30 maja 2018 r. Prezydent Donald J. Trump podpisał S.204 : „Trickett Wendler, Frank Mongiello, Jordan McLinn i Matthew Bellina Right to Try Act of 2017” (uff). Ustawodawstwo dotyczące prawa do wypróbowania (RtT) daje nieuleczalnie chorym pacjentom, którzy wyczerpali wszystkie zatwierdzone opcje leczenia i nie mogą uczestniczyć w badaniu klinicznym, prawo do bezpośredniej współpracy z firmami farmaceutycznymi w celu uzyskania dostępu do nowych badanych leków (IND), które nie uzyskały zgody Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA).
Intencją prawa jest całkowite ułatwienie procesu uzyskiwania leków potencjalnie ratujących życie (całkowicie niesprawdzonych przez FDA) poprzez całkowite unikanie FDA . W odpowiedzi na wcześniejsze oświadczenia komisarza FDA, lek. Med. Scotta Gottlieba, dotyczące sposobu, w jaki agencja zamierza wdrożyć prawo - zwłaszcza w odniesieniu do nowych przepisów nadzorujących bezpieczeństwo pacjentów i ochronę w ramach prawa do prób - główny orędownik ustawy, senator Ron Johnson (R-WI) napisał w liście do Gottlieba, że celem Right to Try jest „ zmniejszenie władzy FDA nad życiem ludzi, a nie jej zwiększenie”.
Krytycy , w tym lekarze i etycy, obawiają się, że brak nadzoru może uczynić wrażliwymi, u schyłku życia pacjentów bardziej podatnymi na dostawców fałszywej nadziei i oportunistyczne firmy, które mogłyby je wykorzystać finansowo. Zwolennicy twierdzą, że zapewni to drogę do nowych opcji leczenia dla umierających pacjentów, którzy wyczerpali wszystkie alternatywy. Ale najważniejsze jest to, że firma farmaceutyczna ma ostatnie słowo w sprawie dostarczenia leku, czy nie.
„Prawo do prób nie dajewszelkie „nowe” prawa lub przywileje dla pacjentów ”- mówi Richard Klein, były dyrektor Programu Współpracy z Pacjentami FDA w e-mailu.„ Zwalnia on badane używanie narkotyków z pewnych zabezpieczeń - mianowicie kryteriów świadomej zgody zgodnie z FDA, HHS (Zdrowie i Human Services) i z przeglądu IRB (komisji śledczej). Ta ostatnia weryfikuje świadomą zgodę, aby upewnić się, że odpowiednio informuje pacjenta o tym, w co się pakuje: jakie są potencjalne korzyści, jakie są potencjalne zagrożenia, ponieważ mogą wystąpić poważne toksyczności związane zwłaszcza z czynnikami badanymi. To pacjent, lekarz i firma muszą zastanowić się, kiedy należy skorzystać z badanego środka.Istnieje wiele zmiennych, które należy wziąć pod uwagę i to firma posiada karty decydując, czy są w stanie i chcą dostarczyć produkt ”.
Kto płaci za leczenie eksperymentalne?
Ustawa o prawie do wypróbowania nie wymaga od firm ubezpieczeniowych pokrycia kosztów leczenia eksperymentalnego. Więc kto płaci za badane leki w ramach prawa do wypróbowania?
Według raportu z maja 2018 r. Rachunki medyczne są główną przyczyną bankructwa w Stanach Zjednoczonych. Prawo do wypróbowania może być „ świetną nazwą ” (przeciągnij oś czasu wideo do godziny 8:00) dla rachunku, ale może nie być świetny pomysł dla już obciążonych finansowo nieuleczalnie chorych pacjentów i ich rodzin, którzy mogliby skończyć z zapłaceniem setek tysięcy dolarów z własnej kieszeni za leki bez udowodnionej skuteczności i nieznanych skutków ubocznych, które mogą jeszcze bardziej skrócić ich życie. Mając to na uwadze, jakie alternatywne fundusze są dostępne dla pacjentów, których nie stać na potencjalnie astronomiczne koszty terapii z prawem do wypróbowania?
Klein zauważa, że istnieją przepisy FDA, które określają zwrot kosztów w przypadku rozszerzonego dostępu (EA) i zabraniają firmom „komercjalizacji” niezatwierdzonego leku dla zysku.
„Zatem zwrot kosztów ogranicza się do kosztu wytworzenia produktu. Jeśli spojrzysz na (d) (ii) rozporządzenia, zobaczysz, że inne koszty opracowania leku nie są uwzględniane w obliczeniach” - powiedział mówi. „Firmy zwykle nie chcą ujawniać, że wyprodukowanie leku, który docelowo będzie sprzedawany za 200 dolarów, kosztowało je 6 dolarów. Tak więc prawie nikt nigdy nie występuje o zwrot kosztów”.
Przepisy dotyczące prawa do wypróbowania zwalniają producentów z wielu przepisów FDA, ale nie z pobierania opłat za leki badane w ramach IND.
„Jest w tym DUŻO nieporozumień” - mówi Klein. „Podczas gdy przepisy FDA wymagają, aby sponsorzy uzasadnili koszty i przedłożyli audyt obliczeń CPA, prawo do prób ustaje, mówiąc, że nie można pobierać więcej niż koszt produkcji leku.
