Phí hợp lý và tùy chỉnh

Các thuật ngữ "hợp lý, thông thường và thông lệ" đề cập đến các khoản phí do nhà cung cấp bảo hiểm y tế của bạn thực hiện cho một dịch vụ y tế nhất định. Một khoản phí được coi là hợp lý, thông thường và theo thông lệ nếu nó phù hợp với chi phí phổ biến hiện hành của dịch vụ đó trong khu vực địa lý của bạn, được tính bởi công ty bảo hiểm của bạn. Sau đó, công ty bảo hiểm sử dụng thông tin này để xác định số tiền họ sẵn sàng trả cho một dịch vụ nhất định trong khu vực của bạn. Điều này có nghĩa là nếu bác sĩ của bạn tính phí cao hơn mức phí hợp lý và theo thông lệ, bạn có thể phải trả phần còn lại.

Lời giải thích này có thể để lại cho bạn rất nhiều câu hỏi. Các khoản phí này được xác định như thế nào? Làm thế nào bạn có thể tìm ra mức phí hợp lý và thông thường của công ty bảo hiểm của bạn là gì? Bạn có thể tìm thấy các loại phí này trong những chương trình bảo hiểm nào? Và cuối cùng, lựa chọn của bạn là gì khi bị tính phí cao hơn các khoản phí hợp lý và thông thường này?

Tất cả những câu hỏi này sẽ được giải đáp trong bài viết này. Trước tiên, chúng ta hãy tìm hiểu cách tính phí được cho là hợp lý và theo thông lệ ngay từ đầu.

1. Cách tính phí được coi là hợp lý hoặc theo phong tục
2. Phí thông lệ trong gói bảo hiểm
3. Giới hạn chi phí tự trả

Để được coi là hợp lý và theo thông lệ, một khoản phí phải phù hợp với mức phí trung bình của các thủ tục y tế giống nhau trong cộng đồng y tế cụ thể của bạn. Cộng đồng này bao gồm các bác sĩ , bệnh viện, phòng thí nghiệm và các nhà cung cấp khác tham gia vào việc chăm sóc của bạn.

Không giống như hầu hết các khía cạnh của bảo hiểm sức khỏe , có rất ít quy định cho các công ty bảo hiểm khi xác định những gì họ cho là hợp lý hoặc theo thông lệ. Trên thực tế, chỉ một số tiểu bang thậm chí xác định những gì cấu thành các thuật ngữ "hợp lý, thông thường và tập quán" và thậm chí ít quốc gia có quy định về phương pháp luận được sử dụng để xác định các khoản phí này. Một số công ty bảo hiểm sử dụng số liệu thống kê được tìm thấy trong các nghiên cứu quốc gia về khu vực địa lý của bạn để xác định các khoản phí hợp lý và theo thông lệ. Các nghiên cứu này bao gồm phí do các nhà cung cấp dịch vụ y tế như bác sĩ và bệnh viện tính. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, các công ty bảo hiểm xác định các khoản phí này bằng cách sử dụng thông tin do chính họ tổng hợp và không được quy định bởi ai.

Bất kể họ thu thập thông tin bằng cách nào, các công ty bảo hiểm sau đó lập biểu đồ thống kê từ một khu vực nhất định để có được ý tưởng về phạm vi phù hợp với mức phí cho các dịch vụ khác nhau. Một cách xác định chung về các khoản phí hợp lý và theo thông lệ là những khoản phí nằm trong khoảng 80 phần trăm của tất cả các nhà cung cấp trong một khu vực nhất định. Ví dụ: nếu bác sĩ của bạn tính phí cho một thủ thuật cao hơn 80% phí của các nhà cung cấp trong khu vực đó, thì bạn sẽ phải trả khoản chênh lệch giữa hóa đơn của bác sĩ và số tiền mà công ty bảo hiểm sẵn sàng trả.

