulement de petits fragments, pour la plupart non identifiables. L'accident était si puissant qu'il laissait apparemment peu de possibilité même pour le feu, et un silence immobile s'installa sur la scène macabre, à l'exception d'un sifflement épouvantable émanant du cratère épouvantable.

Alors qu'une armée de premiers intervenants s'attaquait à la tâche difficile de récupérer et d'identifier les restes des victimes, le premier ministre Pierre Trudeau a exprimé son chagrin au nom de tous les Canadiens, et son ministre des Transports a immédiatement nommé l'honorable juge Hugh F. Gibson pour diriger une Commission d'enquête chargée de rechercher les causes et les circonstances de l'accident.

En examinant l'épave et en examinant le contenu des boîtes noires, les enquêteurs sur les accidents aériens travaillant pour la commission d'enquête ont pu établir la séquence de base des événements qui ont conduit à l'accident. La cause immédiate était en effet assez simple : à une hauteur de 60 pieds au-dessus du sol, lorsque le capitaine Hamilton a demandé que les spoilers soient armés, le premier officier Rowland a déployé par inadvertance les spoilers, réduisant considérablement la portance et provoquant une chute brutale de l'avion sur le sol. piste. Les dommages résultant de cet impact comprenaient un incendie qui a fait tomber l'avion avant que les pilotes ne puissent faire une autre tentative d'atterrissage. Mais pour mieux comprendre ce qui s'est passé et pourquoi, la commission d'enquête a dû répondre à trois questions complexes : premièrement, l'avion aurait-il pu être sauvé à tout moment après l'atterrissage ? Deuxième, pourquoi le premier officier Rowland a-t-il déployé par erreur les spoilers ? Et enfin, et peut-être le plus important, pourquoi était-il possible de déployer les spoilers au sol en vol ?

◊◊◊

Afin de comprendre si l'accident aurait pu être évité à tout moment après le toucher des roues, les enquêteurs devaient d'abord évaluer l'étendue et la nature des dommages subis lors de l'atterrissage brutal. D'après les débris sur la piste, il était évident que le moteur numéro quatre et le pylône s'étaient séparés en tant qu'unité, emportant avec eux une zone du revêtement inférieur de l'aile d'environ 1,2 mètre de long, 1,2 mètre de large à l'arrière et 0,6 mètre de large à le devant. La séparation du moteur de cette manière était attendue dans le cas où les points d'attache du moteur seraient soumis à une charge supérieure à 7,0 G. La force de l'impact contre la piste a été estimée à "seulement" 5,0 G, mais en raison de la flexion des ailes, cette force aurait été amplifiée près des extrémités des ailes, entraînant une accélération verticale locale d'au moins 7. 0 G près du moteur numéro quatre monté hors-bord, expliquant sa séparation. Cependant, les points d'attache du moteur avaient été conçus de manière à ce que, en cas de dépassement de sa charge limite ultime, le moteur et le pylône se séparent de manière prévisible sans endommager le revêtement inférieur de l'aile. Le but de cette mesure était d'éviter d'endommager les réservoirs de carburant lors d'un atterrissage brutal. Malheureusement, cependant, le moteur a probablement été soumis à un mouvement de torsion qui a provoqué la défaillance de ses fixations dans le désordre, permettant aux charges d'être transmises au revêtement inférieur de l'aile malgré les efforts du constructeur pour l'éviter. Les dommages qui en ont résulté ont fait s'échapper du carburant du réservoir de carburant de remplacement numéro quatre, qui s'est enflammé, probablement en raison de fils électriques agités. les points d'attache du moteur avaient été conçus de manière à ce que, en cas de dépassement de sa charge limite ultime, le moteur et le pylône se séparent de manière prévisible sans endommager le revêtement inférieur de l'aile. Le but de cette mesure était d'éviter d'endommager les réservoirs de carburant lors d'un atterrissage brutal. Malheureusement, cependant, le moteur a probablement été soumis à un mouvement de torsion qui a provoqué la défaillance de ses fixations dans le désordre, permettant aux charges d'être transmises au revêtement inférieur de l'aile malgré les efforts du constructeur pour l'éviter. Les dommages qui en ont résulté ont fait s'échapper du carburant du réservoir de carburant de remplacement numéro quatre, qui s'est enflammé, probablement en raison de fils électriques agités. les points d'attache du moteur avaient été conçus de manière à ce que, en cas de dépassement de sa charge limite ultime, le moteur et le pylône se séparent de manière prévisible sans endommager le revêtement inférieur de l'aile. Le but de cette mesure était d'éviter d'endommager les réservoirs de carburant lors d'un atterrissage brutal. Malheureusement, cependant, le moteur a probablement été soumis à un mouvement de torsion qui a provoqué la défaillance de ses fixations dans le désordre, permettant aux charges d'être transmises au revêtement inférieur de l'aile malgré les efforts du constructeur pour l'éviter. Les dommages qui en ont résulté ont fait s'échapper du carburant du réservoir de carburant de remplacement numéro quatre, qui s'est enflammé, probablement en raison de fils électriques agités. le moteur et le pylône se sépareraient de manière prévisible sans endommager le revêtement inférieur de l'aile. Le but de cette mesure était d'éviter d'endommager les réservoirs de carburant lors d'un atterrissage brutal. Malheureusement, cependant, le moteur a probablement été soumis à un mouvement de torsion qui a provoqué la défaillance de ses fixations dans le désordre, permettant aux charges d'être transmises au revêtement inférieur de l'aile malgré les efforts du constructeur pour l'éviter. Les dommages qui en ont résulté ont fait s'échapper du carburant du réservoir de carburant de remplacement numéro quatre, qui s'est enflammé, probablement en raison de fils électriques agités. le moteur et le pylône se sépareraient de manière prévisible sans endommager le revêtement inférieur de l'aile. Le but de cette mesure était d'éviter d'endommager les réservoirs de carburant lors d'un atterrissage brutal. Malheureusement, cependant, le moteur a probablement été soumis à un mouvement de torsion qui a provoqué la défaillance de ses fixations dans le désordre, permettant aux charges d'être transmises au revêtement inférieur de l'aile malgré les efforts du constructeur pour l'éviter. Les dommages qui en ont résulté ont fait s'échapper du carburant du réservoir de carburant de remplacement numéro quatre, qui s'est enflammé, probablement en raison de fils électriques agités. permettant la transmission des charges au bas de l'aile malgré les efforts du constructeur pour l'éviter. Les dommages qui en ont résulté ont fait s'échapper du carburant du réservoir de carburant de remplacement numéro quatre, qui s'est enflammé, probablement en raison de fils électriques agités. permettant la transmission des charges au bas de l'aile malgré les efforts du constructeur pour l'éviter. Les dommages qui en ont résulté ont fait s'échapper du carburant du réservoir de carburant de remplacement numéro quatre, qui s'est enflammé, probablement en raison de fils électriques agités.

