Touch-and-Go Tragedy: katastrofa lotu Air Canada 621

5 lipca 1970 roku samolot Air Canada DC-8 spadł płonąc z nieba nad Brampton w Ontario, pozostawiając po sobie niewiele więcej niż dymiący krater na polu. W katastrofie zginęło 109 osób, co jest największą liczbą ofiar w historii Air Canada, nawet po ponad 50 latach. Sekwencja zdarzeń, która doprowadziła do jego upadku, była wyjątkowa, ale banalnie prosta: samolot wylądował twardo, uszkadzając zbiornik paliwa, a następnie ponownie wzbił się w powietrze z płonącym prawym skrzydłem. Zanim zdążył zawrócić i ponownie wylądować, skrzydło zawiodło i samolot, okaleczony ponad wszelką nadzieję, skręcił w straszną spiralę na ziemię. Jak się okazało, wszystko zaczęło się od jednego, źle zaplanowanego błędu: pierwszy oficer, próbując uzbroić spojlery naziemne w celu rozstawienia ich po wylądowaniu, przypadkowo ustawił je w locie, powodując, że samolot stracił siłę nośną i rozbił się o ziemię. W przypływie przeprosin pierwszy oficer zdawał się obwiniać siebie za niefortunny błąd, ale czy naprawdę zawinił? Dochodzenie wykazało, że odpowiedź nie była taka prosta, ponieważ komisja śledcza odkryła istotną wadę konstrukcyjną DC-8, którą producent nie tylko przeoczył, ale najwyraźniej ukrywał przed swoimi klientami.

◊◊◊

29 kwietnia 1970 roku flagowy kanadyjski przewoźnik Air Canada odebrał nowy, czterosilnikowy samolot pasażerski serii McDonnell Douglas DC-8–60, znany pod numerem rejestracyjnym CF-TIW. Ulepszenie z mniejszej serii DC-8–50, którą Air Canada obsługiwała od 1968 r., Seria 60 posiadała rozciągniętą kabinę pasażerską, która na krótko uczyniła z niej samolot pasażerski o największej pojemności na rynku, dopóki nie został wyprzedzony przez Boeinga 747 . Air Canada zakupiło 14 nowych modeli, które przybyły w 1970 roku i ostatecznie pozostały w służbie do 1986 roku — z wyjątkiem feralnego CF-TIW.

Wspomniany samolot zakończył swój żywot dopiero około dwa miesiące po wejściu do służby, podczas obsługi regularnego lotu 621 z Montrealu w prowincji Quebec do Los Angeles w Kalifornii z międzylądowaniem w Toronto. Pogoda tego dnia — 5 lipca — była idealna do latania, z kilkoma prześwitującymi chmurami, minimalnym wiatrem i bez doniesień o turbulencjach. 100 pasażerów, którzy weszli na pokład DC-8, mogło spodziewać się płynnej podróży, podobnie jak załoga składająca się z sześciu stewardów i trzech pilotów. Dowódcą był 50-letni kapitan Peter Hamilton, doświadczony pilot zarówno przez 20 000 godzin lotu, jak i przez czas spędzony w Królewskich Kanadyjskich Siłach Powietrznych, z którymi brał udział w drugiej wojnie światowej. Dołączył do niego 40-letni pierwszy oficer Donald Rowland, który miał około 9000 godzin i był także byłym lotnikiem RCAF, chociaż jego kariera od tamtej pory nie była pozbawiona czkawek: dwa lata wcześniej, w 1968 roku, powiedziano mu, że nie ma szans na awans do stopnia kapitana w najbliższym czasie. I wreszcie, był 28-letni inżynier pokładowy – oficjalnie drugi oficer – H. Gordon Hill, który był znacznie mniej doświadczony niż którykolwiek z pilotów, z zaledwie około 1200 godzinami i karierą lotniczą sięgającą nie dalej niż do 1965 roku.

O 7:17 czasu lokalnego CF-TIW wyleciał z Montrealu lotem 621, kierując się na pierwszy przystanek tego dnia w Toronto, mniej niż godzinę na południowy zachód. Lot przebiegał normalnie przez szczyt zniżania, gdzie rejestrator rozmów w kokpicie zarejestrował pilotów prowadzących przyjacielską rozmowę.

„W poniedziałek po południu obudziłem się dopiero o wpół do pierwszej” – powiedział kapitan Hamilton. „Wybrałam się na długi spacer po mieście. Trafiłem do knajpy, w której nie byłem od 1944 roku…”

Rozmowa trwała jeszcze przez jakiś czas, gdyż piloci byli wyraźnie w dobrych nastrojach. Kontrola ruchu lotniczego zezwoliła im na obniżenie do 8000 stóp w oczekiwaniu na podejście według wskazań przyrządów do pasa startowego 32, a pierwszy oficer Rowland odpowiedział grzecznie.

Kilka minut później stewardesa weszła do kokpitu z raportem: „Kapitan”, powiedziała, „Pasażer, hm… pracuje na rampie, mówi, że [w] Montrealu ktoś zapomniał zamknąć panel z tyłu”.

"Oh! Po której stronie? — powiedział kapitan Hamilton.

— Po tej stronie — powiedziała stewardesa, wskazując w lewo.

„Silnik numer jeden?” — zapytał Hamilton.

"Tak."

„W porządku, prawdopodobnie jest już oderwany” - powiedział Hamilton.

„Hej, (…) kupimy nowy samolot w Toronto” — skomentował pierwszy oficer Rowland. Jeśli brakowało panelu dostępu do konserwacji, nie stanowiło to zagrożenia dla bezpieczeństwa, ale oznaczało to, że CF-TIW musiałby zostać uziemiony w celu naprawy, więc musieliby przesiąść się na nowy samolot na dalszą podróż z Toronto do Los Angeles — co najwyżej niewielka niedogodność, ale prawdopodobnie najgorsza rzecz, jakiej piloci spodziewali się tego dnia. Pierwszy oficer Rowland zgłosił tę wiadomość do działu operacyjnego kompanii i na tym sprawa się zakończyła.

W 1970 roku piloci nie byli jeszcze zobowiązani do prowadzenia rozmów na tematy poniżej 10 000 stóp, a załoga lotu 621 nadal mieszała dyskusje operacyjne i osobiste, gdy zbliżała się do międzynarodowego lotniska w Toronto. Rejestrator rozmów w kokpicie zarejestrował dyskusję na temat wynagrodzenia, następnie wektory z kontroli zbliżania z Toronto, potem trochę bezczynnych gwizdów, a na końcu kontrolę zasięgu, gdy piloci konfigurowali swój samolot do podejścia.

Lecąc nisko nad Toronto, pierwszy oficer Rowland skomentował: „Miły dzień”.

— Piękne — zgodził się Hamilton.