Và mặc dù bạn có thể dễ dàng tìm thấy định nghĩa về các điều khoản trong chính sách của mình, nhưng phương pháp thực tế để xác định mức phí hợp lý và theo thông lệ, cùng với phần trăm khoản phí này mà họ sẽ trả, thường không được bao gồm. Về mặt pháp lý, các công ty bảo hiểm phải cho bạn biết cách họ xác định các khoản phí và số tiền được tính cho một dịch vụ nhất định. Mặc dù có sự khác nhau giữa các tiểu bang, nhưng nhiều tiểu bang yêu cầu các công ty bảo hiểm phải tuân thủ yêu cầu này trong vòng 30 ngày. Một số câu hỏi hay để hỏi công ty bảo hiểm của bạn là tần suất họ cập nhật các khoản phí hợp lý và theo thông lệ, khu vực địa lý chính xác được bao gồm khi xác định khoản phí của bạn và mô tả chung về cách xác định các khoản phí này.

Việc sử dụng các khoản phí hợp lý và theo thông lệ không được tìm thấy trong tất cả các gói bảo hiểm . Thay vào đó, các khoản phí này thường được áp dụng cho các gói phí dịch vụ cũng như các lượt truy cập ngoại mạng trong các gói PPO và POS.

Trong các gói tính phí theo dịch vụ, hoặc gói bảo hiểm bồi thường, bạn có quyền tự do lựa chọn bác sĩ hoặc bệnh viện mà bạn muốn sử dụng, nhưng công ty bảo hiểm chỉ thanh toán một tỷ lệ nhất định của hóa đơn. Trong các chương trình này, công ty bảo hiểm thường sẽ trả 80 phần trăm phí hợp lý và thông lệ cho dịch vụ y tế của bạn. Do đó, bạn phải trả thêm 20 phần trăm các khoản phí này. Số tiền này được gọi là đồng bảo hiểm . Tuy nhiên, nếu có sự khác biệt giữa những gì nhà cung cấp của bạn tính phí và những gì mà chương trình bảo hiểm của bạn sẵn sàng chi trả, thì bạn sẽ phải chịu trách nhiệm cho nhiều hơn trong hóa đơn.

Ví dụ: nếu bác sĩ của bạn tính phí 125 đô la trong đó phí hợp lý và thông lệ của công ty bảo hiểm là 100 đô la, công ty bảo hiểm sẽ chỉ trả 80 phần trăm của 100 đô la hoặc 80 đô la. Do đó, bạn sẽ phải chịu trách nhiệm cho 20 phần trăm còn lại của hóa đơn ngoài số dư trên mức phí thông thường, hoặc tổng số $ 45 trong ví dụ này.

Đối với các gói dịch vụ tại điểm dịch vụ (POS) và tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO), các khoản phí hợp lý và thông lệ không ảnh hưởng đến hóa đơn của bạn nếu bạn ở trong mạng lưới của gói. Khi ở trong mạng lưới, bạn thường chỉ chịu trách nhiệm về một khoản đồng thanh toán . Và tùy thuộc vào dịch vụ, một khoản khấu trừ. Nếu không, công ty bảo hiểm đồng ý thanh toán 100 phần trăm hóa đơn của nhà cung cấp. Công ty bảo hiểm sẵn sàng làm điều này vì khi nhà cung cấp nằm trong mạng lưới của công ty bảo hiểm, họ đã đồng ý đặt phí cho một dịch vụ nhất định. Do đó, một công ty bảo hiểm biết dịch vụ của bạn sẽ có giá bao nhiêu và loại bỏ sự cần thiết phải áp dụng các mức phí hợp lý và thông lệ.

Tuy nhiên, khi bạn ra khỏi mạng lưới của công ty bảo hiểm, thỏa thuận này sẽ bị hủy bỏ. Do đó, để tránh phải trả phí cao và giữ nguyên chi phí chung, các chương trình bảo hiểm sẽ áp dụng mức phí hợp lý và thông lệ cho một dịch vụ y tế nhất định mà bạn nhận được ngoài mạng lưới. Thông thường, phần trăm được công ty bảo hiểm trả cho phí ngoại mạng là 80 phần trăm của mức phí hợp lý và theo thông lệ. Ngoài ra, trước khi bạn có thể được hưởng quyền lợi ngoại mạng, khoản khấu trừ của bạn thường phải được đáp ứng, bất kể dịch vụ là gì.