Il n'y avait aucun avertissement qui aurait informé les pilotes d'un incendie à l'extérieur d'une aile, et sur certains avions il n'y en a toujours pas aujourd'hui. En général, un tel incendie devrait être facilement visible, sinon pour les pilotes eux-mêmes, du moins pour l'équipage de cabine, les passagers ou le contrôle de la circulation aérienne. Dans ce cas, personne n'a informé les pilotes de l'incendie jusqu'à ce qu'ils se rendent compte par eux-mêmes de sa présence, peu avant le crash. Cependant, les enquêteurs ont déterminé que cela n'a probablement fait aucune différence, car l'incendie a détruit l'aile droite seulement deux minutes et demie après l'atterrissage brutal. Dans les circonstances, ce n'était probablement pas assez de temps pour que les pilotes aient atteint une piste. Les lecteurs se souviendront peut-être de mon article sur le vol BOAC 712, qui a subi un incendie similaire sur son aile après le décollage, mais qui a néanmoins réussi à se poser au sol en un seul morceau après 212 secondes dans les airs, ce qui a été considéré comme un revirement incroyablement rapide. En revanche, le temps entre le toucher des roues et la rupture de l'aile du vol 621 d'Air Canada n'était que d'environ 166 secondes, ce qui rendait un atterrissage réussi presque inimaginable.