„Apartamenty, zobaczcie je tam”, powiedział Rowland, wskazując na nową zabudowę nad jeziorem.

– Och, te białe? — zapytał Hamilton.

"Tak."

"O tak."

„Patrzy na (…)” — wyjaśnił Rowland. – Tam jest całkiem niezły widok na jezioro.

„Mieszkanie w Toronto jest nie z tego świata drogie, tak” – skomentował młody inżynier lotu Hill. (Niektóre rzeczy naprawdę nigdy się nie zmieniają…)

„Tak, drogie w porządku”, powiedział Rowland. „Tak, wielu ludzi musiało zarobić dużo pieniędzy”.

„Tak, powiem”, powiedział Hamilton.

Chwilę później ATC zezwoliło im na podejście, a piloci wykonali zakręt na nogę bazową, jeden obrót od finału. Jednocześnie, gdy samolot zbliżał się do wysokości 1000 stóp, kapitan Hamilton zażądał listy kontrolnej przed lądowaniem. Pierwszy oficer Rowland zawołał: „Sprawdź trzy zielone, cztery ciśnienia”, odnosząc się do hamulców i ciśnienia hydraulicznego, a następnie „spoilery na pochodni”.

„Dobra, hamulce trzy zielone, cztery ciśnienia, spojlery na flarze” – odpowiedział kapitan Hamilton.

Wszystkie duże samoloty są wyposażone w spojlery — panele wystające ze skrzydeł, które przerywają przepływ powietrza i zmniejszają siłę nośną. Zastosowania spojlerów obejmują zwiększenie prędkości opadania bez zwiększania prędkości lotu do przodu; wspomaganie lotek w toczeniu samolotu, gdy są rozmieszczone asymetrycznie; i wreszcie zmniejszenie siły nośnej po przyziemieniu, tak aby ciężar samolotu spoczywał na kołach, zwiększając skuteczność hamulców. DC-8 miał 10 oddzielnych paneli spojlerów, po pięć na każdym skrzydle, z których trzy zewnętrzne (lub „spojlery lotnicze”) były używane zarówno w locie, jak i na ziemi, podczas gdy dwa wewnętrzne (lub „spojlery naziemne”) miały być rozmieszczone dopiero po dotknięciu ziemi i nigdy w locie.

W DC-8 spojlery były używane tylko do wspomagania przechyłu w locie i wspomagania hamowania na ziemi. Podczas gdy większość samolotów pasażerskich ma spojlery, które działają również jako hamulec prędkości podczas opadania, DC-8 spełnił tę funkcję poprzez zastosowanie odwróconego ciągu podczas lotu w swoich silnikach pokładowych. Podczas wspomagania przechyłu, rozkładanie spojlerów lotu było automatyczne na „dolnym” skrzydle, ale podczas wspomagania hamowania na ziemi spojlery można było rozkładać automatycznie lub ręcznie. Aby uzbroić spojlery naziemne, pilot mógł pociągnąć dźwignię spojlera w górę, uruchamiając blokadę mechaniczną, która spowodowałaby automatyczne rozłożenie spojlerów, gdy koła dotkną ziemi. Alternatywnie, jeśli zajdzie taka potrzeba, spojlery naziemne można rozłożyć ręcznie, pociągając dźwignię spojlera do tyłu do pozycji „EXTEND”,

W Air Canada standardową procedurą było uzbrajanie spojlerów podczas listy kontrolnej przed lądowaniem na wysokości co najmniej 1000 stóp nad ziemią. Ręczne wdrażanie nie było przewidziane. Ale niektórzy piloci Air Canada nie lubili latać przez ostatnie 1000 stóp z uzbrojonymi spojlerami ze względu na postrzegane ryzyko niekontrolowanego rozmieszczenia, w wyniku czego powstało kilka niezatwierdzonych, alternatywnych procedur. Pierwszym z nich było uniknięcie uzbrajania spojlerów, zamiast tego rozmieszczanie ich ręcznie po przyziemieniu, metoda, której kapitan Hamilton był od dawna zwolennikiem. Z drugiej strony, niektórzy piloci Air Canada podjęli się uzbrajania spojlerów w celu automatycznego rozmieszczenia nie na wysokości 1000 stóp podczas listy kontrolnej przed lądowaniem, ale podczas „rozbłysku”, kiedy latający pilot podnosi nos, przygotowując się do rychłego przyziemienia.

Nie jest jasne, którą metodę preferował pierwszy oficer Rowland, ale wiadomo, że jakiś czas przed lotem 621 Rowland i Hamilton doszli do porozumienia w sprawie metod rozmieszczenia spoilerów, które mają być stosowane podczas wspólnego lotu. Najwyraźniej, kiedy Hamilton leciał, poprosił Rowlanda, aby ręcznie rozłożył spojlery po przyziemieniu, tak jak wolał. Z drugiej strony, kiedy Rowland leciał, Hamilton obiecał, że uzbroi spoilery „na flarę”, jak opisano powyżej.

Dlatego zamiast uzbrajać spoilery podczas listy kontrolnej przed lądowaniem, piloci wiedzieli, że uzbroią lub rozstawią je później — ale jakiej metody powinni użyć? Początkowo pierwszy oficer Rowland instynktownie powiedział „na flarze”, a kapitan Hamilton przeczytał to z powrotem. Ale chwilę później Rowland najwyraźniej przypomniał sobie, że kiedy Hamilton leciał, tak jak dzisiaj, wolał, aby spojlery były rozkładane ręcznie, więc powiedział: „Albo – na ziemi”.

„W porządku, daj mi je na racy” – odpowiedział kapitan Hamilton. "Poddałem się. Jestem zmęczony walką z tym.”

Roland zaśmiał się. Najwyraźniej Hamilton pozwolił mu wygrać, unieważniając ich stary kompromis.

— Zestaw panelu paliwowego — zawołał inżynier pokładowy Hill.

„Dziękuję” – powiedział Hamilton. „Trzydzieści pięć klap”.

— Trzydzieści pięć — powiedział Rowland, ustawiając klapy pod kątem 35 stopni.

Kontrola zbliżania zezwoliła im na zakręt w celu przechwycenia systemu lądowania według wskazań przyrządów, a następnie przekazała je wieży w celu uzyskania zezwolenia na lądowanie. Rowland potwierdził, przełączył się na częstotliwość wieży i podał ich pozycję. Wieża odpowiedziała, że ​​lot 621 był numerem jeden do lądowania, a przed nim startowały dwa Boeingi 727.

— Klapa do lądowania — zawołał Hamilton.

— Jeden dwadzieścia dziewięć — powiedział Rowland, ogłaszając ich prędkość lotu.

Przypuszczalnie patrząc przez lornetkę, kontroler wieży potwierdził, że lot 621 był w pełni skonfigurowany do lądowania. „Sześć dwa jeden, sprawdź swój sprzęt” – powiedział kontroler.