„Jeśli nie ma wymogu przedkładania komukolwiek kalkulacji kosztów ani udowodnienia kosztów, w jaki sposób są one obliczane? Nie ma też żadnego organu egzekucyjnego, z którym mógłbym się zapoznać” - mówi Klein. „Tak więc nikt nie wydaje się być odpowiedzialny za sprawdzanie obliczeń lub egzekwowanie uzasadnionych kosztów. Widać, że nie był to przemyślany akt prawny. A może tak było i właśnie to próbowali zrobić. Kto wie ? To jeszcze nie zostało przetestowane. "
Przed uchwaleniem prawa do wypróbowania, pacjenci z poważnymi i zagrażającymi życiu chorobami, za pośrednictwem swoich lekarzy, mogli zażądać badanych leków, szczepionek, urządzeń i leków biologicznych za pośrednictwem rozszerzonej ścieżki dostępu FDA (znanej również jako współczucie ) od ponad 30 lat.
Rozszerzony dostęp to proces regulacyjny FDA, który umożliwia firmom zapewnienie pacjentom niezatwierdzonych terapii, jeśli firma zdecyduje się to zrobić. Istnieje wiele powodów, dla których firma może odmówić, ale FDA zezwala na realizację ponad 99 procent wniosków. Niewielki odsetek scenariuszy, w których FDA odmawia rozszerzonego dostępu, obejmuje przypadki, w których istnieje znane ryzyko przewyższające korzyści dla pacjenta.
Alison Bateman-House, Ph.D., MPH, MA, etyk medyczny i współprzewodniczący grupy roboczej ds. Współczucia i wstępnego zatwierdzenia ( CUPA ) w NYU Langone Health, mówi w e-mailu: „Nie widzę powodu, by firmę, która zapewni swoje produkty badawcze na podstawie prawa do wypróbowania zamiast rozszerzonego dostępu, co moim zdaniem jest o wiele lepsze, z odpowiednim zrównoważeniem autonomii pacjenta i rozsądną rozwagą, aby zapobiec przewidywalnej szkodzie lub wykorzystaniu ”.
Zalety dla pacjentów?
Nie jest jasne, co dokładnie prawo do wypróbowania będzie oznaczać dla pacjentów i grup pacjentów, dostawców i instytucji opieki zdrowotnej, firm farmaceutycznych i innych sponsorów.
Zapytany w e-mailu, co według niego nowe federalne prawo do prób będzie oznaczać dla jego praktyki i dla jego pacjentów, R. Donald Harvey, dyrektor Sekcji Badań Klinicznych Fazy 1, Winship Cancer Institute of Emory University, mówi: „Szczerze, bardzo Niewiele. Mamy już solidny system rozszerzonego dostępu i procesów IND dla pojedynczego pacjenta, który współpracuje z przemysłem i FDA. Nasi pacjenci byli i będą dobrze obsługiwani dzięki temu podejściu ”.
Harvey obawia się, że pacjenci mogą nie rozumieć, w jaki sposób uzyskuje się dostęp do agentów badanych - w szczególności, że głównym strażnikiem jest podmiot, który posiada IND - oraz że strażnik jest sponsorem branży. Podkreśla, że pacjenci nadal będą potrzebować zgody lekarza / mistrza lekarza, a także zgody branży (posiadacza IND): „Jeśli nie pozwolą nam na dostęp do leku (ów), to koniec historii, niezależnie od ścieżki prawo do wypróbowania lub rozszerzony dostęp. Prawo do wypróbowania odbiera nadzór FDA, który większość lekarzy, organizacji zawodowych i przedstawicieli branży postrzega jako negatywne ”- mówi.
Czy ma obawy, że nieuregulowane leki fazy 1 mogą jeszcze bardziej skrócić życie?
„Nie szczególnie, ponieważ dostęp do tych środków nadal musi przechodzić przez przemysł, a nie widzę, aby większość firm zezwalała na dostęp na pierwszym etapie opracowywania leku u ludzi. Ponadto wskaźnik bezpośrednich, śmiertelnych szkód dla wybranych pacjentów w badaniach fazy 1 był mniej niż 1 procent ”- mówi Harvey.
Wiedza lekarza zastępuje aprobatę FDA
Zapytany, czy lekarze znają i rozumieją dawkowanie i potencjalne skutki uboczne leków, które mają podawać zgodnie z prawem do wypróbowania, Harvey mówi: „Z pewnością mogą istnieć luki w wiedzy opartej na tym, gdzie lek jest opracowywany (faza I , II lub III). Można mieć nadzieję, że dawka i harmonogram zostały określone przed jakimkolwiek zezwoleniem na stosowanie poza badaniem klinicznym i że ogólna wiedza na temat bezpieczeństwa będzie dostępna. Ogólnie rzecz biorąc, nie widzę, aby większość firm wypuszczała środki przed najwcześniej do fazy III próbnego rozpoczęcia. "
Wiemy na pewno, że prawo do wypróbowania i rozszerzony dostęp współistnieją teraz jako drogi do wstępnej akceptacji leków badanych, co ułatwia nieuleczalnie chorym pacjentom poszukiwanie eksperymentalnych metod leczenia poza badaniami klinicznymi. Firmy mogą zdecydować się na przyznanie dostępu za pośrednictwem prawa do wypróbowania, rozszerzonego dostępu, obu lub żadnego.
Ogólne wrażenie Harveya?
„Wydaje mi się, że prawo do próbowania jest raczej politycznym niż politycznym podejściem do dostępu do narkotyków. Dla mnie należy do kategorii„ jeśli coś nie jest zepsute, nie naprawiaj tego ”.
TERAZ TO CIEKAWE
Tragiczne wady wrodzone spowodowane przez talidomid , jedyny niebarbituranowy środek uspokajający (który również łagodził poranne mdłości) znany na początku lat sześćdziesiątych XX wieku, był katalizatorem początków rygorystycznych protokołów zatwierdzania leków i nadzoru w amerykańskiej Agencji ds.Żywności i Leków (FDA). Bohaterką opowieści jest inspektor FDA Frances Kelsey, która walczyła o badania kliniczne, które dowiodły zarówno bezpieczeństwa, jak i skuteczności.