Bien sûr, la raison pour laquelle l'avion a redécollé est que le capitaine Hamilton a tenté d'empêcher l'accident dès qu'il a reconnu que les spoilers avaient été déployés. Conformément à sa formation, il a poussé les moteurs à pleine puissance et a cabré le nez pour tenter d'éviter de heurter le sol, mais compte tenu du taux de descente de l'avion, il n'aurait pas pu réussir. S'il n'avait pas tenté de récupérer, l'avion se serait écrasé sur la piste, entraînant presque certainement la rupture de la cellule. Ce résultat aurait probablement été préférable pour la majorité des occupants, qui auraient eu une chance de survie, mais simplement laisser l'avion s'écraser de cette manière n'aurait eu aucun sens sur le moment. Les conséquences fatales du dur posé-décollé n'étaient guère prévisibles, tandis que les dangers d'un atterrissage en catastrophe lourd étaient facilement apparents. Il n'y avait certainement aucune raison de douter de la décision du capitaine Hamilton de tenter une remise des gaz, et nous pourrions même supposer que dans dix chronologies alternatives, neuf se seraient terminées avec l'équipage réussissant à faire atterrir son avion endommagé quelques minutes plus tard.

◊◊◊

Compte tenu de ce qui précède, le moment où la séquence des événements est devenue essentiellement irréversible s'est avéré être le moment où le premier officier Rowland a accidentellement déployé les spoilers. Après cela, l'accident n'aurait pas pu raisonnablement être évité. Mais pourquoi a-t-il fait cela en premier lieu ? Le plan était évidemment d'armer les spoilers pour qu'ils puissent se déployer automatiquement au toucher des roues, pas de les déployer en vol, et Rowland s'est clairement excusé une fois qu'il a réalisé ce qu'il avait fait. Au lieu de cela, les raisons de son erreur étaient inconscientes et enracinées dans des événements remontant à des mois.

Selon les témoins et les propres remarques des pilotes sur l'enregistrement vocal du poste de pilotage, il était évident que Rowland et Hamilton avaient précédemment convenu d'utiliser l'une des deux procédures de spoiler alternatives en fonction de qui volait. Lorsque Hamilton volait, Rowland déployait les spoilers manuellement au sol, et lorsque Rowland volait, Hamilton armait les spoilers pendant l'arrondi juste avant le toucher des roues. Mais lors du vol de l'accident, Hamilton a décidé de le changer, permettant à Rowland d'utiliser sa méthode préférée - armer les spoilers sur la fusée éclairante - même s'il ne volait pas.

Le problème ici était que l'armement ou le déploiement des spoilers est toujours accompli par le pilote non-volant, donc alors que Rowland préférait que les spoilers soient armés sur la fusée éclairante, il n'a jamais réellement effectué cette procédure lui-même. Lorsqu'il volait avec Hamilton, sa mémoire musculaire consistait à faire les choses à la manière de Hamilton, en déployant les spoilers directement une fois l'avion atterri. En conséquence, il a instinctivement ramené le levier du spoiler en position "EXTEND" au lieu de le tirer en position "ARM", provoquant ainsi le déploiement des spoilers avant que l'avion ne touche le sol.

Cette erreur et ses conséquences tragiques illustrent le raisonnement derrière la procédure officielle d'Air Canada, qui était d'armer les déporteurs lors de la check-list avant l'atterrissage alors que l'avion se trouvait à au moins 1 000 pieds au-dessus du sol. Si cette procédure avait été strictement suivie à tout moment, le fait de tirer le levier du spoiler vers l'arrière pour le déployer manuellement ne serait jamais entré dans la mémoire musculaire de Rowland. Et même si un pilote devait accidentellement déployer les spoilers au sol à ce moment-là, 1 000 pieds suffisaient pour récupérer sans mettre en danger le vol. En fait, ont noté les enquêteurs, si Rowland avait déployé les spoilers aussi peu qu'une demi-seconde plus tôt, le capitaine Hamilton aurait eu le temps de remonter suffisamment pour éviter les dommages (et inversement, si Rowland avait déployé les spoilers une demi-seconde plus tard, l'avion aurait atterri si fort qu'il ne pourrait plus décoller, ironiquement aussi un résultat préférable). La simple vérité était qu'attendre pour armer ou déployer les spoilers jusqu'à ce que l'avion soit proche du sol augmentait considérablement le risque d'accident grave, et pour cette raison, les enquêteurs ont passé un certain temps à creuser les raisons pour lesquelles les pilotes utilisaient ces techniques non approuvées dans le première place.