– Redukcja biegu – potwierdził Rowland.

„Spojlery do zrobienia i tablica jest czysta”, powiedział inżynier lotu Hill, ogłaszając zakończenie listy kontrolnej przed lądowaniem, z wyjątkiem spoilerów.

„Okej, dzięki”, powiedział Hamilton, który zaczął gwizdać.

Następnie Hamilton i Rowland wymienili uwagi na temat 727 startującego przed nimi z chmurą białego dymu. „Zostawia dla ciebie zasłonę dymną, aby było trochę trudniej” — powiedział Rowland.

„Sześć dwa jeden, Toronto, lądowanie na pasie trzy dwa” — powiedziała wieża.

– Sześć dwa jeden – przyznał Rowland.

Piloci dyskutowali o kącie podejścia w miarę zbliżania się pasa startowego, aż w końcu DC-8 przekroczył próg. Hamilton zaczął zmniejszać moc i podciągać, aby rozbłysnąć w celu przyziemienia, po czym krzyknął „OK” – sygnał do uzbrojenia spojlerów. Pierwszy oficer Rowland natychmiast chwycił dźwignię spojlera, aby wykonać polecenie.

W tym momencie Rowland popełnił prosty, ale straszny błąd: przyzwyczajony do ręcznego rozkładania spojlerów podczas lotu kapitana Hamiltona, instynktownie przesunął dźwignię spojlera z powrotem do pozycji „EXTEND”, zamiast podnieść dźwignię, aby uzbroić system. W ciągu trzech dziesiątych sekundy wszystkie spojlery, w tym spojlery naziemne, rozłożyły się, gdy samolot znajdował się jeszcze 60 stóp (18 m) nad pasem startowym. Gdy siła nośna skrzydeł została znacznie zmniejszona, samolot zakołysał się w dół, natychmiast ostrzegając obu pilotów o błędzie Rowlanda.

„Przepraszam — o! Przepraszam Pete! — wykrzyknął Rowland.

Kapitan Hamilton szybko podkręcił silniki do maksymalnej mocy, próbując odwrócić nagłe opadanie i uniknąć uderzenia w ziemię, a gdy tylko to zrobił, uruchomił się system bezpieczeństwa, który automatycznie schował spojlery. Ale było już za późno: niecałe trzy sekundy później DC-8 uderzył w pas startowy z prędkością pionową około 650 stóp na minutę. Silne uderzenie, znacznie przekraczające ograniczenia projektowe samolotu, obniżyło zawieszenie podwozia, spowodowało uderzenie zderzaka protektorowego na ogonie w pas startowy i wygięło prawe skrzydło tak mocno, że siła pokonała obciążenie… nośność pylonu silnika numer cztery. Silnik numer cztery z przymocowanym pylonem podtrzymującym oderwał się od skrzydła i potoczył się po pasie startowym pod własnym pędem,

Równie szybko, jak wylądował, DC-8 wystrzelił z powrotem w powietrze, spędzając mniej niż pół sekundy na ziemi.

„Przepraszam Pete!” — powtórzył pierwszy oficer Roland.

— W porządku — powiedział kapitan Hamilton, wprowadzając samolot w stabilne, kontrolowane wznoszenie. Czuł, że samolot odchyla się w prawo z powodu utraty ciągu z silnika numer cztery, i instynktownie przeciwdziałał, używając steru. „Straciliśmy naszą moc” – powiedział.

Obserwując z wieży, kontroler zobaczył, jak lot 621 odlatuje, pozostawiając za sobą chmurę kurzu i gruzu na pasie 32. „Air Canada sześć dwadzieścia jeden (…) sprawdza, czy nie przekroczyłeś progu” — powiedział, używając archaicznego już teraz termin odejścia na drugi krąg, „i możesz skontaktować się z odlotem pierwszego dziewiętnastego dziewiątego, czy chcesz przyjść natychmiast piątej, prawda?”

Wierząc, że piloci lepiej niż on znali stan swojego samolotu, zaproponował im dwa rozwiązania: natychmiastowy obrót o 270 stopni w celu lądowania na pasie startowym 5R lub dłuższe wznoszenie w celu przeprowadzenia kontroli przed zejściem na dół, w którym to przypadku skontaktowałby się z kontrolą odlotów/zbliżania pod numerem 119.9 zamiast zostać z nim.

„Och, pokręcimy się dookoła, myślę, że wszystko w porządku”, powiedział kapitan Hamilton.

– Och, Roger, przejedziemy się dookoła, dzięki – zameldował pierwszy oficer Rowland.

„Dobrze, odlot kontaktu” — powiedziała wieża.

— Rozumiem, jeden dziewiętnaście dziewięć — powiedział Rowland, ponownie odczytując częstotliwość.

„Proszę włączyć bieg, Don” — powiedział Hamilton.

Rowland podniósł podwozie, które schowało się normalnie, pomimo ciężkiego lądowania. Dla pilotów musiało to wydawać się wskazówką, że ich samolot, choć wyraźnie uszkodzony, nie mógł wylądować zbyt ciężko – czyż nie?

– A co z klapą? — spytał Rowland.

– Klapnij dwadzieścia pięć – rozkazał Hamilton.

„Generator numer cztery nie działa” — zameldował inżynier pokładowy Hill, obserwując całkowitą utratę mocy elektrycznej generatora w silniku numer cztery.

„Dobra, najpierw wyłącz zasilanie krzyżowe” - powiedział Hamilton. – Czy zadzwonisz do podejścia?

„Kontrola zbliżania Toronto, Air Canada sześć dwadzieścia jeden wyprzedza trzydzieści dwa” — przekazał Rowland.

„Air Canada sześć dwadzieścia jeden, potwierdź przeregulowanie” — powiedział kontroler podejścia.

— Potwierdzam — powiedział Rowland.

„Dobrze, sir, proszę o pańskie intencje?” zapytał kontroler.

„Roger, chcielibyśmy zawrócić w celu kolejnej próby na trzydzieści dwa” — powiedział Rowland.

„Sir, pas startowy jest zamknięty” – powiedział kontroler. „Zabrudzenia na pasie startowym. Twój wektor będzie kursem wstecznym dwa trzy w lewo. Chodzi chyba o najlepsze. Wiatr przyziemny wieje z północnego zachodu między dziesiątą a piętnastą. Skręć w prawo, kierując się na zero siedem zero, trzy tysiące stóp.

„Prawo zero siedem zero, roger, trzy tysiące” – odczytał Rowland.