Nếu bạn muốn tránh bị mắc kẹt với một khoản phí bất hợp lý hoặc không tùy thuộc, bạn có thể phải thực hiện một vài cuộc gọi, cụ thể là:

Có một lợi thế được tìm thấy trong các dịch vụ PPO hoặc POS mà không có trong các gói dịch vụ tính phí. Cả hai kế hoạch này đều được gọi là giới hạn chi phí tự trả. Giới hạn này là số tiền bạn cần phải tự trả cho các dịch vụ y tế hoặc phương pháp điều trị nhất định trước khi công ty bảo hiểm thanh toán 100 phần trăm phí hợp lý và thông lệ. Những giới hạn này hữu ích khi bạn quyết định ra ngoài mạng lưới. Ví dụ: nếu bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ cho chương trình PPO của mình, công ty bảo hiểm sẽ bắt đầu thanh toán 80 phần trăm chi phí hợp lý và thông lệ cho bác sĩ ngoại mạng của bạnhóa đơn mà bạn thanh toán 20 phần trăm còn lại. Khi đạt đến giới hạn chi phí tự trả, công ty bảo hiểm sau đó sẽ thanh toán 100 phần trăm phí hợp lý hoặc phí thông thường của nhà cung cấp. Cũng cần lưu ý rằng chỉ một số mặt hàng chăm sóc sức khỏe nhất định mới có thể đi vào giới hạn chi phí tự trả của bạn. Để tìm hiểu thêm về chi phí tự trả, hãy nhấp vào đây .

Để biết thêm thông tin về các khoản phí hợp lý và theo thông lệ, bảo hiểm y tế và các chủ đề liên quan, hãy xem các liên kết trên trang tiếp theo.

Cách khiếu nại một khoản phí hợp lý và theo thông lệ

Nhận lời xin lỗi từ bác sĩ của bạn

Bởi vì các công ty bảo hiểm nhận thức được rằng không phải tất cả các thủ tục đều suôn sẻ nhất có thể, một lá thư từ bác sĩ của bạn giải thích lý do tại sao họ phải tính phí cao hơn mức phí hợp lý và theo thông lệ có thể thuyết phục công ty bảo hiểm trả khoản phí nói trên. Bác sĩ nên bao gồm bất kỳ hồ sơ y tế và báo cáo phẫu thuật nào có thể phù hợp với trường hợp của bạn.

Làm một vài nghiên cứu

Nếu công ty bảo hiểm tiếp tục tuyên bố rằng các khoản phí hợp lý và thông lệ của họ phù hợp với các khoản phí được tìm thấy trong cộng đồng của bạn, hãy bắt đầu thực hiện một số cuộc gọi. Gọi cho các bác sĩ khác trong cùng chuyên khoa với bạn và hỏi họ đang tính phí những gì cho cùng một dịch vụ mà bạn vừa nhận được. Hãy chắc chắn là càng cụ thể càng tốt và bao gồm bất kỳ biến chứng nào mà bác sĩ của bạn có thể gặp phải. Nếu bạn thấy rằng phí bác sĩ là tiêu chuẩn cho khu vực của bạn, hãy trình bày thông tin mới cho công ty bảo hiểm để xem liệu hóa đơn của bạn có thể điều chỉnh hay không.

Gọi sự giúp đỡ

Nếu bạn không đạt được tiến bộ nào với công ty bảo hiểm của mình, hãy gọi cho bộ phận bảo hiểm của tiểu bang bạn . Mặc dù họ không thể buộc công ty bảo hiểm trả bất kỳ quyền lợi nào, nhưng họ có thể hữu ích trong việc thuyết phục công ty bảo hiểm của bạn xem xét yêu cầu của bạn để có thể điều chỉnh.

Những bài viết liên quan

Các liên kết tuyệt vời hơn

Nguồn