Il s'est avéré que ces techniques étaient autrefois répandues chez Air Canada en raison d'une croyance répandue selon laquelle la procédure officielle n'était pas sécuritaire. Dans le cas du commandant de bord, et probablement dans beaucoup d'autres, ces craintes provenaient d'un incident dans les années 1960 impliquant un DC-8 de Scandinavian Airlines, dans lequel les spoilers, après avoir été armés, se sont déployés en vol en raison d'une panne électrique. McDonnell Douglas a ensuite modifié la conception du système pour éviter cela. De plus, le capitaine Hamilton avait exprimé la conviction que l'écrasement en 1966 d'un DC-8 du Canadien Pacifique à Tokyo avait également été causé par un déploiement intempestif d'un spoiler, bien que l'enquête officielle (dont il n'avait peut-être pas vu le rapport) ait révélé que ce n'était pas la raison. pour l'accident. Néanmoins, Hamilton avait développé la perception que laisser les spoilers armés pendant un certain temps était dangereux, et de nombreux autres pilotes d'Air Canada partageaient cette conviction. De plus, le déploiement manuel des spoilers après le toucher des roues a apparemment réduit le nombre d'atterrissages difficiles, ce qui en fait une option encore plus attrayante.

Cette pratique était officiellement découragée, mais de nombreux pilotes l'utilisaient quand même et la direction était généralement tenue dans l'ignorance. Les aviateurs de contrôle, qui supervisent les vérifications de routine des compétences des pilotes, étaient généralement réticents à pénaliser des pilotes par ailleurs compétents pour avoir modifié la procédure de spoiler, parfois parce que les aviateurs de contrôle eux-mêmes favorisaient également la technique alternative. Le résultat a été que peu de rapports sur le comportement ont été faits et la pratique a été autorisée à se poursuivre. Finalement, cependant, la plupart de ces pilotes sont devenus mal à l'aise de demander aux autres membres d'équipage de s'écarter délibérément des procédures officielles et, dans leurs efforts pour trouver un équilibre entre la politique d'Air Canada et leurs propres préoccupations en matière de sécurité, la pratique consistant à armer les déporteurs « sur l'arrondi » a été inventé. Cette pratique respectait l'insistance d'Air Canada pour que les déporteurs soient armés de manière à se déployer automatiquement, tout en évitant tout vol prolongé avec des déporteurs armés. Le capitaine Hamilton a apparemment adopté cette procédure de compromis pour la première fois lors du vol de l'accident, comme en témoignent ses paroles : « Donnez-les-moi sur la fusée éclairante. J'ai abandonné. Je suis fatigué de le combattre.

Cependant, sur les avions des séries DC-8–50 et -60 pilotés par Air Canada, ces craintes pour la sécurité étaient infondées. Le danger supposé de laisser les spoilers armés découlait du manque de fiabilité perçu des capteurs de poids sur roues de l'avion, qui détectent si la jambe de force du train avant est en compression, et donc si l'avion est au sol. Dans les premières versions du DC-8, ce capteur était la seule source de données air / sol pour le système de spoiler, permettant à un seul signal erroné de provoquer le déploiement automatique des spoilers, s'ils étaient armés, dans les airs. Cependant, les versions ultérieures du DC-8 incorporaient un système redondant dans lequel des signaux positifs étaient requis à la fois du capteur de poids sur roues et de transducteurs de vitesse de roue séparés dans le train d'atterrissage principal. Cela signifiait que la probabilité d'un signal erroné "avion au sol" au système de spoiler était considérablement réduite. Mais la plupart des pilotes d'Air Canada n'étaient pas conscients de ce fait, et donc les idées fausses sur le danger des spoilers armés ont persisté jusqu'à l'accident.

De toute évidence, le plus grand risque résidait en fait dans la possibilité qu'un pilote puisse déployer par inadvertance les spoilers alors qu'il était proche du sol, ce que les procédures alternatives - en particulier la procédure "sur l'arrondi" - rendaient beaucoup plus probable. Néanmoins, cela laissait une question flagrante : puisque les spoilers au sol ne devaient (comme leur nom l'indique) être utilisés qu'au sol, pourquoi était-il même possible de les déployer en vol ?

Fait intéressant, les enquêteurs ont découvert que le manuel officiel de l'avion McDonnell Douglas DC-8 ferait croire que ce n'était en fait pas possible. Le manuel avertissait que les spoilers pouvaient être déployés en vol si la jambe de train avant restait comprimée après le décollage, mais il contenait également une assurance manifestement fausse qu'"un système mécanique actionné par extension de la jambe de force oléo du train avant" empêcherait le levier de spoiler de entrer en position allongée en vol dans des conditions normales. Ce n'était tout simplement pas vrai et n'avait jamais été vrai sur aucun DC-8. Un système de verrouillage électrique empêchait le levier de spoiler de se déplacer vers la position "EXTEND" pendant que le train d'atterrissage était rangé, mais si le train était sorti, il n'y avait absolument rien pour empêcher un pilote de déployer les spoilers à l'aide du levier de spoiler.