Gdy lot 621 zbliżał się do 3000 stóp, kierując się szerokim łukiem na wschód, aby okrążyć lotnisko w celu podejścia do pasa startowego 23L, piloci nie byli świadomi dwóch kluczowych problemów: po pierwsze, że silnik numer cztery całkowicie opuścił samolot; a po drugie, że ich prawe skrzydło płonęło. Dolna powierzchnia skrzydła, do której przymocowano pylon silnika, również tworzyła dno zbiornika paliwa, powodując znaczną wyrwę, gdy silnik się oderwał; uwolnione w ten sposób paliwo zapaliło się niemal natychmiast, być może w wyniku iskrzenia między uszkodzonymi przewodami elektrycznymi. Ponieważ paliwo nadal wylewało się z pękniętego zbiornika i pękniętych przewodów zasilających silnik, ogień wkrótce stał się samowystarczalny, przeżerając konstrukcję skrzydła na oczach przerażonych pasażerów, nawet gdy sami piloci pozostawali nieświadomi.

W międzyczasie kapitanowi Hamiltonowi udało się w końcu zaobserwować źródło utraty mocy na swoich instrumentach, co skłoniło go do zawołania: „Straciliśmy silnik numer cztery”.

"Czy my?" — powiedział Rowland.

"Paliwo. Paliwo!" — powiedział Hill, zauważając, że przepływomierz paliwa czwartego silnika wskazuje zero. Początkowy wniosek pilotów był prawdopodobny, że przewody doprowadzające paliwo do silnika zostały uszkodzone, pozbawiając go paliwa. W rzeczywistości po prostu nie było już żadnego silnika, do którego można by zasilić paliwo.

„Dobra, cięcie numer cztery” – rozkazał Hamilton.

„Silnik numer cztery?” ktoś zapytał.

"Tak."

— Silnik numer trzy… — zaczął ktoś mówić. Rzeczywiście, silnik numer trzy po tej samej stronie również pracował nierówno.

– Numer cztery – potwierdził Hamilton.

– Numer cztery, prawda?

„Numer trzy też się zaciął” – zauważył nagle Hamilton, zauważając trudności z kontrolą paliwa.

„Czy to jest?” — spytał Rowland.

„Oto jest” – powiedział Hamilton. „Wszystko jest zablokowane”. Najwyraźniej sytuacja była poważniejsza, niż początkowo myśleli.

Nagle rozległ się trzask, jakby mały wybuch.

"Co to było?" — spytał Rowland. – Co się tam stało, Pete?

„To numer — ten numer cztery — coś się stało!” — wykrzyknął Hamilton.

„O, spójrz, mamy…” zaczął mówić Rowland. Można sobie wyobrazić, że ostatnim słowem byłoby „ogień”, ale zanim zdążył je wypowiedzieć, potężna eksplozja wstrząsnęła samolotem, zrywając kilka dużych kawałków poszycia zewnętrznego skrzydła, gdy mieszanka paliwowo-powietrzna w jednym ze zbiorników zapaliła się .

„Pete! Przepraszam!" — krzyknął Rowland.

Sześć sekund po pierwszym wybuchu kolejna, jeszcze większa eksplozja przeszyła samolot, odrywając silnik numer trzy i jego pylon, który płonąc runął w kierunku wsi poniżej.

– W porządku… – powiedział Hamilton, próbując ocenić sytuację.

Obserwując spadający silnik na ziemię, kontroler zapytał: „Sześć dwa jeden, proszę o status twojego samolotu?”

Nie byłoby żadnej odpowiedzi. W tym momencie prawe skrzydło, śmiertelnie osłabione pożarem i eksplozjami, ustąpiło z przerażającą kakofonią rozdzieranego metalu. Masywna część skrzydła zwinęła się i została rozdarta, wprawiając samolot w nieodwracalną spiralę i tocząc się w kierunku ziemi około 3000 stóp poniżej.

„Mamy eksplozję!” — krzyknął Hamilton.

"O popatrz! Mamy płomień – o Boże! — wykrzyknął Rowland.

„Straciliśmy skrzydło!” ktoś krzyknął. W ciągu kilku strasznych sekund samolot runął na ziemię, przewracając się do góry nogami i spadając w dół wśród kłębiącego się dymu i ognia. Chwilę później, przechylony około 90 stopni w prawo, z dziobem skierowanym prawie prosto w ziemię, samolot Air Canada, lot 621, z hukiem uderzył w pole rolnika.

◊◊◊

Ogromna siła uderzenia roztrzaskała okna w pobliskim gospodarstwie, wydrążyła ogromny krater w ziemi i prawie zniszczyła DC-8 i jego 109 niefortunnych pasażerów. Chociaż właściciel farmy wybiegł na zewnątrz, aby szukać ocalałych, nie mógł znaleźć nawet żadnych całych ludzkich ciał — tylko małe, w większości niezidentyfikowane fragmenty. Uderzenie było tak silne, że najwyraźniej pozostawiło niewielkie szanse nawet na pożar, a nieruchoma cisza zapanowała nad makabryczną sceną, z wyjątkiem okropnego syczącego dźwięku wydobywającego się z upiornego krateru.

Gdy armia służb ratowniczych przystąpiła do trudnego zadania odzyskania i identyfikacji szczątków ofiar, premier Pierre Trudeau wyraził smutek w imieniu wszystkich Kanadyjczyków, a jego minister transportu natychmiast wyznaczył sędziego Hugh F. Gibsona do kierowania Komisja Śledcza, której zadaniem było ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku.

Badając wrak i przeglądając zawartość czarnych skrzynek, badacze wypadków lotniczych pracujący dla Komisji Śledczej byli w stanie ustalić podstawową sekwencję zdarzeń, które doprowadziły do ​​katastrofy. Bezpośrednia przyczyna była dość prosta: na wysokości 60 stóp nad ziemią, kiedy kapitan Hamilton wezwał do uzbrojenia spojlerów, pierwszy oficer Rowland nieumyślnie rozstawił spojlery, poważnie zmniejszając siłę nośną i powodując, że samolot mocno spadł na pas startowy. Uszkodzenia wynikające z tego zderzenia obejmowały pożar, który spowodował zestrzelenie samolotu, zanim piloci mogli podjąć kolejną próbę lądowania. Ale aby lepiej zrozumieć, co się stało i dlaczego, komisja śledcza musiała odpowiedzieć na trzy złożone pytania: po pierwsze, czy samolot mógł zostać uratowany w dowolnym momencie po przyziemieniu? Drugi, dlaczego pierwszy oficer Rowland przez pomyłkę umieścił spojlery? I wreszcie, i być może najważniejsze, dlaczego w ogóle możliwe było rozmieszczenie spojlerów naziemnych w locie?

