Jaki był największy moment WTF, jakiego doświadczyłeś w szpitalu?

Answer 1

Kiedy jeszcze pracowałem w klinice, miałem dwa. Nie przeklinam, więc nie użyję słowa „WTF”, ale raczej „PMP” [zsikam się w spodnie], ponieważ w obu przypadkach pacjenci mogli umrzeć w wyniku błędów immunohematologicznych.

1. Pacjent pediatryczny zgłosił się na SOR, potrzebując jednostki krwi. Pielęgniarka SOR pobrała próbki krwi i zgodnie z procedurą założyła pacjentowi opaskę na nadgarstek z „unikalnym” numerem i prawidłowo przymocowała ten sam „unikalny” numer do próbki krwi BB, która została następnie wykorzystana do krzyżowego dopasowania jednostki. [Te „unikalne” numery mają siedem cyfr i są kolejno drukowane w książce, jak znaczki pocztowe, siedem etykiet na numer. Ta metoda jest stosowana w celu dopasowania właściwej jednostki do właściwego pacjenta.] Po przyjęciu i podczas pobytu w szpitalu pacjent potrzebował innej jednostki. Więc pielęgniarka oddziałowa pobrała kolejną próbkę i zgodnie z procedurą założyła opaskę zarówno dziecku, jak i próbce krwi, oznakowując je nowym „unikalnym” numerem identyfikacyjnym. [Możesz zobaczyć, do czego to prowadzi...] Oba „unikalne” numery były takie same... wszystkie pięć cyfr się zgadzało! Zbadałem to i ustaliłem, że każdy oddział zamówił numery od różnych dostawców. Aby zapobiec ponownemu wystąpieniu takiej sytuacji, numery zostały zamówione i wydane przez oddział immunohematologii. Jakie były szanse????
2. Właśnie przyszedłem na dyżur. Ponieważ byłem wtedy starszym pracownikiem służby zdrowia klinicznego, moją polityką jest przeglądanie działań domu i tak się złożyło, że zacząłem od oddziału immunohematologii. Tam zobaczyłem pielęgniarkę pediatryczną wypisującą jednostkę krwi. Z jakiegoś powodu coś było nie tak, więc przejrzałem dokumentację i dowiedziałem się, że jednostka krwi była nieprawidłowa, nieprawidłowa, nieprawidłowa! Nieprawidłowe imię pacjenta, nieprawidłowa grupa krwi, nieprawidłowy czerwony numer [patrz powyżej]. Pobiegłem na oddział krzycząc „stop!”. [Miałem nadzieję, że pielęgniarki oddziałowe wykryją ten błąd dzięki procedurom zapobiegającym tego typu błędom. Na szczęście jeszcze nie został on zawyżony.] Po zbadaniu sprawy okazało się, że technolog banku krwi wydał krew tylko na podstawie nazwiska, a nie zarówno nazwiska, numeru, jak i grupy. Przerażające było to, że błąd ten zaczął się, ponieważ technolog banku krwi przyjął prośbę telefoniczną na podstawie nazwiska, a prawidłowe imię pacjenta ZRYMOWAŁO się z imieniem niewłaściwego pacjenta! Jakie były szanse??? [Uwaga: ten technolog został zwolniony: błędy w banku krwi mogą łatwo spowodować to, co eufemistycznie nazywa się „niepowodzeniami terapeutycznymi” i zwiększyć liczbę przypadków, którymi zajmuję się obecnie w ramach służby.]