Certaines compagnies aériennes avaient apparemment découvert cette anomalie par elles-mêmes, et un examen de divers manuels de vol DC-8 a révélé que Canadian Pacific, KLM et Eastern Airlines avaient tous averti leurs équipages que les spoilers pourraient être déployés en vol si le train d'atterrissage était sorti. Air Canada, cependant, a simplement copié ce qui se trouvait dans le manuel officiel de McDonnell Douglas, écrivant qu'un "système mécanique" empêchait les déporteurs au sol de se déployer en vol. De plus, le personnel de formation d'Air Canada ignorait que cela était possible, tandis que la majorité de la cohorte de pilotes de DC-8 d'Air Canada aurait été « incertaine » lorsqu'on lui a posé la question. Cependant, certains pilotes avaient découvert cette possibilité par eux-mêmes, et l'un d'entre eux l'avait même signalé à la direction. Dans une lettre suite à sa découverte,

◊◊◊

Lorsqu'on lui a demandé d'expliquer l'écart entre l'avion et sa documentation, McDonnell Douglas a pu faire la lumière sur l'historique de conception du système de spoiler. Sur la série DC-8–40 d'origine, l'hypothèse de conception était que les pilotes n'auraient pas besoin de déployer les spoilers manuellement, car le DC-8 n'utilisait pas de spoilers comme aérofreins en vol. Pour les autres cas d'utilisation, comme aide au roulis et comme dispositifs de freinage, le déploiement automatique était préférable. Cependant, comme mentionné précédemment, les capteurs air/sol de ces premiers DC-8 n'étaient pas très fiables, et si le capteur ne parvenait pas à envoyer un signal indiquant que l'avion était au sol, les spoilers pourraient ne pas se déployer automatiquement au toucher des roues même s'ils étaient armés. Sans les spoilers, la puissance de freinage est fortement réduite, et les défaillances du système de déporteurs ont contribué à un certain nombre d'accidents de dépassement de piste au fil des ans. McDonnell Douglas a donc reconnu le besoin d'une sauvegarde manuelle qui permettrait aux pilotes de déployer les spoilers de force si un dysfonctionnement du système air/sol les empêchait de se déployer automatiquement. Pour cela, le constructeur a installé un levier de spoiler permettant un déploiement manuel quel que soit l'état air/sol de l'avion, tant que le train d'atterrissage était sorti. Cette solution a atténué le risque que les spoilers ne se déploient pas au sol, mais il ne semble pas que McDonnell Douglas ait suffisamment pris en compte le risque qu'un pilote utilise par inadvertance la commande manuelle en l'air. À leur avis, aucun pilote ne devrait toucher le levier après la liste de vérification avant l'atterrissage à 1 000 pieds au-dessus du sol, où un déploiement de spoiler par inadvertance aurait des conséquences minimes. Le risque qu'un pilote déploie les spoilers alors qu'il est proche du sol a été écarté - après tout, pensaient les ingénieurs, pourquoi un pilote ferait-il jamais cela ?

◊◊◊

Malheureusement, il n'est pas possible avec la technologie actuelle d'exclure complètement toutes les entrées du pilote qui pourraient conduire à un crash. L'IA pourrait changer cela dans un avenir semi-lointain, mais pour le moment, cette affirmation reste vraie, et c'était certainement vrai à la fin des années 1950 lorsque le DC-8 a été conçu. Comme mon article de la semaine dernière l'a illustré, un pilote peut, s'il dispose d'une volonté suffisante et d'un mépris de la vie, faire s'écraser un avion simplement en utilisant les commandes pour le faire s'écraser au sol. Néanmoins, nous ne pouvons pas simplement supprimer la capacité d'un pilote à piquer du nez, c'est pourquoi les ingénieurs évaluent continuellement le mérite relatif par rapport au risque de permettre aux systèmes d'accepter des commandes pilotes dangereuses. De nombreux systèmes sur les gros avions de ligne ont des protections intégrées - par exemple, les pilotes ne peuvent normalement pas rentrer le train d'atterrissage lorsque l'avion est au sol, ni déployer intentionnellement les inverseurs de poussée en vol (sauf sur les avions où cela est envisagé, bien sûr). dont le DC-8 est l'exemple le plus notable). Dans le cas des spoilers au sol du DC-8, le compromis avait du sens sur le DC-8–40 d'origine, mais les enquêteurs ont noté que sur les dernières séries DC-8–50 et -60, qui avait résolu les problèmes de fiabilité du système air/sol, la nécessité d'un mécanisme de déploiement manuel du spoiler n'était pas aussi évidente. Malgré cela, les mérites et les risques relatifs du maintien de l'option de commande manuelle n'ont apparemment pas été reconsidérés.