◊◊◊

Aby zrozumieć, czy katastrofy można było uniknąć w dowolnym momencie po przyziemieniu, badacze musieli najpierw ocenić zakres i charakter uszkodzeń powstałych podczas twardego lądowania. Z gruzów na pasie startowym było oczywiste, że silnik numer cztery i pylon oddzieliły się jako całość, zabierając ze sobą obszar poszycia dolnego skrzydła o długości około 1,2 metra, szerokości 1,2 metra z tyłu i szerokości 0,6 metra w punkcie startowym. przód. Oderwania się silnika w ten sposób oczekiwano w przypadku obciążenia punktów mocowania silnika większym niż 7,0 G. Siłę uderzenia w pas startowy oszacowano na „jedynie” 5,0 G, ale ze względu na ugięcie skrzydeł, siła ta zostałaby wzmocniona w pobliżu końcówek skrzydeł, powodując lokalne przyspieszenie pionowe o wartości co najmniej 7. 0 G w pobliżu silnika numer cztery zamontowanego zaburtowo, wyjaśniając jego oddzielenie. Jednak punkty mocowania silnika zostały zaprojektowane w taki sposób, aby w przypadku przekroczenia maksymalnego obciążenia silnik i pylon rozdzieliły się w przewidywalny sposób bez uszkodzenia poszycia dolnego skrzydła. Celem tego środka było zapobieżenie uszkodzeniu zbiorników paliwa podczas ciężkiego lądowania awaryjnego. Niestety jednak silnik prawdopodobnie został poddany ruchowi obrotowemu, który spowodował awarię jego osprzętu poza kolejnością, umożliwiając przeniesienie obciążeń na poszycie dolnego skrzydła, pomimo wysiłków producenta, aby tego uniknąć. Wynikające z tego uszkodzenia spowodowały wyciek paliwa z zapasowego zbiornika paliwa numer cztery, który zapalił się, prawdopodobnie z powodu wymachujących przewodów elektrycznych. punkty mocowania silnika zostały zaprojektowane w taki sposób, aby w przypadku przekroczenia maksymalnego obciążenia silnik i pylon rozdzieliły się w przewidywalny sposób bez uszkodzenia poszycia dolnego skrzydła. Celem tego środka było zapobieżenie uszkodzeniu zbiorników paliwa podczas ciężkiego lądowania awaryjnego. Niestety jednak silnik prawdopodobnie został poddany ruchowi obrotowemu, który spowodował awarię jego osprzętu poza kolejnością, umożliwiając przeniesienie obciążeń na poszycie dolnego skrzydła, pomimo wysiłków producenta, aby tego uniknąć. Wynikające z tego uszkodzenia spowodowały wyciek paliwa z zapasowego zbiornika paliwa numer cztery, który zapalił się, prawdopodobnie z powodu wymachujących przewodów elektrycznych. punkty mocowania silnika zostały zaprojektowane w taki sposób, aby w przypadku przekroczenia maksymalnego obciążenia silnik i pylon rozdzieliły się w przewidywalny sposób bez uszkodzenia poszycia dolnego skrzydła. Celem tego środka było zapobieżenie uszkodzeniu zbiorników paliwa podczas ciężkiego lądowania awaryjnego. Niestety jednak silnik prawdopodobnie został poddany ruchowi obrotowemu, który spowodował awarię jego osprzętu poza kolejnością, umożliwiając przeniesienie obciążeń na poszycie dolnego skrzydła, pomimo wysiłków producenta, aby tego uniknąć. Wynikające z tego uszkodzenia spowodowały wyciek paliwa z zapasowego zbiornika paliwa numer cztery, który zapalił się, prawdopodobnie z powodu wymachujących przewodów elektrycznych. silnik i pylon rozdzieliłyby się w przewidywalny sposób bez uszkodzenia poszycia dolnego skrzydła. Celem tego środka było zapobieżenie uszkodzeniu zbiorników paliwa podczas ciężkiego lądowania awaryjnego. Niestety jednak silnik prawdopodobnie został poddany ruchowi obrotowemu, który spowodował awarię jego osprzętu poza kolejnością, umożliwiając przeniesienie obciążeń na poszycie dolnego skrzydła, pomimo wysiłków producenta, aby tego uniknąć. Wynikające z tego uszkodzenia spowodowały wyciek paliwa z zapasowego zbiornika paliwa numer cztery, który zapalił się, prawdopodobnie z powodu wymachujących przewodów elektrycznych. silnik i pylon rozdzieliłyby się w przewidywalny sposób bez uszkodzenia poszycia dolnego skrzydła. Celem tego środka było zapobieżenie uszkodzeniu zbiorników paliwa podczas ciężkiego lądowania awaryjnego. Niestety jednak silnik prawdopodobnie został poddany ruchowi obrotowemu, który spowodował awarię jego osprzętu poza kolejnością, umożliwiając przeniesienie obciążeń na poszycie dolnego skrzydła, pomimo wysiłków producenta, aby tego uniknąć. Wynikające z tego uszkodzenia spowodowały wyciek paliwa z zapasowego zbiornika paliwa numer cztery, który zapalił się, prawdopodobnie z powodu wymachujących przewodów elektrycznych. umożliwienie przenoszenia obciążeń na poszycie dolnego skrzydła pomimo wysiłków producenta, aby tego uniknąć. Wynikające z tego uszkodzenia spowodowały wyciek paliwa z zapasowego zbiornika paliwa numer cztery, który zapalił się, prawdopodobnie z powodu wymachujących przewodów elektrycznych. umożliwienie przenoszenia obciążeń na poszycie dolnego skrzydła pomimo wysiłków producenta, aby tego uniknąć. Wynikające z tego uszkodzenia spowodowały wyciek paliwa z zapasowego zbiornika paliwa numer cztery, który zapalił się, prawdopodobnie z powodu wymachujących przewodów elektrycznych.

Nie było ostrzeżenia, które poinformowałoby pilotów o pożarze na zewnętrznej stronie skrzydła, a na niektórych samolotach nadal go nie ma. Ogólnie rzecz biorąc, taki pożar powinien być łatwo widoczny, jeśli nie dla samych pilotów, to przynajmniej dla personelu pokładowego, pasażerów lub kontroli ruchu lotniczego. W tym przypadku nikt nie poinformował pilotów o pożarze, dopóki sami nie zdali sobie sprawy z jego obecności, na krótko przed katastrofą. Jednak śledczy ustalili, że prawdopodobnie nie miało to znaczenia, ponieważ pożar zniszczył prawe skrzydło zaledwie dwie i pół minuty po twardym lądowaniu. W tych okolicznościach prawdopodobnie nie było to wystarczająco dużo czasu, aby piloci dotarli do jakiegokolwiek pasa startowego. Czytelnicy mogą pamiętać mój artykuł o locie BOAC 712, który po starcie uległ podobnemu pożarowi na skrzydle, ale mimo to zdołał wylądować na ziemi w jednym kawałku po 212 sekundach w powietrzu, co uznano za imponująco szybki zwrot. Dla kontrastu, czas od przyziemienia do awarii skrzydła w locie Air Canada nr 621 wynosił tylko około 166 sekund, co sprawiło, że udane lądowanie było prawie niewyobrażalne.

