Khoảnh khắc WTF lớn nhất mà bạn từng trải qua trong bệnh viện là gì?

Answer 1

Khi tôi còn làm việc lâm sàng, tôi đã có hai ca. Tôi không chửi thề, vì vậy tôi sẽ không dùng từ "WTF" mà là "PMP" [tè ra quần] vì trong cả hai trường hợp, bệnh nhân đều có thể tử vong do lỗi miễn dịch huyết học.

1. Một bệnh nhân nhi khoa đến phòng cấp cứu cần một đơn vị máu. Y tá phòng cấp cứu đã lấy mẫu máu và theo quy trình, đeo vòng tay cho bệnh nhân một số "duy nhất" và gắn đúng số "duy nhất" đó vào mẫu máu BB, sau đó được sử dụng để đối chiếu đơn vị. [Những số "duy nhất" này dài bảy chữ số và được in tuần tự trong một cuốn sách giống như tem bưu chính, bảy nhãn cho một số. Phương pháp này được sử dụng để đối chiếu đúng đơn vị khi đưa vào đúng bệnh nhân.] Sau khi nhập viện và trong thời gian nằm viện, bệnh nhân này cần một đơn vị khác. Vì vậy, y tá tại tầng đã lấy một mẫu khác và theo quy trình, đeo vòng cho cả trẻ em và mẫu máu được dán nhãn bằng một số nhận dạng "duy nhất" mới. [Bạn có thể thấy điều này sẽ đi đến đâu….] Cả hai số "duy nhất" đều giống nhau… với cả năm chữ số đều trùng khớp! Tôi đã điều tra và xác định rằng mỗi khoa đã đặt hàng các số từ các nhà cung cấp khác nhau. Để tránh điều này xảy ra lần nữa, các số đã được đặt hàng và cấp bởi khoa miễn dịch huyết học. Tỷ lệ cược là bao nhiêu????
2. Tôi vừa mới vào làm nhiệm vụ. Khi đó tôi là bác sĩ lâm sàng năm cuối nên theo chính sách của tôi, tôi phải xem xét hoạt động của khoa và tình cờ bắt đầu ở khoa miễn dịch huyết học. Ở đó, tôi thấy một y tá nhi đang ký một đơn vị máu. Vì một lý do nào đó, có điều gì đó không ổn nên tôi đã xem lại hồ sơ và phát hiện ra rằng đơn vị máu đã sai, sai, sai! Sai tên bệnh nhân, sai nhóm máu, sai số đỏ [xem ở trên]. Tôi chạy ra sàn và hét lên dừng lại! [Tôi hy vọng rằng các y tá sàn sẽ phát hiện ra lỗi này bằng các quy trình hiện có để ngăn ngừa loại lỗi này. May mắn thay, lỗi vẫn chưa bị tăng đột biến.] Sau khi điều tra, hóa ra nhân viên công nghệ ngân hàng máu chỉ cấp máu theo tên chứ không phải theo cả tên, số lượng và loại máu. Điều đáng sợ là lỗi này bắt đầu vì nhân viên công nghệ ngân hàng máu đã lấy yêu cầu qua điện thoại theo tên và tên đúng của bệnh nhân ĐẦU TIÊN với tên bệnh nhân sai! Xác suất là bao nhiêu??? [Lưu ý: chuyên gia công nghệ này đã bị sa thải: lỗi của ngân hàng máu có thể dễ dàng gây ra cái mà người ta gọi một cách hoa mỹ là “tai nạn điều trị” và làm tăng thêm khối lượng công việc của tôi trong công việc hiện tại.]