Quant à savoir pourquoi le manuel officiel de l'avion affirmait que les spoilers ne pouvaient pas être déployés en vol, le rapport de la commission d'enquête ne suggère pas que McDonnell Douglas ait jamais fourni une réponse.

◊◊◊

À la suite de ses conclusions, le juge Gibson et la commission d'enquête ont émis huit recommandations, notamment que McDonnell Douglas modifie la conception du système de spoiler au sol et corrige ses manuels; qu'Air Canada s'assure que ses pilotes respectent strictement les procédures normalisées; et que Transports Canada examine les manuels d'aéronefs des constructeurs et les manuels d'exploitation des compagnies aériennes afin d'assurer la cohérence entre eux. Compte tenu des normes de documentation plus élevées d'aujourd'hui, il est difficile d'imaginer qu'un manuel puisse proclamer l'existence d'un système de sécurité qui n'existe pas réellement. Néanmoins, les réponses exactes des différentes parties aux recommandations sont difficiles à vérifier, car l'actuel Bureau de la sécurité des transports du Canada ne conserve pas la correspondance relative aux recommandations antérieures à la création de l'agence en 1990. La conception du DC-8 a-t-elle donc été modifiée ? Il est possible que ce soit le cas, mais les recherches pour cet article ne l'ont pas confirmé. En ce qui concerne le type plus largement, aucun accident similaire ne s'est produit et les derniers DC-8 équipés pour transporter des passagers ont été retirés en 2013, à l'exception d'un encore exploité par l'organisation évangélique Samaritan's Purse.

Pendant ce temps, le site de l'accident lui-même a d'abord été transformé en terres agricoles et est resté ainsi pendant plus de 30 ans, jusqu'à ce que des membres du public commencent à découvrir des débris et des restes humains fragmentés dans le champ où l'avion est tombé. Les découvertes ont attiré l'attention sur l'accident, et lorsque le site est ensuite entré en possession des promoteurs, des plans ont été élaborés pour préserver l'emplacement en tant que mémorial. L'endroit où le vol 621 a atterri se trouve maintenant à côté d'un lotissement dans la banlieue en pleine croissance de Brampton à Toronto, bien qu'un vide dans la dernière rangée de maisons permette gentiment l'existence d'un vaste jardin commémoratif bien entretenu, créé en 2013.

Plus de 50 ans se sont écoulés depuis la catastrophe, les causes spécifiques apparaissent de plus en plus comme des produits de leur temps, mais certaines des leçons générales sont toujours valables. Les freins et contrepoids techniques qui déterminent les limites de l'autorité du pilote sont encore parfois mal calculés, comme je l'ai expliqué dans mon article de 2022 sur le Scaled Composites SpaceShipTwo. Et l'erreur très humaine de tirer le mauvais levier, ou de tirer le bon levier dans la mauvaise direction, ou au mauvais moment, reste omniprésente. En janvier 2023, par exemple, le vol 691 de Yeti Airlines s'est écrasé au Népal, tuant 72 personnes, après que le pilote non aux commandes a apparemment saisi le mauvais levier et mis en drapeau les deux hélices au lieu de sortir les volets. Cela semble presque prosaïque à suggérer, mais la meilleure façon de prévenir ces types d'accidents de «mauvais levier» à la fois maintenant et en 1970 était et est de se conformer strictement aux procédures standard, d'annoncer les changements de configuration et de maintenir une bonne connaissance de la situation. La conception du DC-8 a joué un rôle majeur dans l'écrasement du vol 621 d'Air Canada, mais en fin de compte, 109 vies auraient pu être sauvées si les pilotes avaient simplement suivi les règles.

_________________________________________________________________

Rejoignez la discussion de cet article sur Reddit

Soutenez-moi sur Patreon (Remarque : Je ne gagne pas d'argent grâce aux vues sur Medium !)

Suis moi sur Twitter

Visitez r/admiralcloudberg pour lire et discuter de plus de 240 articles similaires