Oczywiście powodem, dla którego samolot w ogóle wystartował, był fakt, że kapitan Hamilton próbował zapobiec katastrofie, gdy tylko zorientował się, że spojlery zostały rozłożone. Zgodnie ze swoim wyszkoleniem uruchomił silniki na pełną moc i podniósł dziób, aby uniknąć zderzenia z ziemią, ale biorąc pod uwagę prędkość opadania samolotu, prawdopodobnie nie udałoby mu się to. Gdyby nie próbował dojść do siebie, samolot rozbiłby się na pasie startowym, co prawie na pewno doprowadziłoby do rozpadu płatowca. Taki wynik byłby prawdopodobnie lepszy dla większości pasażerów, którzy mieliby jakieś szanse na przeżycie, ale samo pozwolenie na rozbicie się samolotu w ten sposób nie miałoby w tej chwili sensu. Śmiertelne konsekwencje twardego lądowania typu touch-and-go można było przewidzieć, podczas gdy niebezpieczeństwa ciężkiego lądowania awaryjnego były łatwo widoczne. Z pewnością nie było powodu, by wątpić w decyzję kapitana Hamiltona o próbie odejścia na drugi krąg, a możemy nawet spekulować, że w dziesięciu alternatywnych liniach czasowych dziewięć zakończyłoby się pomyślnym lądowaniem załogi uszkodzonego samolotu kilka minut później.

◊◊◊

Biorąc pod uwagę powyższe, moment, w którym sekwencja wydarzeń stała się zasadniczo nieodwracalna, okazał się momentem, w którym pierwszy oficer Rowland przypadkowo uruchomił spojlery. Po tym katastrofie nie można było racjonalnie zapobiec. Ale dlaczego zrobił to w pierwszej kolejności? Plan polegał oczywiście na uzbrojeniu spojlerów, aby mogły się automatycznie rozkładać po przyziemieniu, a nie rozstawiać ich w locie, a Rowland wyraźnie przeprosił, gdy zdał sobie sprawę, co zrobił. Zamiast tego przyczyny jego błędu były nieświadome i zakorzenione w wydarzeniach sięgających miesięcy wstecz.

Według świadków i własnych uwag pilotów na temat nagrania głosu w kokpicie, było oczywiste, że Rowland i Hamilton wcześniej zgodzili się na użycie jednej z dwóch alternatywnych procedur spoilera w zależności od tego, kto leciał. Kiedy Hamilton leciał, Rowland rozkładał spojlery ręcznie na ziemi, a kiedy Rowland leciał, Hamilton uzbrajał spojlery podczas rozbłysku tuż przed przyziemieniem. Ale podczas lotu awaryjnego Hamilton zdecydował się to zmienić, pozwalając Rowlandowi na użycie jego preferowanej metody – uzbrajanie spojlerów na flarę – mimo że nie leciał.

Problem polegał na tym, że uzbrajanie lub rozmieszczanie spojlerów jest zawsze wykonywane przez nielatającego pilota, więc chociaż Rowland wolał, aby spojlery były uzbrojone w flarę, tak naprawdę nigdy nie przeprowadzał tej procedury samodzielnie. Podczas lotu z Hamiltonem jego pamięć mięśniowa polegała na robieniu rzeczy na sposób Hamiltona, poprzez rozkładanie spojlerów bezpośrednio po wylądowaniu samolotu. W rezultacie instynktownie pociągnął dźwignię spojlera z powrotem do pozycji „EXTEND” zamiast podciągania jej do pozycji „ARM”, powodując w ten sposób rozłożenie spojlerów, zanim samolot dotknął ziemi.

Ten błąd i jego tragiczne konsekwencje zilustrowały uzasadnienie oficjalnej procedury Air Canada, która polegała na uzbrajaniu spojlerów podczas listy kontrolnej przed lądowaniem, gdy samolot znajdował się co najmniej 1000 stóp nad ziemią. Gdyby ta procedura była ściśle przestrzegana przez cały czas, czynność ręcznego odciągnięcia dźwigni spojlera do tyłu w celu ręcznego rozłożenia nigdy nie pojawiłaby się w pamięci mięśniowej Rowlanda. A nawet gdyby pilot przypadkowo uruchomił spojlery naziemne w tym momencie, 1000 stóp to wystarczająca wysokość do odzyskania bez narażania lotu. W rzeczywistości, jak zauważyli śledczy, gdyby Rowland rozłożył spojlery zaledwie pół sekundy wcześniej, kapitan Hamilton miałby czas na podciągnięcie się na tyle, aby uniknąć uszkodzeń (i odwrotnie, gdyby Rowland rozłożył spojlery pół sekundy później, samolot wylądowałby tak mocno, że uniemożliwiłby mu ponowne wzbicie się w powietrze, co jak na ironię również byłoby lepszym rozwiązaniem). Prosta prawda była taka, że ​​czekanie z uzbrojeniem lub rozłożeniem spojlerów, aż samolot zbliży się do ziemi, znacznie zwiększało ryzyko poważnego wypadku, i z tego powodu śledczy spędzili trochę czasu na szukaniu powodów, dla których piloci używali tych niezatwierdzonych technik w pierwsze miejsce.

Jak się okazało, techniki te były kiedyś szeroko rozpowszechnione w Air Canada ze względu na wszechobecne przekonanie, że oficjalna procedura jest niebezpieczna. W przypadku Kapitana i prawdopodobnie w wielu innych obawy te wynikały z incydentu z lat 60. z udziałem samolotu Scandinavian Airlines DC-8, w którym uzbrojone spojlery rozłożyły się w locie z powodu usterki elektrycznej. McDonnell Douglas później zmienił projekt systemu, aby temu zapobiec. Ponadto kapitan Hamilton wyraził przekonanie, że katastrofa Canadian Pacific DC-8 w Tokio w 1966 r. Była również spowodowana niekontrolowanym rozmieszczeniem spoilera, chociaż oficjalne dochodzenie (którego raportu mógł nie widzieć) wykazało, że to nie był powód za wypadek. Niemniej jednak Hamilton rozwinął przekonanie, że pozostawienie uzbrojonych spoilerów przez dłuższy czas jest niebezpieczne, i wielu innych pilotów Air Canada podzielało to przekonanie. Co więcej, ręczne rozkładanie spojlerów po przyziemieniu najwyraźniej zmniejszyło liczbę nierównych lądowań, co czyni tę opcję jeszcze bardziej atrakcyjną.

Oficjalnie odradzano tę praktykę, ale i tak wielu pilotów ją stosowało, a kierownictwo generalnie trzymano w ciemności. Lotnicy kontrolni, którzy nadzorują rutynowe kontrole umiejętności pilotów, zwykle niechętnie karali skądinąd kompetentnych pilotów za zmianę procedury spojlera, czasami dlatego, że sami lotnicy kontrolni również faworyzowali alternatywną technikę. W rezultacie zgłoszono niewiele doniesień o tym zachowaniu i pozwolono na kontynuację praktyki. W końcu jednak większość tych pilotów poczuła się nieswojo, prosząc innych członków załogi o celowe odejście od oficjalnych procedur, a w ich wysiłkach na rzecz znalezienia równowagi między polityką Air Canada a ich własnymi obawami o bezpieczeństwo, praktyka uzbrajania spoilerów „na flarę” zostało wynalezione. Ta praktyka była zgodna z naleganiami Air Canada, aby spoilery były uzbrojone tak, aby rozmieszczały się automatycznie, jednocześnie unikając dłuższego lotu z uzbrojonymi spoilerami. Kapitan Hamilton najwyraźniej zastosował tę kompromisową procedurę po raz pierwszy podczas wypadku, o czym świadczą jego słowa: „Daj mi je na flarze. Poddałem się. Jestem zmęczony walką z tym.”

Jednak w przypadku samolotów serii DC-8–50 i -60 pilotowanych przez Air Canada te obawy dotyczące bezpieczeństwa były nieuzasadnione. Domniemane niebezpieczeństwo pozostawienia uzbrojonych spojlerów wynikało z postrzeganej zawodności czujników obciążenia kół samolotu, które wykrywają, czy przednia kolumna zębata jest ściśnięta, a tym samym czy samolot znajduje się na ziemi. We wczesnych wersjach DC-8 czujnik ten był jedynym źródłem danych powietrze / ziemia dla systemu spojlerów, pozwalając pojedynczemu błędnemu sygnałowi spowodować automatyczne rozłożenie spojlerów, jeśli są uzbrojone, w powietrzu. Jednak późniejsze wersje DC-8 zawierały redundantny system, w którym wymagane były sygnały dodatnie zarówno z czujnika ciężaru na kołach, jak iz oddzielnych przetworników prędkości koła w podwoziu głównym. Oznaczało to, że prawdopodobieństwo błędnego sygnału „samolot na ziemi” do systemu spojlerów zostało znacznie zmniejszone. Ale większość pilotów Air Canada nie była tego świadoma, więc błędne wyobrażenia o niebezpieczeństwie uzbrojonych spoilerów utrzymywały się aż do katastrofy.

Najwyraźniej większe ryzyko faktycznie wiązało się z możliwością, że pilot może nieumyślnie rozłożyć spojlery, będąc blisko ziemi, co alternatywne procedury — zwłaszcza procedura „na flarze” — uczyniły znacznie bardziej prawdopodobnym. Niemniej jednak pozostawiło to jedno rażące pytanie: skoro spojlery naziemne (jak sama nazwa wskazuje) miały być używane tylko na ziemi, dlaczego w ogóle można było je rozmieścić w locie?

Co ciekawe, śledczy odkryli, że w oficjalnej instrukcji obsługi samolotu McDonnell Douglas DC-8 można by sądzić, że w rzeczywistości nie było to możliwe. Instrukcja ostrzegała, że ​​spojlery mogą zostać rozłożone w locie, jeśli kolumna przedniego koła zębatego pozostanie ściśnięta po starcie, ale zawierała również rażąco fałszywe zapewnienie, że „układ mechaniczny obsługiwany przez przedłużenie kolumny oleo przedniego koła zębatego” uniemożliwi dźwignię spoilera wejście w pozycję wysuniętą w locie w normalnych warunkach. To po prostu nie było prawdą i nigdy nie było prawdą w żadnym DC-8. System blokady elektrycznej uniemożliwił przesunięcie dźwigni spojlera do pozycji „EXTEND”, gdy podwozie było schowane, ale jeśli podwozie było opuszczone, absolutnie nic nie mogło powstrzymać pilota przed rozłożeniem spojlerów za pomocą dźwigni spojlera.

Niektóre linie lotnicze najwyraźniej same odkryły tę rozbieżność, a przegląd różnych instrukcji obsługi lotu DC-8 wykazał, że Canadian Pacific, KLM i Eastern Airlines ostrzegały swoje załogi, że spojlery mogą zostać rozłożone w locie, jeśli podwozie jest opuszczone. Jednak Air Canada po prostu skopiowało to, co było w oficjalnej instrukcji McDonnella Douglasa, pisząc, że „system mechaniczny” zapobiegał wysuwaniu spojlerów naziemnych w locie. Co więcej, personel szkoleniowy Air Canada nie był świadomy, że jest to możliwe, podczas gdy większość kohorty pilotów Air Canada DC-8 była podobno „niepewna”, gdy została o to zapytana. Jednak niektórzy piloci odkryli tę możliwość samodzielnie, a jeden nawet zgłosił to kierownictwu. W liście po jego odkryciu,

◊◊◊

Poproszony o wyjaśnienie rozbieżności między samolotem a jego dokumentacją, McDonnell Douglas był w stanie rzucić nieco światła na historię projektowania systemu spojlerów. W oryginalnej serii DC-8–40 założono, że piloci nie będą musieli ręcznie rozkładać spojlerów, ponieważ DC-8 nie używał spojlerów jako hamulców prędkości w locie. W innych przypadkach użycia, jako wspomaganie przechyłu i jako urządzenia hamujące, preferowane było automatyczne uruchamianie. Jednak, jak wspomniano wcześniej, czujniki powietrze/ziemia we wczesnych DC-8 nie były zbyt niezawodne, a jeśli czujnik nie wyśle ​​sygnału, że samolot znajduje się na ziemi, spojlery mogą nie wysunąć się automatycznie po przyziemieniu, nawet jeśli byli uzbrojeni. Bez spojlerów siła hamowania jest znacznie ograniczona, a awarie systemu spojlerów przyczyniły się na przestrzeni lat do wielu wypadków związanych z najechaniem na pas startowy. W związku z tym McDonnell Douglas uznał potrzebę ręcznego tworzenia kopii zapasowych, które umożliwiłyby pilotom rozmieszczenie spojlerów siłą, gdyby awaria systemu powietrzno-naziemnego uniemożliwiła ich automatyczne rozmieszczenie. W tym celu producent zamontował dźwignię spojlera umożliwiającą ręczne wystrzelenie samolotu niezależnie od stanu powietrze/ziemia, o ile podwozie było opuszczone. To rozwiązanie ograniczyło ryzyko, że spojlery nie rozłożą się na ziemi, ale nie wydaje się, aby McDonnell Douglas odpowiednio uwzględnił ryzyko nieumyślnego użycia przez pilota ręcznego sterowania w powietrzu. Ich zdaniem żaden pilot nie powinien dotykać dźwigni po liście kontrolnej przed lądowaniem na wysokości 1000 stóp nad ziemią, gdzie niezamierzone rozmieszczenie spoilera miałoby minimalne konsekwencje. Ryzyko, że pilot otworzy spojlery blisko ziemi, zostało odrzucone — w końcu inżynierowie pomyśleli, dlaczego pilot miałby to w ogóle robić?

◊◊◊

Niestety, przy obecnej technologii nie jest możliwe całkowite wykluczenie wszystkich działań pilota, które mogłyby doprowadzić do katastrofy. Sztuczna inteligencja może to zmienić w odległej przyszłości, ale teraz to stwierdzenie pozostaje prawdziwe iz pewnością było prawdziwe w późnych latach pięćdziesiątych, kiedy projektowano DC-8. Jak ilustruje mój artykuł z zeszłego tygodnia, pilot może, mając wystarczającą siłę woli i lekceważąc życie, spowodować awarię samolotu, po prostu używając elementów sterujących, aby wbić go w ziemię. Niemniej jednak nie możemy po prostu odebrać pilotowi zdolności do opadania, dlatego inżynierowie nieustannie oceniają względną zaletę w stosunku do ryzyka, jakie daje pozwolenie systemom na przyjmowanie niebezpiecznych sytuacyjnie danych wejściowych pilota. Wiele systemów w dużych samolotach pasażerskich ma wbudowane zabezpieczenia — na przykład piloci nie mogą normalnie chować podwozia, gdy samolot znajduje się na ziemi, ani nie mogą celowo uruchamiać odwracaczy ciągu podczas lotu (z wyjątkiem samolotów, w których jest to przewidziane, np. którego DC-8 jest najbardziej godnym uwagi przykładem). W przypadku spojlerów naziemnych DC-8 kompromis miał sens w przypadku oryginalnego DC-8–40, ale badacze zauważyli, że w późniejszych seriach DC-8–50 i -60 który rozwiązał problemy z niezawodnością systemu powietrze / ziemia, potrzeba ręcznego mechanizmu rozkładania spojlera nie była tak oczywista. Mimo to najwyraźniej nie rozważono ponownie względnych zalet i zagrożeń związanych z zachowaniem opcji ręcznego sterowania.

Jeśli chodzi o to, dlaczego w oficjalnej instrukcji obsługi statku powietrznego stwierdzono, że spojlery nie mogą zostać rozłożone w locie, raport komisji śledczej nie sugeruje, że McDonnell Douglas kiedykolwiek udzielił odpowiedzi.

◊◊◊

W wyniku swoich ustaleń sędzia Gibson i komisja śledcza wydali osiem zaleceń, w tym, aby McDonnell Douglas zmienił projekt systemu spojlera naziemnego i poprawił jego instrukcje; aby Air Canada upewniła się, że piloci ściśle przestrzegają standardowych procedur; oraz że Transport Canada dokonuje przeglądu instrukcji obsługi samolotów producentów i instrukcji obsługi linii lotniczych w celu zapewnienia spójności między nimi. Biorąc pod uwagę dzisiejsze wyższe standardy dokumentacji, trudno sobie wyobrazić, aby instrukcja obsługi mogła ogłosić istnienie systemu bezpieczeństwa, który w rzeczywistości nie istnieje. Niemniej jednak dokładne odpowiedzi różnych stron na zalecenia są trudne do zweryfikowania, ponieważ obecna Rada Bezpieczeństwa Transportu Kanady nie przechowuje korespondencji związanej z zaleceniami sprzed powstania agencji w 1990 roku. Czy więc projekt DC-8 został zmieniony? Możliwe, że tak było, ale badania do tego artykułu tego nie potwierdziły. Jeśli chodzi o ten typ szerzej, nigdy więcej nie zdarzyły się podobne wypadki, a ostatnie DC-8 wyposażone do przewozu pasażerów przeszły na emeryturę w 2013 roku, z wyjątkiem jednego nadal obsługiwanego przez ewangelicką organizację Samaritan's Purse.

W międzyczasie samo miejsce katastrofy zostało początkowo przekształcone z powrotem w pole uprawne i pozostało takim przez ponad 30 lat, dopóki członkowie społeczeństwa nie zaczęli odkrywać szczątków i fragmentów ludzkich szczątków na polu, na którym spadł samolot. Odkrycia zwróciły uwagę z powrotem na katastrofę, a kiedy później miejsce to przeszło w posiadanie deweloperów, postanowiono zachować to miejsce jako pomnik. Miejsce, w którym wylądował lot 621, znajduje się teraz obok osiedla na przedmieściach Toronto, Brampton, chociaż przerwa w ostatnim rzędzie domów uprzejmie pozwala na istnienie rozległego i dobrze utrzymanego ogrodu pamięci, założonego w 2013 roku.

Ponieważ od katastrofy minęło ponad 50 lat, konkretne przyczyny pojawiają się coraz bardziej jako wytwory swoich czasów, ale niektóre z ogólnych wniosków nadal są aktualne. Techniczne kontrole i równowagi, które decydują o granicach władzy pilota, są nadal czasami błędnie obliczane, jak omówiłem w moim artykule z 2022 r. na temat Scaled Composites SpaceShipTwo. A bardzo ludzki błąd polegający na pociągnięciu niewłaściwej dźwigni lub pociągnięciu prawej dźwigni w niewłaściwym kierunku lub w niewłaściwym czasie pozostaje zawsze obecny. Na przykład w styczniu 2023 roku samolot linii Yeti Airlines nr 691 rozbił się w Nepalu, zabijając 72 osoby, po tym, jak pilot, który nie latał samolotem, najwyraźniej chwycił niewłaściwą dźwignię i obrócił oba śmigła zamiast wysunąć klapy. Wydaje się to niemal prozaiczne, ale najlepszym sposobem zapobiegania tego rodzaju wypadkom związanym ze „złą dźwignią” zarówno teraz, jak iw 1970 r. było i jest ścisłe przestrzeganie standardowych procedur, wprowadzanie zmian w konfiguracji i utrzymywanie dobrej świadomości sytuacyjnej. Konstrukcja DC-8 odegrała główną rolę w katastrofie lotu Air Canada nr 621, ale ostatecznie 109 istnień ludzkich można było uratować, gdyby piloci po prostu jechali zgodnie z przepisami.

_______________________________________________________________

Dołącz do dyskusji nad tym artykułem na Reddicie

Wesprzyj mnie na Patreonie (Uwaga: nie zarabiam na wyświetleniach na Medium!)

Obserwuj mnie na Twitterze

Odwiedź r/admiralcloudberg , aby przeczytać i omówić ponad 240 podobnych artykułów